Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (397) 2011 (тематический номер)

ГЕРХ характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, ураженням осіб молодого працездатного віку, тенденцією до прогресування і, як наслідок, загрозою виникнення серйозних ускладнень, до яких належать виразки, стриктури стравоходу, кровотечі, стравохід Барретта, підвищення ризику розвитку аденокарциноми стравоходу [1, 7, 15, 26]. Так, ризик розвитку аденокарциноми у хворих зі стравоходом Барретта зростає в 40 разів. Захворювання негативно впливає на рівень якості життя пацієнтів та працездатність [5, 18, 28]. Синдром диспепсії також належить до значно поширених захворювань органів травлення з чіткою тенденцією до зростання в останні десятиріччя, яке у структурі гастроентерологічної патології становить 20–30 %. За даними епідеміологічних досліджень, до 20–30 % населення розвинутих країн щорічно пред’являють скарги на постійні або періодичні диспептичні розлади. У країнах Західної Європи синдром диспепсії зустрічається приблизно у 30–40 % населення і понад 4–5 % звернень до лікарів загальної практики зумовлені вказаною патологією [3, 21, 22, 24]. Численними дослідженнями встановлено, що більша частина хворих (60–65 %), які звертаються до лікарів із диспептичними проявами, входять до групи функціональної диспепсії, а менша частина (35–40 %) — органічної диспепсії [3, 22, 24, 25]. Функціональна диспепсія частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків [22, 24]. Високе поширення ФД серед населення земної кулі призводить до великих економічних затрат, оскільки витрати системи охорони здоров’я на обстеження й лікування даних хворих значні. Зокрема, у Швеції такі видатки становлять близько 400 млн доларів на 10 млн населення на рік [22, 25, 28]. Прямі видатки на лікування 1 пацієнта в США становлять близько 2 тис. доларів на рік [25]. Одночасно підраховано, що середня тривалість тимчасової непрацездатності хворих із синдромом диспепсії протягом року на 3–4 тижні більша, ніж середні показники для всьо­го населення [22, 25].

Патогенетичні механізми виникнення ГЕРХ і ФД мають багато спільних ознак. В основі патогенезу ГЕРХ лежить недостатня бар’єрна функція ниж­нього стравохідного сфінктера (НСС) із почастішанням епізодів зворотного закиду кислого шлункового вмісту в стравохід. Порушення вторинної перистальтики стравоходу, зниження продукції слини і вмісту бікарбонатів посилюють негативний вплив рефлюксату на слизову стравоходу. Негативну роль відіграють також порушення моторної функції шлунка, дуоденостаз, підвищення внутрішньочеревного тиску до рівня, що перевищує тонус нижнього стравохідного сфінктера. Згідно з положеннями робочої групи з визначення ФД (Римські критерії ІІІ, 2006 рік), наявність ГЕРХ не виключає діагнозу ФД, особливо якщо характерні для диспепсії симптоми епігастрального болю та постпрандіального дистрес-синдрому зберігаються у хворих після курсу антисекреторної терапії [21, 23]. У хворих на ГЕРХ нерідко спостерігаються симптоми диспепсії, що більш характерно для неерозивної рефлюксної хвороби (НЕРХ) [2, 4]. Так, згідно з даними досліджень, у 46–58 % хворих на НЕРХ присутні симптоми, пов’язані з порушенням моторики стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, які можна об’єднати в поняття «дискомфорт»: відчуття раннього насичення, тяжкості і переповнення в епігастральній ділянці, нудота, що виникають після їжі [2, 17]. Вважається що поширеність поєднання ГЕРХ/ФД становить 40–50 % випадків ГЕРХ, у той час як частка хворих із НЕРХ становить 60–70 % усіх пацієнтів із ГЕРХ [17, 19], у близько 20 % випадків ГЕРХ перебігає тільки з симптомами диспепсії без типових рефлюксних проявів ГЕРХ [4, 20]. За даними М. Kaji et al. (2010 р.), у 2680 обстежених у загальній популяції осіб ГЕРХ виявлено у 207 (7,7 %) випадках, ФД — у 269 (10,0 %), СПК — у 381 (14,2 %); пере­хресний синдром у хворих на ГЕРХ — у 46,9 %, ФД — у 47,6 %, СПК — у 34,4 % випадків. За результатами дослідження D.R. De Vries et al. (2010 р.), у 263 обстежених пацієнтів з установленим діагнозом ГЕРХ поєднання ГЕРХ + ФД було встановлено у 25 % випадків, ГЕРХ + СПК — 35 %, ГЕРХ + ФД + СПК — у 5 % випадків. Базуючись на своїх дослідженнях, автори роблять висновок, що у пацієнтів із доведеною ГЕРХ частота перехресного синдрому з ФД і СПК вища, ніж у загальній популяції, і відмічають, що пацієнти з поєднаною патологією демонструють значно нижчий рівень якості життя.

