Международный неврологический журнал 8 (46) 2011

Введение

По данным авторов, у 16–20 % детей первого года жизни с прогрессирующей гидроцефалией диагностируется так называемая гидроцефалия критической степени выраженности [1, 2, 11, 18]. Термин «критическая гидроцефалия», встречающийся в литературе, отображает не столько декомпенсацию клинического течения заболевания, сколько четкую морфометрическую характеристику изменений желудочковой системы мозга и мозгового вещества в целом на нейросонографии (НСГ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). К гидроцефалии критической степени выраженности относят случаи, когда по данным нейровизуализирующих исследований ширина боковых желудочков превышает 5 см, а толщина мозгового плаща составляет менее 1 см (рис. 1) [2, 3, 6, 10]. В зарубежной литературе в таких случаях чаще используют термины extreme, huge hydrocephlus [15], а также nontreatаble, intractable hydrocephalus, т.е. неизлечимая, трудноизлечимая гидроцефалия [15, 17]. Основными этиологическими факторами формирования прогрессирующей, критической, в большинстве случаев, декомпенсированной по клиническому течению гидроцефалии неопухолевого генеза у новорожденных и детей первых лет жизни являются:

— врожденная гидроцефалия как изолированный порок развития нервной системы, так и в сочетании с другими аномалиями головного и спинного мозга;

— родовая травма, перинатальные гипоксически-ишемические и геморрагические нарушения мозгового кровообращения;

— воспалительные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) как в анте-, так и в постнатальном периоде;

— частые реоперации, обусловленные дисфункциями ликворошунтирующей системы и/или послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями;

— несвоевременное обращение родителей в специализированные нейрохирургические центры или неадекватная коррекция расстройств ликвороциркуляции.

Данные литературы свидетельствуют, что в последние годы удалось значительно улучшить раннюю диагностику и результаты хирургического лечения прогрессирующей гидроцефалии в целом, но, несмотря на это, ведение детей с так называемой критической гидроцефалией остается актуальной медико-социальной проблемой [2, 4–8, 18].

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах исследования 96 детей с прогрессирующей гидроцефалией критической степени выраженности, первично прооперированных в возрасте от трех месяцев до двух лет. Дети до года составили 79,2 % наблюдений. Принципиальных половых различий не установлено. Стандартный комплекс обследования включал оценку психоневрологического статуса и проведение нейровизуализирующих исследований (НСГ, транскраниальная допплерография, КТ, МРТ). Ведущую роль в клинической картине гидроцефалии критической степени выраженности различной этиологии играло прогрессирующее нарастание внутричерепной гипертензии, которое с учетом анатомо-физиологических особенностей развития черепа и головного мозга у детей раннего возраста обусловливало значительное увеличение размеров головы, развитие краниофациальной диспропорции. При этом выраженность неврологического дефицита при критической вентрикуломегалии зависела не только от длительности заболевания и возраста ребенка, но и от тяжести первичных структурных изменений головного мозга, обусловленных перенесенными инфекционно-воспалительными заболеваниями, интракраниальными геморрагиями, гипоксически-ишемическими поражениями мозга в перинатальном периоде.

При поступлении у 9 (9,4 %) больных показатели окружности головы превышали возрастную норму на 2–4 см, у 68 (70,8 %) пациентов — на 5–10 см, а у 19 (19,8 %) больных — более чем на 10 см. Симптом «заходящего солнца» был выявлен у 91 (94,8 %) ребенка, а нарушения функции глазодвигательных нервов — у 16 (16,7 %), преимущественно при постгеморрагическом и поствоспалительном генезе заболевания. Наиболее характерными неврологическими симптомами у детей с гидроцефалией критической степени выраженности различной этиологии были двигательные нарушения в конечностях, выявленные у 73 (76 %) пациентов, и изменения мышечного тонуса — у 89 (92,7 %). Среди двигательных нарушений преобладал нижний парапарез у 46 (47,9 %) больных, тетрапарез — у 21 (21,9 %).

Всем детям была выполнена вентрикулоперитонеостомия с использованием имплантируемых клапанных ликворошунтирующих систем.

Первично в течение первых 3–6 месяцев жизни были прооперированы 24 ребенка (25,0 %), на 7–12-м месяце — 31 (32,3 %). После первого года жизни операции выполнены 41 (42,7 %) пациенту.

