Газета «Новости медицины и фармации» 21-22 (393-394) 2011

Среди основных проблем — возможные осложнения, связанные с качеством вакцин, используемых для массовой иммунизации населения. Программа иммунопрофилактики, утвержденная Постановлением Кабинета Министров от 24.10.2002 № 1566, фиксирует необходимость проведения контроля за качеством иммунобиологических препаратов, однако нет четкого определения параметров материальной базы сопровождения и технического оснащения предприятий в соответствии с требованиями GMP при производстве иммунобиологических препаратов, не представлены механизмы реализации этого контроля.

Несомненно, что даже качественные вакцины, сертифицированные по стандартам GMP, GLP, GCP, при соответствии PIC/S, являются фактором риска, влекущим за собой вероятность побочных эффектов и лекарственной патологии различной степени тяжести и нарушение соотношения «польза/вред» при проведении прививок. Задача медицинских специалистов — четко своевременно опре­делить и соизмерить степень риска распространения вакциноконтролируемых инфекционных заболеваний, а также побочных эффектов в связи с массовой вакцинацией.

Основы законодательства Украины о здравоохранении от 19.11.1992 г. четко определяют и фиксируют право граждан на достоверную и своевременную информацию о состоянии своего здоровья, включая существующие и возможные факторы риска побочных эффектов при вакцинации.

Весьма актуальной является проблема индивидуального подхода при проведении массовой вакцинации. Наличие значительного количества противопоказаний (абсолютных и относительных), несомненно, подтверждает риск, которому в той или иной мере подвергается каждый прививаемый в зависимости от показателей здоровья на момент вакцинации. Риск возрастает, когда по некоторым противопоказаниям технически очень сложно и затруднительно установить основания для отвода от прививок, особенно в условиях кампании по массовой вакцинации детей, подростков и взрослых, при отсутствии необходимой диагностической и материально-технической базы.

При вакцинации следует тщательно учитывать особенности индивидуального иммунологического статуса каждого прививаемого, влияние факторов внешней среды, эпидемической ситуации в стране. В связи с возможностью негативных влияний окружающей среды на организм человека иммунологический ответ на вакцинацию может быть искажен и про­явиться в виде жизненно опасных аллергических и аутоиммунных реак- ций, вызвать вторичный приобретенный иммунодефицит.

Детский фонд ООН закупил для Украины 9 млн доз вакцины ZA 26-X производства Serum Institute of India, Ltd, на финансирование акции ВОЗ выделила  5,3 млн долларов США.

Научное обоснование идеи дополнительной массовой и обязательной вакцинации: в 2005–2006 годах в Украине заболели корью 46 тыс. человек, из них 80 % составила молодежь старшего школьного и студенческого возраста. В связи с этим в Украину приезжали несколько миссий ВОЗ, активно работали отечественные специалисты, и пришли к выводу о необходимости дополнительной вакцинации взрослого населения Украины весной 2008 года, в сжатые сроки. Процесс своевременно начался, и в мае того же года четко высветились первые побочные результаты. Причинная связь между введением вакцины и случившимся пока окончательно не подтверждена. Позже оказалось, что в Украине вакцина ZA 26-X не сертифицирована по GMP, GLP, GСP — основным элементам обеспечения качества лекарственных средств (ЛС), в данном случае — вакцины.

В связи с побочными эффектами и негативными последствиями проведенной пока еще не в полном объеме массовой вакцинации мужского и женского генофонда Украины тема активно обсуждается в нашем обществе и проблема получила негативные последствия: снижение охвата вакцинацией до 30–35 %. При этом население относится к вакцинации с опаской, часто наблюдаются случаи отказа, даже если вакцина предоставляется бесплатно.

В СМИ прозвучали обвинения, что на гражданах Украины проводят эксперименты. Однако ранее десятилетиями проводилась вакцинация от кори и других инфекционных заболеваний, никаких претензий якобы не было. В чем дело? Материалы по результатам вакцинации, в том числе о побочных эффектах, не попадали в СМИ, так как были представлены в отчетах в графе «Для служебного пользования». Если что-то и случалось, то эти факты оставались служебной тайной. Действительно, ряду инфекционных заболеваний (оспа, столбняк, полиомиелит и др.) пока еще нет более эффективного противодействия, чем вакцинация и эффективная иммунизация. При введении даже качественной вакцины возможны в некоторых случаях осложнения различной степени тяжести, например аллергические и аутоиммунные реакции, лекарственный гепатит и т.д.

