Газета «Новости медицины и фармации» 21-22 (393-394) 2011

В работе конференции приняли участие (на фото слева направо): президент Ассоциации кардиологов Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины,  академик НАМН Украины В.Н. Коваленко, заведующая отделом сосудистой патологии головного мозга НИИ неврологии, психиатрии и наркологии доктор медицинских наук, профессор Т.С. Мищенко, президент Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии  им. Н.Д. Стражеско  АМН Украины» доктор медицинских наук, профессор О.С. Сычев, руководитель отдела кардиологии, ангиологии и интенсивной терапии Медицинского госпиталя г. Дюрен (Германия) Дитрих Гульба, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии  ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины» А.Н. Пархоменко.

В приветственном обращении президента Ассоциации кардиологов Украины, директора ННЦ «Институт кардиологии им. академика  Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, академика НАМН Украины  В.Н. Коваленко подчеркнута значимость проблемы инсульта для нашей страны. Согласно официальным статистическим данным, ежегодно в нашей стране регистрируется свыше 100 тыс. инсультов, что вдвое больше, чем инфарктов миокарда. Из них одна треть инсультов развивается у лиц трудоспособного возраста. Отмечается также высокая смертность от этого заболевания. Сегодня убедительно продемонстрирована возможность влияния на риск развития инсульта на популяционном уровне благодаря проведению профилактических мероприятий, изменению образа жизни.

В докладе «Инсульт как основное осложнение фибрилляции предсердий» профессор Т.С. Мищенко отметила, что на рубеже XX–XXI веков инсульт стал одной из основных мультидисциплинарных проблем современного здраво­охранения. Количество инсультов во всем мире ежегодно возрастает, и сегодня речь идет уже о 16 млн инсультов. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2030 году частота инсультов составит уже 23 млн. Кроме того, инсульт является одной из главных причин смертности населения, а его последствия также составляют актуальную медико-социальную проблему. Сегодня из тех, кто выжил после инсульта, только 10–20 % воз­вращаются к повседневной трудовой деятельности, у 60 %  отмечаются стойкие неврологические нарушения, 25 % нуждаются в посторонней помощи, а у 25–30 %  пациентов к концу первого года развивается деменция. В Украине проблема мозгового инсульта уже ставится в разряд национальных проблем.

Современная стратегия первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта базируется в первую очередь на выявлении и коррекции факторов риска мозгового инсульта. К основным корригируемым факторам риска развития инсульта относят болезни сердца. Их перечень благодаря внедрению современных технологий визуализации сосудов мозга и сердца постоянно увеличивается. Среди всех кардиальных причин фибрилляция предсердий является основным фактором риска кардиоэмболического инсульта. В структуре ишемических инсультов его частота составляет около 20 %.  Однако у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель достигает 30–40 %. Фибрилляция предсердий в настоящее время относится к числу наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, которое имеет тенденцию к повышению распространенности. Считается, что 16 % ишемических инсультов обусловлено фибрилляцией предсердий, а у лиц старше 70 лет эта цифра составляет 30—40 %.

Особенностью течения мозгового инсульта, развившегося на фоне фибрилляции предсердий, является его более тяжелое течение, приводящее в большом проценте случаев к инвалидизации и смертности. Кроме того, у таких больных на 32 % чаще развиваются повторные мозговые события.

Если фибрилляция предсердий сочетается с другими факторами риска, такими как артериальная гипертензия, возраст, перенесенный инсульт, сахарный диабет, то ежегодный риск инсульта составляет 10 %, а при их отсутствии —  5 % в год.

Высокий риск инсульта наблюдается при всех формах фибрилляции предсердий (постоянной, пароксизмальной, персистирующей, впервые выявленной), а его частота не зависит от формы фибрилляции предсердий, с небольшим преимуществом пароксизмальной формы. Поэтому антикоагулянтная терапия для профилактики ишемических событий необходима при всех формах фибрилляции предсердий.

В многочисленных исследованиях было показано, что применение в качестве антикоагулянта варфарина снижает риск развития инсульта на 61–67 %,  то есть ежегодно возможно предупредить развитие инсульта у 31 больного из 1 тыс. пациентов. В рекомендациях Европейской инициативной группы по инсульту, изданных в 2008 году, сказано, что больным с фибрилляцией предсердий после перенесенного инсульта рекомендована терапия пероральными антикоагулянтами, при этом МНО должно оставаться в пределах 2–3. При всех преимуществах варфарина в клинической практике весьма ощутимы недостатки его применения. Так, больному необходимо осуществлять постоянный амбулаторный мониторинг показателя МНО, учитывать индивидуальную непереносимость, риск желудочно-кишечных кровотечений, возможность взаимодействия варфарина с другими лекарственными средствами, пищевыми продуктами, что приводит к лабильности антикоагулянтного эффекта. Необходимость жесткого удержания МНО в пределах 2–3 связана с тем, что если этот показатель ниже 2, то высок риск ишемического инсульта, а если он выше 3, высок риск геморрагического инсульта.

С учетом ситуации, когда высокая антикоагулянтная эффективность варфарина сочетается с клинически важными побочными эффектами, лишь 10 % пациентов, которым необходимо назначение варфарина, получают его в терапевтических дозах, в субтерапевтических дозах — 29 %.

