Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (398) 2011 (тематический номер)

Тому ми вирішили приділити основну увагу дослідженню ефективності психологічного втручання в різних психологічних парадигмах і напрямках психотерапії та функціям психолога, що логічно виходять із першого питання.

Такі дослідження з різним успіхом давно проводяться в інших країнах. Оскільки в силу випадкових обставин найбільше інформації в нас про ситуацію у Великобританії та сусідній Польщі, то нашу розвідку побудуємо на прикладі цих конкретних країн. Всесвітні дані з доказової медицини якісно підібрані на сайті Британського національного інституту здоров’я і клінічної майстерності (http://www.nice.org.uk/). Тут можна знайти новітні рекомендації з використання нових і існуючих ліків та методів лікування. У 2003 році цей інститут провів наукове незалежне метадослідження щодо визначення ефективності багатьох напрямків терапії, що практикуються британськими психотерапевтами. Поведінкова та когнітивна терапії виявились ефективнішими порівняно з іншими напрямками.

До кінця 40-х років полеміка про ефективність психотерапії велася тільки всередині психотерапевтичних напрямків, а назовні існувала кругова порука, коли не було конкурентної взаємодії між окремими модальностями. Цю ситуацію можна пояснити недосконалістю методик дослідження інтервенції, недосконалістю критеріїв оцінки, відсутністю принципів досліджень і авторитетних, обізнаних, а головне, об’єктивних експертів. Завдяки публікаціям відомого британського психолога Ґанса Айзенка в наукових психологічних колах розпочалася гостра дискусія про ефективність психологічної інтервенції. Він зібрав та опрацював більшість опублікованих на той час досліджень і шокував усіх практикуючих психотерапевтів своїм категоричним висновком про те, що психотерапія допомагає не краще, ніж звичайне спілкування пацієнта зі своїм близьким оточенням. Так само продуктивно можна лікувати за допомогою плацебо-ефекту, або зцілення настане випадково чи внаслідок спонтанної ремісії, без специфічного психотерапевтичного втручання. Айзенк запропонував використовувати контрольні групи як основний принцип дослі­дження ефективності психотерапії. На сьогодні в доказовій медицині враховуються ще принципи метааналізу, гарантій перевірки якості терапії на будь-якому етапі, диференціації, фазової моделі, мікро- та макроперспективи.

На основі великої кількості ознак оцінювалася наукова якість дослі­джень за такими критеріями:

— Статистична значимість змін у дослідженні певних груп людей чи класифікацій хвороб.

— Клінічна значимість. Позитивними вважалися такі ознаки: тяжкі розлади; пацієнти самі зверталися по допомогу; досвідчені психотерапевти, ідентифікуються з методом лікування; різноманітність вимірюваних параметрів, включаючи індивідуально-диференційовану симптоматику. Негативними вважалися ознаки: пацієнтів запрошували на лікування; група менше 10 осіб; проводилося менше 7 сесій; результати оцінювалися тільки самим психотерапевтом або автором дослідження, відсутність інформації про пацієнтів, які переривають психотерапію.

— Валідність дослідження. Негативними ознаками вважалися: при порівнянні методів умови плану дослідження (вимірювані параметри, тривалість сесій) були більш пропорційними стосовно методу, який потім виявлявся більш ефективним; порівнювані групи відрізнялися мотивацією, очікуванням успіху; психотерапевти відрізнялися кваліфікацією, досвідом роботи або ідентифікацією із проведеною терапією; методи, що зіставлялися, проводилися з різною інтенсивністю або одночасно змішувалися з іншими видами допомоги; лікування медикаментами не контролювалося; ефекти зіставлення методів оцінювалися за різними параметрами.

— Якість інформації. Негативними ознаками вважалося: недостатня кількість інформації про пацієнтів, психотерапевта, методи лікування, плани та проведені дослідження (перераховані ознаки).

— Обережність інтерпретації. Негативними ознаками вважалися: помилки в плані або обробці даних; зіставлення методів проводилося тим же психотерапевтом; низька валідність дослідження. Неточна інтерпретація результатів, коли при порівнянні методів менш ефективна психотерапія проводилася в більш сприятливих для неї дослідних умовах.