Негативные результаты вакцинации не всегда являются непосредственной виной медицинских работников, а зависят от качества вакцины, соблюдения стандартов, индивидуальной реакции здорового человека (нормальный иммунитет, отсутствие к моменту вакцинации хронических соматических и инфекционных заболеваний), а тем более побочные реакции на вакцинацию больного человека в конкретной ситуации, что в конечном итоге определяет качественное проведение национальной программы вакцинации. Итак, что случилось — известно. Что делать? На этот вопрос попытаемся ответить с позиции Государственной программы «Репродуктивне здоров’я нації» на 2006–2015 годы и выяснить наличие и характер коррелятивной связи, а именно — проблемы и перспективы репродуктивного здоровья мужчин на фоне массовой добровольно-обязательной вакцинации в Украине.

Высказано официальное мнение, что коллективный иммунитет наиболее эффективен для предотвращения общей заболеваемости инфекционными болезнями. Массовая иммунизация в соответствии с современным календарем прививок — это единственный способ предотвратить заболевание и снизить циркуляцию инфекционного возбудителя.

В системе оценки состояния здоровья подростков и молодых мужчин репродуктивного возраста важную роль играет своевременная и качественная диагностика возможной патологии органов и систем организма каждого конкретного человека накануне вакцинации. Необходимо четко определить и сформулировать противопоказания (абсолютные и относительные) при оценке состояния здоровья в зависимости от наличия и степени тяжести конкретного заболевания. Плановая вакцинация противопоказана для детей и подростков с врожденным иммунодефицитом, к счастью, относительно редким заболеванием.

В Украине в настоящее время все большую медико-социальную значимость приобретает вторичный (приобретенный) иммунодефицит, который может дать непредсказуемые результаты при вакцинации и обусловлен многими вредными факторами внешней среды: воздействие различных химических веществ; радионуклиды как последствие аварии на Чернобыльской АЭС; аллергизация населения; пищевая интоксикация генетически модифицированными продуктами; наркотические средства, алкоголь, курение; вирусный гепатит типа В и С; первичный и вторичный гипогонадизм, хронический простатит; мужское бесплодие; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, микст-инфекция; ВИЧ/СПИД; вирус папилломы человека (ВПЧ 16-го и 18-го типа); вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа на фоне вторичного (при­обретенного) иммунодефицита. Следовательно, своевременная и качественная диагностика перечисленных выше заболеваний может достоверно с позиции доказательной медицины определить целесообразность (показания и противопоказания) вакцинации в каждом конкретном случае и необходимость принятия аргументированных обоснованных решений в конкретной эпидемической ситуации в стране.

Хронический инфекционный простатит (ХИП) является наиболее частым заболеванием мужских половых органов, им болеют 30–55 % мужчин репродуктивного возраста [3, 4, 11, 12]. Рост заболеваемости ХИП в сочетании с мужским бесплодием (иммунное бесплодие, сочетанное бесплодие — секреторная недостаточность половых желез в связи с воспалительными обструктивными и иммунными процессами) в настоящее время отмечается в Украине, странах Евросоюза и многих других странах, что связано со значительным распространением ИППП, бесконтрольным применением лекарственных средств групп риска специфической токсичности на репродуктивную функцию мужчин, аллергизацией населения, влиянием вредных факторов окружающей среды  и др. [4, 9, 12, 14].

Клинико-иммунологический анализ больных ХИП свидетельствует, что это заболевание является хроническим воспалительным процессом, связанным с изменениями местного и системного иммунитета, как клеточного, так и гуморальных звеньев, факторов специфической защиты, с часто формирующимся вторичным иммунодефицитным состоянием, причем нарушения показателей иммунного статуса отмечены у 70–75 % больных ХИП [4, 11, 12].

Подтвержденный лабораторный диагноз может служить основанием для отказа от плановых прививок при благополучной эпидемической ситуации в стране. Зафиксирована определенная значимость иммунного фактора в патогенезе простатита, а изменения иммунограмм признаны клинико-лабораторным проявлением нарушений, происходящих в организме этих пациентов.

При ХИП отмечается снижение количества и угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, нарушение соотношения регуляторных субпопуляций Т-клеток по коэффициенту СД4/СД8. Выявлена связь содержания и функциональной активности Т-клеток в венозной крови с продолжительностью и формой заболевания. Субпопуляция термостабильных Е-РОК резко превышает норму и находится в прямой зависимости от продолжительности заболевания [3, 4, 11, 12].