Серед патофізіологічних механізмів виникнення клінічних симптомів при НЕРХ і ФД можна виділити такі: вісцеральна гіперчутливість стравоходу до соляної кислоти і шлунка до розтягнення стінок, сповільнена евакуація шлункового вмісту, порушення акомодації і фазової скоротливості шлунка [8, 9, 23]. До важливих факторів, що сприяють розвитку як ГЕРХ, так і ФД, належить нерегулярність харчування; надмірні порції їжі перед сном; вживання газованих напоїв, страв, що призводять до метеоризму і таким чином підсилюють внутрішньоабдомінальний тиск; надмірна маса тіла тощо.

Незважаючи на те що в патогенезі ГЕРХ ключову роль відіграє зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера з почастішанням епізодів його розслаблення та подальшим закидом у стравохід шлункового вмісту, антисекреторна терапія є найбільш ефективним і раціональним з економічної точки зору способом лікування ГЕРХ, особливо ендоскопічно-позитивного варіанта захворювання [17, 26, 27]. Загоєння ерозивного рефлюкс-езофагіту знаходиться в прямій залежності від здатності антисекреторних препаратів утримувати рівень рН у нижній частині стравоходу понад 4 (рН > 4) якомога довше протягом доби (не менше 16–18 год) (N.J. Bell et al., 1992). Згідно з консенсусним рішенням узгоджувальної комісії з оптимізації лікування хворих на ГЕРХ (Нью-Хейвен, 1997), Монреальськими рекомендаціями 2005 року, Гштадськими рекомендаціями 2009 року, консенсусними положеннями щодо ведення хворих з ендоскопічно негативною формою ГЕРХ (НЕРХ) (Віві, 2009 р.), кислотосупресивна терапія є основною стратегією в лікуванні хворих із ГЕРХ, а інгібітори протонної помпи (ІПП) є препаратами вибору медикаментозного лікування рефлюкс-езофагіту [1, 6, 14, 17, 26, 27].

Разом із тим у значної кількості пацієнтів симптоми рефлюксу й диспепсії можуть зберігатися, незважаючи на використання навіть подвійних доз ІПП. За даними клінічних досліджень, до 50 % хворих, які застосовують ІПП для лікування ГЕРХ, вказують на збереження симптоматики і до 22 % хворих застосовують додаткові медикаменти для конт­ролю симптомів захворювання [10].

Оскільки симптоми ГЕРХ і ФД не тільки кислотозалежні, ІПП не можуть бути єдиними препаратами вибору в лікуванні цих захворювань [25, 26]. Оскільки причини клінічних проявів ГЕРХ і ФД можуть бути різними, а ефективність ІПП не завжди задовольняє очікування пацієнта і лікаря, оптимальний вибір препарату ад’ювантної терапії може бути достатньо складним завданням для клініциста. Як допоміжну терапію в лікуванні захворювання рекомендується застосовувати антациди, альгінати, прокінетики [1, 21, 23, 26]. Для підсилення ефективності медикаментозного лікування пацієнтам необхідно також дотримуватись рекомендацій щодо харчування та способу життя: дієта з виключенням із раціону продуктів, що підсилюють шлункову секрецію, знижують тонус НСС, можуть викликати посилене газоутворення і, як наслідок, підвищують тиск у черевній порожнині, газованих напоїв, не слід уживати їжу менше ніж за 1,5–2 год до сну, носити тісний одяг, тугі ремені, уникати фізичного навантаження в горизонтальному положенні, з нахилами вниз.

Оскільки епігастральне здуття — один із характерних проявів диспепсії, що зустрічається у 9 з 10 хворих на ФД (N. Talley et al., 1999), а аерофагія, переповнення шлунка, підвищене газо­утворення як у шлунку, так і в кишечнику можуть бути вагомими причинами (вагомими факторами в патогенезі) виникнення симптомів рефлюксу й диспепсії, важливу роль у лікуванні як функціональної диспепсії, так і ГЕРХ у поєднанні з ФД, можуть відігравати препарати другої лінії, зокрема анти­флатуленти.

