Газета «Новости медицины и фармации» 01-02 (399-400) 2012

Здоров’я залежить від багатьох факторів, знання й стандартизація яких дозволяє більш повно проконтролювати діагностичні та лікувальні заходи, при наявності — виявити основні недоліки, прорахунки та причини, намітити шляхи їх усунення.

На лікувально-діагностичний процес впливає цілий ряд чинників, серед яких важливі й керовані — рівень кваліфікації медичного персоналу; своєчасне й повне обстеження хворих; спадкоємність між етапами надання медичної допомоги; постійний аналіз роботи лікувальних закладів; впровадження сучасних методів діагностики та лікування; дотримання санітарно-протиепідемічного режиму; наявність функціональних обов’язків співпрацівників і сурове їх виконання; забезпечення медикаментами й обладнанням; лікарняна естетика; дотримання вимог медичної етики та деонтології; атестація робочих місць; мотивація медичних працівників і хворих та ін.

Оптимальна методика оцінки яко­сті діагностично-лікувального процесу повинна відповідати таким вимогам (Всеросійська конференція «Пацієнти та лікарі за якість медичної допомоги», Санкт-Петербург, 1994):

1. Бути придатною для використання на будь-яких етапах медичної допомоги.

2. Зводити до мінімуму суб’єктивізм оцінки.

3. Відображати суть лікарської діяльно­сті та визначати типові помилки лікарів.

4. Надавати можливість кількісної оцінки якості.

5. Визначати раціональність використання медичним закладом або лікарем існуючих ресурсів.

Отже, інтенсифікація діагностичного й лікувального процесів повинна відбуватись на фундаменті застосування все більш ефективних новітніх технологічних заходів діагностики та лікування з використанням передових методів організації праці, досягнень науки й медичної техніки.

Для визначення якості лікувальної діяльності застосовуються такі показники:

— результати лікування;

— частота ускладнень та загострень;

— летальність;

— первинний вихід на інвалідність  та ін.

Фахівцями Європейського регіонального бюро ВООЗ виділяються такі складові якості медичної допомоги:

— ефективність (співвідношення фактичної та максимальної дії, що можлива в ідеальних умовах);

— економічність (співвідношення фактичної дії та її вартостї);

— адекватність (задоволення потреб населення);

— науково-технічний рівень (ступінь застосування відповідних знань і медичної техніки при наданні допомоги).

Контроль за якістю діагностично-лікувального процесу базується, як правило, на суб’єктивних даних (експертна оцін- ка історій хвороби, контроль за ланками ­технологій діагностики й лікування, конт­роль за терміном перебування хворого на ліжку і т.п.).

Для контролю за якістю стаціонарної допомоги запропоновані різні карти, схеми, але вони малоефективні. Оцінка якості лікувального процесу за термінами перебування хворого на лікарняному ліжку в деяких випадках може призвести до невиправданого скорочення тривалості госпіталізації й передчасної виписки, що може мати небажані наслідки.

Ми вважаємо, що більш точно характеризує якість лікування в стаціонарі середня тривалість знаходження хворих на ліжку (госпітальний етап) у сумі із середньою тривалістю перебування їх на лікарняному листку після виписки із стаціонару або — для непрацюючих — до відновлення по­переднього стану здоров’я (післягоспітальний етап) (схема 1).

Таким чином, якість лікування можна визначити за формулою (Б.Г. Веденко, 1987):

К = Т1 + Т2,

де К — якість лікування у стаціонарі, Т1 — тривалість госпітального етапу, Т2 — тривалість післягоспітального етапу.

Про кращу якість лікування може свідчити зменшення показника К. Отже, раціональним може вважатись таке використання ліжкового фонду, що дає найкращий загальний кінцевий результат.

Наказом Мінздраву СРСР від 15.07.88 «О введении в действие временных показателей для оценки состояния охраны здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения, специалистов, работающих в них» передбачене розподілення виписаних хворих за результатом лікування:  «з одужанням», «з покращенням», «без змін», «з погіршенням». Визначити виписаних із стаціонару з кінцевим результатом «з покращенням», «без змін», «з погіршенням» для лікарів складності не викликає. Непорозуміння можуть виникнути під час інтерпретації «виписаний з одужанням». Це пов’язане з тим, що поняття «здоров’я» певної конкретної людини внаслідок індивідуальних коливань показників життєдіяльно­сті організму, а також впливу різних факторів зовнішнього середовища не є чітко детермінованим. Більш правильним є визначення ВООЗ: «Здоров’я — це стан повного фізичного, духовного і соціального добробуту, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Таким чином, здоров’я характеризується сукупністю багатьох показників, що забезпечують працездатність людини.