При хроническом простатите отмечены значительные нарушения гуморального иммунитета. Установлено достоверное увеличение содержания В-лимфоцитов. Повышение содержания иммуноглобулинов связано с увеличением числа В-пролиферирующих лимфоцитов, которые являются предшественниками плазматических клеток и выполняют функцию продуцентов иммуноглобулинов. Для вторичного иммунодефицита при простатите характерно достоверное уменьшение концентрации IgG, IgA, IgM в сыворотке крови [3, 4, 11, 12].

Результаты клинико-иммунологических показателей при хроническом простатите подтверждают наличие иммунодефицитных состояний у больных хроническим простатитом и характеризуются угнетением Т- и В-лимфоцитов, а также фагоцитарного звена иммунитета. При подтверждении диагноза иммунодефицита его следует признать противопоказанием для плановой вакцинации и основанием для включения иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение пациентов с данной патологией.

Принятый в Украине Национальный календарь прививок приближен к принятым в Евросоюзе, регулярно  пересматривается с целью повышения эффективности иммунизации, при этом эксперты учитывают мировые стандарты.

При регистрации в Украине каждая вакцина оценивается по ряду параметров: иммуногенность, эпидемиологическая эффективность, безопасность. Однако в настоящее время, при оценке токсично­сти лекарственных средств и вакцин по стандартам GMP, GLP, GСP, эксперты ВОЗ, Евросоюз и Украина не имеют, по ряду причин, оценочного стандарта «Специфическая токсичность ЛС на репродуктивную функцию мужчин». Это создает потенциальную опасность для репродуктивного здоровья мужчин, так как некоторые заболевания (хрониче­ский простатит с вторичным иммуно­дефицитом, секреторное бесплодие у мужчин, первичный и вторичный гипогонадизм на фоне иммунодефицита) в зависимости от тяжести проявления болезни могут быть весомым аргументом (абсолютное и относительное противопоказание) при проведении плановой или дополнительной вакцинации подростков (14–17 лет) и молодых мужчин репродуктивного возраста (18–29 лет).

Секреторное бесплодие у мужчин характеризуется нарушением репродуктивной функции яичек в связи с первичным гипергонадотропным (врожденным и приобретенным) или вторичным гипогонадотропным (врожденным и приобретенным) гипогонадизмом. Секреторное бесплодие составляет 22–27 % в структуре всех форм мужского бесплодия [1, 5, 6, 9, 10].

При наличии многочисленных факторов мужского бесплодия (генетических, иммунологических, гормональных, сосудистых, токсических, термических и пр.) определяющую значимость при секреторном бесплодии имеют генетические и гормональные. В настоящее время жизнь вносит существенные коррективы, и лекарственная патология репродуктивной функции мужчин приобретает все большую негативную медико-социальную значимость при оценке демографической ситуации в Украине и реализации Государственной программы «Репродуктивне здоров’я нації».

У мужчин основным регулятором сперматогенеза определена гипоталамо-гипофизарно-гонадная система, которая функционирует в репродуктивном возрасте в активном режиме по принципу прямых и обратных связей. Основным инициатором сперматогенеза, отвечающим за концентрацию сперматозоидов, служит фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), а фазу редукционных делений (мейоз) обеспечивает тестостерон, определяющий качество сперматозоидов, их структуру и подвижность. Совместное действие ФСГ и тестостерона обеспечивает количественную и качественную полноценность сперматогенеза. Клиника секреторного бесплодия, как и других форм, строится на изучении клинико-лабораторных показателей [1, 5, 6, 9, 10].

Длительно существующий неком- пенсированный гипогонадизм приводит к нарушению нормального функционирования многих органов и систем организма, в частности, форми­руется вторичный (приобретенный) иммунодефицит. В структуре диагностики секреторного бесплодия у мужчин важным этапом является дифференциальная диагностика между первичным и вторичным гипогонадизмом, так как их патогенез и принципы лечения отличаются.

Врожденные и допубертатные формы первичного гипергонадотропного гипогонадизма с инфертильной спермой определяют бесперспективность лечения мужского бесплодия (синдром Клайнфельтера, Дель Кастильо, двусторонний крипторхизм, анорхизм, формы гипоплазии яичек, возникшие до пубертата после перенесенного орхита воспалительной или травматической этиологии).

Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм с инфертильной спермой врожденного генеза представляет собой идиопатический тотальный гипогонадотропный гипогонадизм, сопровождается значительным снижением обоих гонадотропных гормонов в результате нарушений секреции гонадолиберинов функционального характера при изолированном снижении уровней ЛГ или ФСГ как следствие функциональных расстройств гипофиза. Стимуляция сперматогенеза перспективна при условии длительного применения комбинации гонадотропных гормонов по протоколу [1, 3, 5, 6].