Ефективним засобом боротьби з підвищеним газоутворенням і симптомами, з ним пов’язаними, є препарат Еспумізан компанії «Берлін-Хемі АГ» («Менаріні Груп»). Активна речовина еспумізану — симетикон — є сумішшю полідиметилсилоксану з добавкою порошкового діоксиду кремнію (SiO2) у співвідношенні 93,5 : 6,5 %. Механізм дії симетикону полягає у зниженні поверхневого натягу пухирців газу у травному каналі, що зменшує об’єм газів і полегшує їх виведення або всмоктування в кров’яне русло. Симетикон не всмоктується у шлунково-кишковому тракті, не впливає на абсорбцію харчових речовин, вітамінів, мінералів і мікроелементів, резистентний до будь-яких мікроорганізмів, не порушує мікробіоценоз кишечника. Взаємодія препарату з іншими лікарськими засобами не встановлена [16].

Симетикон добре вивчений і найбільш застосовуваний антифлатулент, який протягом кількох десятків років успішно використовується для лікування метеоризму при гастроентерологічній патології, а також для підвищення якості підготовки хворих до ендоскопічного та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини. Застосування симетикону перед проведенням ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та ендоскопії травного каналу вірогідно підвищує якість візуалізації при проведенні вказаних процедур завдяки зменшенню формування піни у травному каналі [16]. Висока ефективність симетикону доведена при захворюваннях кишечника з супутнім синдромом абдомінального здуття, а також у комплексній терапії захворювань верхніх відділів ШКТ — гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, гастриту, виразкової хвороби, функціональної диспепсії [16]. У ряді досліджень застосування симетикону в лікуванні хворих із ФД продемонструвало вірогідне зменшення симптомів диспепсії порівняно з групою плацебо [11, 12, 16]. У дослідженні G. Holthman et al. (2002) застосування симетикону в пацієнтів із функціональною диспепсією продемонструвало вірогідне зменшення основних симптомів (р < 0,001) через 2 тижні лікування порівняно з цизапридом. На думку автора дослідження, окрім антифлатулентної дії, симетикон може стимулювати гладку мускулатуру травного каналу, механізм такої дії, однак, не з’ясований. У дослідженнях О’Brien (2001 р.) 185 пацієнтів із функціональною диспепсією були розділені на 3 групи, яким було призначено лікування симетиконом, цизапридом і плацебо відповідно. Ефективність лікування оцінювалась за ступенем вираженості 10 основних гастроінтестинальних симптомів. Після 2, 4 і 8 тижнів лікування було відмічене значне вірогідне поліпшення стану хворих (р < 0,0001) у групі симетикону й цизаприду порівняно з групою плацебо. Симетикон продемонстрував кращу ефективність стосовно цизаприду (р = 0,0007) після 2 тижнів лікування, однак такої переваги не спостерігалось на 4-му і 8-му тижнях лікування. Пацієнти, які отримували симетикон, оцінили ефективність лікування як дуже добру у 46 % випадків порівняно з цизапридом і плацебо — 15 і 16 % відповідно (р < 0,0001). З огляду на достатню доказову базу ефективності симетикону при функціональних захворюванням ШКТ і високий профіль його безпечності препарат може бути використаний як терапія першої лінії у хворих із ФД, особливо у випадку домінування в клінічній картині симптомів абдомінального метеоризму [16].

Метою дослідження, проведеного в клініці кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії, була оцінка ефективності і переносимості препарату Еспумізан®L (симетикон), емульсія, компанії «Берлін-Хемі АГ» («Менаріні Груп»), як засобу ад’ювантної терапії у хворих із поєднанням НЕРХ і ФД та впливу лікування на клінічні прояви захворювання, показники рівня якості життя, ендоскопічну картину захворювання.