Поиск современных антикоагулянтов идет по пути создания препаратов, не уступающих по антикоагулянтной эффективности варфарину, но более безопасных. К новым пероральным антикоагулянтам относится первый таблетированный ингибитор фактора Xа свертывания крови ривароксабан (Ксарелто®). В исследованиях ROCKET AF ривароксабан продемонстрировал лучшую эффективность и безопасность, нежели варфарин, в предотвращении инсультов и других тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий. На фоне применения ривароксабана реже возникали внутричерепные кровоизлияния. Именно результаты исследования ROCKET AF послужили основой для рекомендаций о расширении показаний к длительному применению ривароксабана с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Более подробно о современных подходах к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий рассказал профессор О.С. Сычев. По данным REACH-регистра, в который включено свыше 63 тыс. пациентов, на фоне фибрилляции предсердий значительно чаще развивались инсульт и инфаркт миокарда. В популяции частота встречаемости фибрилляции предсердий у лиц трудоспособного возраста составляет 2,4 %. Известно, что смертность у пациентов с фибрилляцией предсердий в 2 раза выше, чем у лиц без этой патологии. В связи с этим еще в 2001 году были приняты первые международные рекомендации Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейской кардиологической ассоциации, которые были пересмотрены в 2006 году, а последняя их редакция появилась в 2010 году и была обнародована и принята на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме. В этих рекомендациях сказано, что антитромботические препараты необходимо назначать всем пациентам независимо от метода восстановления синусового ритма — с помощью электрической кардиоверсии или медикаментозного восстановления синусового ритма на срок до 3–4 недель до — и в течение длительного времени у пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта. С целью стратификации риска инсульта у больных с фибрилляцией предсердий сегодня рекомендуется использование шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.

7 июня 2011 года препарат  Ксарелто® был одобрен регуляторными органами Украины к применению по показаниям: профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и лечение тромбоза глубоких вен и вторичная профилактика ТГВ и ТЭЛА.

При профилактике повторного инсульта ривароксабан продемонстрировал дополнительные преимущества в сравнении с варфарином. Профилактика ривароксабаном необходима до тех пор, пока сохраняется высокий риск инсульта.

В заключение профессор  О.С. Сычев отметил, что, согласно современным руководствам, проведение антикоагулянтной терапии должно быть начато не ранее чем через 2 недели после ишемического инсульта, развившегося вследствие фибрилляции предсердий. При обширном ишемическом инсульте антикоагулянтная терапия начинается в более отсроченном периоде — через месяц и более в связи с риском геморрагической трансформации.

Доклад о новых пероральных антикоагулянтах с учетом результатов исследования ROCKET AF представил профессор Дитрих Гульба. ROCKET AF являлось двойным слепым исследованием 3-й фазы, в котором участвовали более чем 14 000 пациентов с фибрилляцией предсердий и высоким риском развития инсульта (более 2 баллов по шкале CHADS2), которым было показано назначение антикоагулянтной терапии. Они были рандомизированы в группу ривароксабана в дозе 20 мг один раз в день (или 15 мг у пациентов с выявленной при скрининге умеренной почечной недостаточностью) или на применение индивидуальной дозы варфарина под контролем МНО.

Результаты исследования ROCKET AF показали, что пероральный ингибитор фактора Xa ривароксабан достиг первичной конечной точки оценки эффективности в сравнении с варфарином в отношении всех случаев инсульта и системной эмболии. В плане безопасности применения оценивали частоту серьезных и малых клинически значимых кровотечений. При анализе профиля безопасности показаны преимущества ривароксабана в отношении риска развития кровотечений. Частота развития геморрагических инсультов, инфаркта миокарда, кровоизлияний в жизненно важные органы (в т.ч. внутричерепное кровоизлияние) в группе ривароксабана была ниже, чем в группе варфарина. Такие же данные получены и в отношении пациентов со сниженным клиренсом креатинина.

В целом, подытоживая полученные в исследовании ROCKET AF данные, можно сказать, что ривароксабан более эффективен, более безопасен и более удобен в применении, чем варфарин.

Профессор А.Н. Пархоменко выступил с докладом «Перспективные направления использования новых пероральных антикоагулянтов». Из основных сфер применения пероральных антикоагулянтов наиболее перспективными считаются лечение острого коронарного синдрома, профилактика и лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, профилактика тромбозов после оперативного вмешательства на тазобедренном и коленном суставах.

Для ривароксабана проведено большое количество исследований среди различных категорий пациентов: RECORD — в качестве профилактики венозной тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, EINSTEIN-DVT и EINSTEIN РЕ — в лечении и с целью вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, MAGELLAN —  для профилактики венозной тромбоэмболии у иммобилизированных больных, ATLAS —  в лечении пациентов, перенесших острый коронарный синдром. Во всех этих исследованиях показана высокая эффективность и безопасность препарата. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о необходимости более широкого клинического применения перорального антикоагулянта риваро­ксабана (Ксарелто®), а также включения его в международные и национальные рекомендации.

* * *

В ходе мероприятия все желающие могли посетить выставку «Парк эволюции Ксарелто», где были представлены достижения человечества: от пера до ручки, от свечи до электрической лампочки, от пеленок до подгузников. Эти новшества так прочно вошли в наш обиход, что мы уже и не задумываемся, насколько они облегчают жизнь. Инновации не обошли стороной и медицину —  сегодня на фармацевтическом рынке Украины есть пероральный антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто),  благодаря которому терапия становится более эффективной и комфортной для пациента.

Подготовила Галина Бут