— Різноманітність вимірюваних параметрів, тобто число параметрів, джерел; число вимірювань.

— Якість і різноманітність статистичної обробки. Позитивними ознаками вважалися: різноманітність статистичних результатів; залежності між параметрами ефектів; залежності між параметрами ефектів та іншими ознаками пацієнтів, психотерапевтів і видів терапії. Дослідження залежностей між ефектами психотерапії та процедурними особливостями — процесами терапії.

— Багатство результатів. Позитивними вважалися такі ознаки: велика кількість значимих результатів — значимі кореляції між процесами методаів, що зіставляються, та їх ефектами; зміна середніх величин параметрів і динаміка їх відхилень (вказівка на можливості погіршень у стані окремих пацієнтів); інформація про оптимальні дії різних методів на різні розлади.

— Значущість свідчень. Негативними ознаками вважалися: недостатня інформація про пацієнтів, методи дослідження та ін. Позитивні ознаки: експериментальні зміни, що стосуються порівняння методів; співвідносяться не тільки зміни параметрів, але і їх відхилення; інформація про оптимальні дії різних методів на різні розлади у різних пацієнтів.

Як критерії оцінки досліджень психотерапевтичних методів використовувалися такі параметри:

1) глобальна оцінка успіху;

2) індивідуально-диференційована проблематика або симптоматика;

3) загальні формулювання проблематики або симптоматики членів груп;

4) інші параметри самопочуття;

5) зміни в особистості і здібностях;

6) зміни в міжособистісних відносинах;

7) зміни у використанні вільного часу;

8) зміни в роботі або професії;

9) зміни в сексуальній сфері;

10) зміни у психофізіологічних параметрах.

У Європі значного поширення набули близько 40 модальностей психотерапії. Їх можна виділити у 6 основних напрямків:

1. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ).

2. Психодинамічна терапія.

3. Сімейна терапія.

4. Гуманістична терапія.

5. Інтегративна терапія.

6. Трансперсональна терапія.

У даних напрямках працюють професіонали, психологічні школи рекламують парадигми впливу як ефективні та надійні. Але чи можемо ми покладатися на ту рекламу? К. Grawe зацікавився даним питанням та дослідив із колегами таке:

1) яка кількість науково-емпіричних досліджень різних психотерапевтичних підходів у літературі, який їхній науковий рівень і які результати?

2) які психотерапевтичні підходи порівнювалися і з якими результатами?

Вони зібрали опубліковані до початку 1984 р. дослідження із прийнятним науковим рівнем (тобто проводилася серйозна терапія і статистичне порівняння двох груп пацієнтів); їх виявилося близько 3500. Після ретельного відбору залишилося 897 джерел; вони є сукупністю науково прийнятних досліджень психотерапії дорослих пацієнтів, опублікованих протягом 30 років. Всі гуманістичні, психодинамічні і психоаналітичні методи разом досліджувалися 153 рази. Найчастіше вивчалися когнітивно-поведінкові методи (452 дослідження); інтерперсональні методи (63); методи релаксації (66), аутогенне тренування (14), гіпноз (19), медитація (15) — усього 114 досліджень; еклектичні і комплексні методи — 22 дослідження.

Висновки цього дослідження чіткі й однозначні — методи поведінкової та когнітивної психотерапії вдвічі ефективніші за інші. На основі цього дослідження і статистичних даних Фонду психічного здоров’я (http://www.mentalhealth.org.uk/) було проведено масштабну деінституалізацію, розроблено стандарти психологічної допомоги і виділено 170 млн фунтів на підготовку когнітивно-поведінкових психотерапевтів. За оцінками цього фонду кожна четверта людина відчуває психологічні проблеми протягом року, мішані депресія і тривога є найбільш поширеними психічними розладами, близько 10 % мають психічні розлади, депресія впливає на одну дорослу людину з п’яти, тільки один із п’яти ув’язнених не має психічних розладів.