У 10 больных была произведена интраоперационная биопсия коры заднетеменной области (area parietalis inferior posterior) во время имплантации вентрикулярного катетера с последующим проведением электронной и световой микроскопии. Для гистологического исследования мозг фиксировался в 10% формалине и заливался в целлоидин. С целлоидиновых блоков производили срезы толщиной 5 мк и окрашивали их гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону и по методу Ниссля. Для электронно-микроскопического исследования интраоперационный материал фиксировался глютаральдегидом и четырехокисью осмия (OsO4) и заключался в эпоксидные смолы. Исследование производилось на электронном микроскопе фирмы «Филипс» при ускоряющем напряжении 60 000 вольт.

Катамнез прослежен на протяжении 2–17 лет. Оценка качества жизни детей после операций проведена по шкале качества жизни на основе оценки психоневрологического статуса и степени социальной адаптации [6–8]. Результаты обработаны статистически по программе Statistica 6.0 с использованием дискриминантного анализа (критерий c2) и критерия Стьюдента (разница считалась достоверной при р < 0,05).

Результаты

При анализе причин возникновения вентрикуломегалии критической степени выраженности выявлено, что у 18 больных (18,7 %) гидроцефалия была врожденной, у 47 пациентов (49,0 %) явилась последствием перенесенных пери-/интравентрикулярных геморрагий, а у 31 (32,3 %) ребенка — перенесенных воспалительных заболеваний ЦНС. По патогенетическому механизму во всех наблюдениях диагностированы смешанные формы гидроцефалии — окклюзионно-гипорезорбтивные, что явилось основанием для отказа от проведения эндоскопических вмешательств. При операциях были использованы ликворошунтирующие системы с величиной открытия клапанов выше 60 мм вод.ст.

В течение первых трех лет наблюдения после операции позитивная динамика изменений размеров желудочков мозга констатирована в 61 (65,3 %) случае: у 24 (25 %) детей за этот период они восстановились до нормальных размеров (рис. 2), у 37 (38,5 %) значительно уменьшились (рис. 3). В 35 (36,5 %) наблюдениях размеры желудочковой системы остались прежними (рис. 4).

Отдаленные результаты лечения гидроцефалии критической степени выраженности оценены по шкале качества жизни, основанной на оценке психоневрологического статуса и степени социальной адаптации ребенка [4–8]. Оценка «хорошее качество жизни» (80–100 баллов) отражает отсутствие или наличие минимального психоневрологического дефекта, не мешающего нормальному образу жизни, ребенок может посещать детские учреждения и школу; «удовлетворительное качество» (50–75 баллов) — отображает ограниченную способность к обучению, ребенок может посещать только специализированные детские учреждения, периодически требует посторонней помощи; «плохое качество» (30–45 баллов) — больной не способен к обучению, не может посещать детские учреждения, требует постоянной посторонней помощи; «вегетативное состояние» (менее 30 баллов) — пациент не способен к самостоятельному существованию, не может находиться в домашней (семейной) обстановке.

При анализе катамнестических данных «хорошее качество жизни» выявлено у 18 детей (19,0 %), «удовлетворительное» — у 29 (30,0 %), «плохое» — у 47 (49,0 %), «вегетативное состояние» — у 2 детей (2,0 %). Результаты коррелируют с этиологическими факторами развития критической гидроцефалии, что представлено в табл. 1. Лучшие результаты были у детей с врожденной гидроцефалией, худшие — с поствоспалительной, что статистически достоверно (p < 0,01).

Обнаружена также зависимость восстановления качества жизни и степени регресса вентрикулодилатации (табл. 2).

Важными для отдаленного прогноза были также сроки проведения операции, т.е. чем в более ранние сроки первично прооперирован больной, тем выше частота хорошего качества жизни в дальнейшем (табл. 3). Дети, которым ликворошунтирующая операция проведена в первые шесть месяцев жизни, имели лучшее развитие в отличие от прооперированных в более поздние сроки (p < 0,01).

Установлено отрицательное влияние на исходы гидроцефалии частых реопераций (табл. 4). Необходимость в повторных вмешательствах у 60 (62,5 %) больных в течение первого года после первичного оперативного вмешательства была обусловлена гиподренированием, гипердренированием и обострением вялотекущего воспалительного процесса ЦНС. У 18 (18,7 %) пациентов в сроки от 4 до 17 лет после ликворошунтирующей операции реоперации проводились в связи с ростом ребенка и «выхождением» дистального катетера из брюшной полости.

Микроскопическое изучение мозговых биоптатов (10 наблюдений) на светооптическом и электронном уровнях выявило микроструктурные изменения коры и белого вещества головного мозга детей с гидроцефалией критической степени выраженности. При световой микроскопии были обнаружены нарушения цитоархитектоники, истончение слоев коры, отсутствие их четких границ, перицеллюлярный отек, появление клеток-теней, мозаичность изменений глии, очаговая гиперплазия астроцитов при сохранности значительного количества нейронов.