Секреторное бесплодие занимает значительную часть, в процентном отношении, в структуре мужской инфертильности. Учитывая трудности консервативного лечения данной категории больных, с целью сохранения генофонда нации на первый план выступает профилактика мужского бес­плодия как государственная задача.

Решение проблемы научно обоснованной плановой и дополнительной вакцинации с учетом показаний и противопоказаний для подростков в период пубертата и молодых мужчин репродуктивного возраста (первичный и вторичный гипогонадизм, хронический простатит, мужское бесплодие — секреторная, иммунная, экскреторно-токсическая и сочетанная формы) определяет возможность значительно уменьшить вероятность побочных эффектов при вакцинации и улучшить показатели эффективной иммунизации населения от вакциноконтролируемых инфекционных заболеваний. В конечном итоге эти факторы определяют перспективность успешной реализации Государственной программы «Репродуктивне здоров’я нації на 2006–2015 роки», сохранение генофонда Украины и благоприятную демографическую ситуацию в стране.

Недостаточно изучена проблема о предельно допустимом количестве прививок. Получается, чем больше плановых прививок, тем больше риска для детей? В отечественных источниках отсутствует объективная и достоверная информация о последствиях прививок, их количестве на одного ребенка, хотя проблема вакцинации — общемировая по значимости. В связи с этим заслуживает внимания исследование «Ухудшение показателей младенческой смертности с увеличением количества вводимых доз вакцин: связь биохимическая или синергическая?», опубликованное в мае 2011 года в международном медицинском научном журнале Human & Experimental Toxicology, которое показало статистически значимую корреляцию между уровнем детской смертности и интенсивностью вакцинации.

Авторы исследования (N. Muller et al., 2011) провели анализ и попытались ответить на вопрос: почему США, которые тратят на здравоохранение и в относительном, и в абсолютном выражении больше денег, чем любая другая страна мира, имеют далеко не самый лучший индекс младенческой смертности (ИМС)? ИМС — один из ключевых показателей для оценки уровня жизни, это количество младенческих смертей на тысячу детей, рожденных живыми. В США ИМС равен 6,8 (34-е место в мировом рейтинге), а это вдвое выше, чем в Сингапуре, Швеции и Японии.

Уровни ИМС в странах первой тридцатки сопоставили с количеством доз различных вакцин, вводимых детям в первый год жизни, и обнаружили между ними статистически значимую зависимость. В США младенец получает 26 различных обязательных прививок, в Швеции и Японии — 12, в Сингапуре — 17. В итоге коэффициент корреляции составил 0,70, а статистически значимой по методике исследования считалась бы корреляция больше 0,0009.То есть чем активнее детей нагружают вакцинами, тем чаще они умирают.

Индекс младенческой смертности достоверно зависит от уровня жизни в целом, но страны, которые сравнивали в рамках исследования, за некоторыми исключениями, по уровню жизни не слишком разнятся. Если бы такое исследование проводили в масштабе всего мира, страны пришлось бы разделить на группы в зависимости от уровня развития. При этом могли быть получены весьма интересные данные. Например, Украина имеет ИМС 9,0, при том что дети получают в первый год жизни всего 8 прививок. В Монголии, сопоставимой с Украиной по уровню жизни, каждого младенца в первый год жизни вакцинируют 22 раза, а ИМС там в несколько раз выше, чем в Украине — 39,9. А одна из самых бедных стран мира — Гам- бия — с теми же 22 прививками имеет катастрофический ИМС — 68,9. То есть там умирает каждый пятнадцатый младенец. Хотя благодаря международной помощи вакцинацией в Гамбии охвачено более 95 % детей.

Каждая вакцинация — неорди- нарный стресс для организма, который дает значительную нагрузку на иммунную систему. Накапливаясь раз за разом, эти стрессы уменьшают общую защищенность организма, что может вызвать опасные последствия для здоровья и жизни. Следовательно, проводить плановую обязательную вакцинацию каждого конкретного ребенка можно только после обязательной проверки результатов иммунного статуса (гуморальный и тканевый иммунитет) на момент вакцинации. К сожалению, в Украине в условиях экономического кризиса это в настоящее время трудновыполнимая задача для здравоохранения.

Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Глобальный альянс по проблемам вакцин и иммунизации (The Global Alliance for Vaccines and Immunization, GAUI Alliance) и Программа надлежащих технологий в здравоохранении (Program for Appropriate Technology in Health, PATH) в ходе реализации своих инициатив продолжают обеспечивать доступность вакцин в развивающихся странах мира.