Держава зацікавлена у безкоштовному навчанні психологів даному методу невипадково — економічно доведена раціональність подібних інвестицій. Поки що ми можемо лише мріяти про такі ініціативи з боку української влади. Культура психологічних послуг, інститут психотерапії не є зараз найважливішим для нашої держави. Наприклад, у державному класифікаторі професій є «ворожки і цілитель» але немає «клінічний психолог», та «психотерапевт». Отже, ми маємо нерегульовану ситуацію, де порожню нішу заповнюють послуги зі «зняття та наведення порчі», Таро-корекції, парапсихологічні течії.

Цікавим також є досвід наших польських сусідів. Протягом тривалого часу робились спроби врегулювати правовий статус психотерапії в Польщі. Польське міністерство здоров’я підготувало три урядових законопроекти:

— Від 4.12.2006 — законопроект щодо деяких медичних професій.

— Від 11.08.2008 — законопроект щодо деяких медичних професій.

— Від 10.02.2009 — законопроект щодо деяких медичних професій і правила щодо отримання звання спеціаліста в інших галузях, що застосовуються в охороні здоров’я.

Польське товариство когнітивної і поведінкової терапії (http://www.pttpb.pl), крім незалежної діяльності, що здійснюється з метою визнання й поліпшення терапії на основі емпіричних даних як основних у лікуванні психічних розладів, також бере активну участь у роботі Польської ради психотерапії (http://www.psychoterapiawpolsce.pl). Робота полягала в участі в кількагодинних пленарних засіданнях ради, участі в численних підкомісіях ради з опрацювання та погодження суперечностей, перемовинах із зацікавленими суб’єктами, підготовці позиції ради з питань законодавчого вирішення, пошуку якісних рішень для системи навчання, аналізі систем навчання психотерапевтів у світі і їх законодавчого рішення, консультаціях з юристами та іншими професіоналами, численних аналізах, записі позицій, думок, експертиз, протестів тощо. Витрачено тисячі годин, електронних повідомлень, телефонних дзвінків, присвячених даній роботі. Всі витрати, такі як телефонні дзвінки, час роботи, були щедро оплачені з приватних фондів цих осіб. Представники товариства в раді виконували рішення, прийняті товариством на засіданнях правління та об’єднаних правління та науково-дидактичної комісії. Відбулися сотні годин таких засідань, наступні сотні годин займала концептуальна та редакційна робота при формулюванні незліченних кінцевих думок і позицій у законодавчих справах.

Після відхилення в лютому 2009 року кабінетом міністрів проекту закону щодо деяких медичних професій і правил отримання звання спеціаліста в інших галузях, які мають застосування в охороні здоров’я, підготовленого міністерством здоров’я, не велися жодні законодавчі роботи. Аж на початку 2010 року польський національний фонд здоров’я визнав кваліфікації ліцензованих психотерапевтів і супервізорів Польського товариства когнітивної і поведінкової терапії. В указі говориться: «...Відповідно до Указу № 60/2009/DSOZ від 2 листопада 2009 Голови НФЗ в справі визначення умов і виконання контрактів, таких як психіатрична допомога та лікування залежностей, особа, яка володіє як сертифікатом психотерапевта, так і сертифікатом супервізора Польського товариства когнітивної і поведінкової терапії, відповідає кваліфікаційним вимогам психотерапевта і супервізора, вміщені у виданому указі». Це означає, що відшкодування медичного страхування можна отримати тільки за терапію в поведінкових та когнітивних терапевтів. Слід ще додати, що на цей час у Польщі підготовано понад 200 психотерапевтів, сертифікованих за стандартами Європейської асоціації поведінкової та когнітивної психотерапії (http://www.eabct.com/).

Що стосується ситуації в Україні, то досліджень ефективності різних напрямків психотерапії не проводилось. Можемо тільки сказати, що цю проблему планує досліджувати Українська асоціація когнітивно-поведінкової психотерапії (http://www.abctu.org/). Сподіваємося, що ця стаття допоможе клінічним психологам краще зрозуміти раціональні критерії вибору конкретних методів психологічної інтервенції та психотерапії. Також маємо надію набрати необхідну критичну масу для початку спільної роботи над створенням професійної культури психологічних послуг населенню та підвищенням якості життя кожного громадянина.