Деструктивные изменения в мозговой ткани выявлялись в большей степени в клетках глиального ряда и были результатом механической деформации мозговых структур наряду с нарушениями мозгового кровообращения. По данным электронной микроскопии, при гидроцефалии критической степени выраженности в большинстве нейронов обнаружены нарушения структуры ядра, эндоплазматического ретикулума, митохондрий, реже — изменения структуры отростков в виде отека и нарушения миелинизации; нарушения строения сосудов, преимущественно эндотелия и базальной мембраны; неравномерность распределения пресинаптических пузырьков или их агглютинация, набухание пресинаптических отростков (при относительной сохранности большей части синапсов и межнейрональных связей).

Обсуждение

В результате ряда исследований установлены общие патогенетические механизмы развития структурных изменений в мозговом веществе при прогрессирующей гидроцефалии различной этиологии, проявляющиеся расширением ликворосодержащих пространств с избыточным накоплением ликвора, в результате нарушений ликвороцикруляции на фоне нарастания атрофии мозговой ткани, обусловленной как механическим сдавлением мозга, так и нарушениями кровообращения [4, 9]. Представленная последовательность морфологических изменений основывается на концепции S. Hakim [13], в соответствии с которой увеличение внутрижелудочкового давления распространяется на окружающую мозговую ткань, точкой приложения которого является перивентрикулярное вещество. Прогрессированию атрофии мозговой ткани способствуют также нарушения биохимических реакций и энергетического обмена, что в большей мере характерно для постгеморрагической гидроцефалии и проявляется увеличением уровня токсических продуктов перекисного окисления липидов — малонового диальдегида, концентрации лактата на фоне выраженного снижения антиоксидантной активности. Процесс нормального «дыхания мозга» переключается на анаэробный путь, при котором наступает закисление мозга — лактатацидоз, что ведет к отеку мозга, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, разрушению мембран клеток, в большей мере митохондрий. Концентрация в ликворе основного белка миелина, одного из основных маркеров поражения мозгового вещества, повышается в 4–20 раз [4, 9, 11, 17].

Результаты данного исследования выявили, что при гидроцефалии критической степени выраженности в большей мере страдает глия и в меньшей — нейроны, что наряду с сохранностью синапсов и межнейрональных связей является важной предпосылкой регенерации мозговой паренхимы и компенсации мозговых функций. В то же время интоксикация, нарушения кровообращения и повышение внутричерепного давления в течение длительного периода негативно влияют на прогноз заболевания.

По данным литературы, обращение за специализированной помощью позже 3 месяцев после начала прогрессирующего роста окружности головы можно оценить как несвоевременное, позднее, а в случаях, когда за этот период прирост окружности головы превысил 10 см свыше возрастной нормы, сроки обращения были упущены [6]. Авторы отмечают, что лишь около 12–40 % пациентов с прогрессирующей гидроцефалией поступают в специализированные нейрохирургические отделения своевременно. При этом около 50 % (!) всех случаев позднего обращения происходит из-за недостаточной квалификации врачей, около 30 % — по причине отказа родителей или их необращения, и лишь в 20 % случаев поздно начатое лечение связано с развитием воспалительных изменений в ликворе или соматическим статусом ребенка [6, 8]. Важным моментом, определяющим наличие достаточно большого количества детей с гидроцефалией критической степени выраженности, является недостаточная «агрессивность» лечения воспалительных процессов ЦНС и внутрижелудочковых геморрагий. Применение у этих пациентов только медикаментозной терапии, разгрузочных пункций и отказ от активной нейрохирургической помощи (наружное вентрикулярное, вентрикуло-субгалеальное дренирование) нередко формируют группу детей с критической формой гидроцефалии [14, 16].

Выводы

1. Проведенные исследования позволяют утверждать, что своевременная диагностика и нейрохирургическая помощь на ранних этапах формирования прогрессирующей гидроцефалии позволяют резко снизить частоту случаев критической гидроцефалии, чему способствует также применение более «агрессивной» тактики лечебных мероприятий при пери-/интравентрикулярных кровоизлияниях и воспалительных заболеваниях головного мозга, способствующих развитию прогрессирующей гидроцефалии.

2. Прогностически неблагоприятными факторами течения гидроцефалии критической степени выраженности, обусловливающими повреждения мозговой ткани, является не только длительная ликворная гипертензия, но и наличие сопутствующих воспалительных процессов, нарушений кровообращения и т.д.

3. Сохранность значительной части нейронов и синапсов позволяет достичь хорошего (19 % случаев) и удовлетворительного (30 % наблюдений) качества жизни детей после ликворошунтирующих операций даже при развитии гидроцефалии критической степени выраженности.