З наведеного можна зробити висновок, що видужання — складний процес, який перебігає в організмі людини, кінцевим наслідком якого є відновлення й компенсація порушених функцій і нормалізація взаємовідношень організму із зовнішнім середовищем.

Залежно від хвороби, рівня розвитку медичної науки, підготовки кадрів та інших факторів одужання може бути повним і неповним. Повне одужання характеризується відсутністю симптомів захворювання й максимально відновленою працездатністю. Для неповного одужання характерна наявність залишкових симптомів хвороби, які можуть минути в найближчий час. Як приклад неповного одужання можна навести стан після успішної операції з видалення червоподібного відростка, коли перед випискою із стаціонару у хворого ще не компенсовані всі механізми життєдіяльності організму й не відновлена працездатність. Під час неповного одужання працездатність може деякий час залишатись обмеженою. У людей, які одужали, або в тих, у яких процеси одужання наближаються до завершення, особливо виражені пристосувальні процеси, відновлюється працездатність, виникає бажання працювати.

Отже, необхідно відмітити, що виписати пацієнта із діагнозом «одужання» можна в тих випадках, коли крім відновлення й компенсації в нього втрачених унаслідок хвороби функцій закривається лікарняний листок або він буде через деякий недовгий час після виписки закритий (наприклад, у радикально прооперованого хворого). У непрацюючих і дітей також необхідно враховувати відновлення порушеної хворобою працездатності або поведінки.

Однак наведені вище показники не завжди відповідають визначенню процесу видужання. Потрібні показники, порівнянні з клінічними нормами, що значно покращить контроль за кінцевим процесом лікування, підвищить його рівень, зацікавленість лікарів і медичних сестер у результатах своєї праці, буде сприяти розробці найбільш оптимальних методів лікування (табл. 1).

Контроль діагностично-лікувально- го процесу можна розподілити на три ­частини:

1) визначення фактичного стану справ;

2) оцінка цього стану;

3) висновки, що випливають.

R.S. Bаsi (1968) запропонував два протилежні види контролю: стратегічний контроль і контроль усіх видів діяльності. Суть концепції у наступному: щоб терміново мати певне уявлення про якийсь процес і щоб вирішити, чи правильно все виконується, і в разі потреби зробити не- обхідну корекцію, не завжди потрібно конт­ролювати всі дії. Досить охопити контролем певні стратегічні ділянки, що мають особливе значення, і під час спостереження за ними упевнитись, що вся діяльність проходить відповідно до завдання. Вибрані для стратегічного контролю ділянки роботи повинні мати стратегічне значення, тобто бути факторами, що обмежують діяльність або краще, ніж інші показники, інформують про те, як виконується завдання. Отже, не підлягає сумніву, що краще з 75-відсотковою упевненістю знати наперед про можливу помилку, ніж із 100-відсотковою упевненістю після перевірки виявити помилку, яка уже відбулась. Таким чином, під час стратегічного контролю ще можна вжити певних заходів до того, як ця помилка відбудеться, і є якийсь шанс не допустити її виникнення.

R. Likert (1965) вважає, що для ефективного контролю краще проводити аналіз показників роботи:

— за допомогою їх можна порівняти роботу різних співпрацівників без необхідності докладно вникати в її суть;

— такий контроль полегшує взаємний обмін інформацією і створює загальне розуміння;

— він надає стимул для кращого виконання завдання;

— дає більш об’єктивний матеріал для оцінки роботи, тому що побудований не на інтуїції;

— створює умови для своєчасного реа­гування за принципом зворотного зв’язку, ко- ли ще є час на внесення в дію виправлень.

Нормативи якості встановлюють з урахуванням:

— багаторічної динаміки показників;

— середнього рівня;

— темпів передбачених змін показників унаслідок виконання відповідних організаційних, діагностично-лікувальних і профілактичних заходів.

За нормативи беруть похідні величини. Бажано, щоб норматив не менше ніж на 5 % перевищував найкращий попередній рівень. Це потребує зусиль і суттєвого поліпшення якості медичної допомоги.