Обстежено 84 хворих із типовими рефлюксними симптомами та диспептичними скаргами. Всім хворим проводилася ретельна оцінка клінічних і лабораторних даних, результатів ендоскопічного обстеження та внутрішньо­стравохідного 24-годинного рН-моніторування до і після лікування. Діагноз «НЕРХ/ФД overlap-синдром» було встановлено у 38 хворих (15 чоловіків і 23 жінки) віком від 19 до 35 років (середній вік становив 27 років), які і були включені в дослідження. Хворі випадковим способом були розподілені на 2 групи, до яких ввійшли 18 і 20 осіб. Обидві групи були порівнянні за віком, статтю та тривалістю захворювання. Пацієнтам 1-ї групи (18 осіб) було призначено лікування інгібіторами протонної помпи (рабепразол 20 мг) 2 рази на день за 30 хв до їжі, пацієнтам другої групи, крім ІПП, було призначено препарат Еспумізан®L (симетикон), емульсія, по 50 крапель 3 рази на день після прийому їжі. Застосування емульсійної форми препарату дає можливість досягнути більш швидкого антифлатулентного ефекту у верхніх відділах травного каналу, зокрема у шлунку і дванадцятипалій кишці, що зумовлює швидке зниження внутрішньошлункового і в цілому внутрішньочеревного тиску і може зменшувати навантаження на нижній стравохідний сфінктер. Існують також дані про те, що симетикон може стимулювати моторну активність верхніх відділів травного каналу, зменшуючи симптоми диспепсії (G. Holthman et al., 2002). Курс лікування становив 28 днів.

Оцінку якості життя здійснювали за допомогою спеціального гастроентерологічного опитувальника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Опитувальник складається з 15 запитань, об’єднаних у 5 шкал: абдомінальний больовий синдром, рефлюксний синдром, диспептичний синдром, діарейний синдром, синдром закрепу. Відповіді на запитання опитувальника оцінюються балами від 1 до 7, де більш високий бал відповідає більшій вираженості симптому. Крім оцінки вираженості симптомів за групами, вираховували також загальний бал сумарного виміру симптомів за шкалою GSRS.

Визначення рН у стравоході проводили з використанням апарату ацидогастрографу «АГ», (проф. В.М. Чернобровий) При проведенні 24-годинного внутрішньостравохідного рН моніторування визначали такі параметри:

— мінімальне, максимальне та середньоарифметичне значення рН;

— загальну кількість рефлюксних епізодів (рН < 4);

— число рефлюксних епізодів тривалістю понад 5 хв;

— загальну тривалість часу за добу (у хвилинах), протягом якого спостерігалося закислення стравоходу (рН < 4).

Згідно з результатами первинного тестування рівня якості життя за даними опитувальника GSRS, вірогідної різниці в показниках між двома групами хворих не встановлено. Після проведеного лікування було встановлене значне поліпшення показників якості життя в обох групах хворих порівняно з даними до лікування за всіма шкалами симптомів, за винятком синдрому закрепу (табл. 1). У частині симптомів рефлюксу вірогідної різниці між двома групами хворих після лікування не відмічено. Разом із тим за такими шкалами симптомів, як абдомінальний біль, диспептичний синдром, синдром діареї, а також за сумарною шкалою оцінки симптомів у групі пацієнтів, яким було призначено додатково до ІПП препарат Еспумізан у суспензії, спостерігалися вірогідно кращі показники рівня якості за опитувальником GSRS після проведеного курсу лікування порівняно з монотерапією ІПП.

Суттєві позитивні зміни виявлені при проведенні повторної рН-метрії після завершення курсу лікування. Динаміка оцінки добового внутрішньостравохідного рН-моніторування продемонструвала значне зменшення показників закислення в нижньому відділі стравоходу в обох групах хворих (табл. 2). У результаті лікування відмічалося підвищення рН стравоходу, скорочення загального часу з рН < 4, зменшення частоти рефлюксних епізодів та кількості епізодів з тривалим рефлюксом (понад 5 хв). При цьому всі показники в групі комбінованої терапії (ІПП + Еспумізан) були кращими порівняно з групою монотерапії ІПП, з вірогідним зниженням загальної кількості епізодів рефлюксу та часом найтривалішого епізоду (р < 0,05).

Небажаних побічних явищ протягом призначеного курсу лікування не спостерігалось.

Висновки

Застосування комбінованої терапії у лікуванні НЕРХ/ФД overlap-синдрому (рабепразол + Еспумізан (симетикон)) дозволяє досягнути більш ефективних результатів порівняно з монотерапією ІПП. На фоні такого лікування спостерігається більш швидке зменшення основних клінічних проявів захворювання, зокрема абдомінального болю, диспептичного синдрому, підвищення рівня якості життя хворих, зменшення проявів гастроезофагеального рефлюксу за даними добового рН-моніторування. Високий профіль безпечності препарату Еспумізан дозволяє широко використовувати його в лікуванні функціональної й органічної патології органів травлення.