Завершуючи наведені дані, необхідно додати зауваження:

1) теорія організації управління діагностично-лікувальним процесом передбачає на даний час проведення обов’язкового контролю за дотриманням лікуючими лікарями протоколів обстеження й лікування з обов’язковим додержанням прийнятих стандартів кінцевих результатів лікування;

2) велике значення для ефективного лікування має й контроль за тривалістю повноцінного обстеження: треба пам’ятати, що ніхто не може бути добрим лікарем, якщо не буде мати своєчасної достатньої й вірогідної інформації про хворого та його захворювання;

3) контролюючий співпрацівник має ще більш вірогідний і важливий аналіз, якщо враховується якість лікування за нозологічними формами захворювань;

4) під час експертної оцінки у стаціонарі всіх видів діяльності слід звертати увагу на скарги хворих з приводу медичного обслуговування, наявність післяопераційних ускладнень, післяопераційну летальність, розходження між клінічним і патологоанатомічним діагнозами, повторну госпіталізацію у стаціонар у зв’язку з тим же самим захворюванням, на дотримання медичної етики й деонтології, санітарно-протиепідемічного режиму, трудової дисципліни.

Комплексна оцінка якості стаціонарної допомоги буде сприяти її покращенню. Поглиблений аналіз отриманих даних дозволяє зробити певні висновки про якість діагностики й лікування в тому чи іншому лікувальному закладі й намітити конкретні заходи з усунення виявлених дефектів.

Для більш якісної й інтенсивної роботи працівникам лікувальних закладів необхідно дотримуватись деяких орієнтацій.

1. Якісна орієнтація на дію:

— скласти й уважно обміркувати план дій;

— визначити приблизний термін виконання робіт;

— бажано планувати початок робіт із важких завдань;

— кожний розділ завдання повинен бути виконаний до кінця;

— дотримуватись послідовності виконання запланованого;

— при необхідності допустиме удосконалення завдання впродовж роботи.

2. Якісна орієнтація на процес:

— обережно й обґрунтовано приймати рішення;

— бажано перед прийняттям нових пропозицій провести їх випробовування — аналіз роботи завжди повинен передувати дії;

— дотримуватись систематичності під час вирішення проблем, які виникли;

— проводити поетапне виконання  робіт;

— у роботі покладатись тільки на відомі дані й спостереження;

— вивчати й за необхідності брати до уваги зауваження колег;

— проводити мотивацію співпрацівників на процес роботи;

— звертати увагу на дрібниці.

3. Якісна орієнтація на людей:

— заохочувати співпрацівників працювати в колективі й підтримувати їх;

— навчитись розбиратись у настрої оточуючих співпрацівників;

— уміти оцінити психологічний клімат у колективі;

— поважати проблеми колег;

— учитись у колег позитивному;

— особливо під час роботи рівно й із повагою ставитись до колег, налагоджувати добрі стосунки з ними;

— бути упевненим у собі;

— за необхідності передачі повноважень потрібно передавати й відповідні права.

4. Якісна орієнтація на ідеї:

— перевіряти плани й проекти перед тим, як їх запропонувати людям;

— швидко й детально обдумувати нові ідеї;

— творчо вирішувати проблеми;

— обов’язково вдаватися в дрібниці;

— необхідно прагнути впроваджувати позитивні нововведення;

— потрібно однаково добре знати минуле й цікавитись майбутнім;

— не «жонглювати» ідеями, а доводити їх до кінця.

Як показали наші спостереження, упровадження стандартів якості обстеження, лікування й контролю за їх дотриманням сприяє підвищенню якості медичної допомоги у відділеннях лікарні, покращує показники використання ліжкового фонду, підвищує професійний рівень лікарів і медичних сестер. У той же час виявлено, що найбільш частими причинами помилок у роботі лікарів стаціонару є неповне обстеження хворих унаслідок недостатнього й не завжди умілого застосування необхідних інструментальних методів діагностики, а також байдуже ставлення до протоколів обстеження та лікування.

І насамкінець, для того щоб не використовувати довільних оцінок під час контролю якогось процесу роботи, потрібно виходити з результатів перевірки, а не особистих вражень. Справа в тому,  що якщо комусь у роботі сприяє успіх, якщо в нього добрі результати під час виконання поставленого завдання, то це означає, що він має такі риси, які потрібні на посаді, що він займає. Вирішальними для висновків повинні бути отримані наслідки роботи.