Газета «Новости медицины и фармации» 01-02 (399-400) 2012

У медичній літературі хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату відома під трьо­ма назвами: «псевдоподагра», «хондрокальциноз» та «пірофосфатна артропатія». Проте щодо вірогідності та коректності вживання цих термінів при встановлені діагнозу лікарі розходяться у своїх поглядах. Адже термін «псевдоподагра» точно описує клінічні прояви синовіального запалення, подібного до атаки подагричного артриту, проте такі приступи спостерігаються не в усіх пацієнтів. Псевдоподагра може проявлятися не лише гострим моно- чи олігоартритом, а й хронічним ураженням суглобів за типом ревматоїдного артриту чи остеоартрозу. Зазвичай у патологічний процес втягується колінний суглоб, а при подагрі — перший плюснефаланговий. Термін «хондрокальциноз» описує рентгенологічну картину відкладення кристалів пірофосфату кальцію у гіаліновому хрящі та інших структурних компонентах суглоба (менісках), але ці рентгенологічні ознаки (кальцифікація м’яких тканин) можуть спостерігатися також при інших захворюваннях [2]. На сьогодні відомо, що у практичній повсякденній діяльності лікаря найчастіше вживаються терміни «псевдоподагра» та «пірофосфатна артропатія». Проаналізувавши вітчизняні та зарубіжні джерела медичної літератури, пропонуємо сучасний погляд на клінічний перебіг, принципи діагностики та лікування такого рідкісного та водночас цікавого захворювання, як псевдоподагра.

Псевдоподагра (хондрокальциноз, хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату, пірофосфатна артропатія) — захворювання, що характеризується порушенням обміну та відкладенням кристалів пірофосфату кальцію у сполучній тканині та суглобовому хрящі [1].

Вікові та статеві особливості поширеності псевдоподагри

Пірофосфатна артропатія зустрічається з однаковою частотою як у чоловіків, так і в жінок віком старше за 30 років. Пік захворюваності припадає на вікову групу 60 років. Деякі науковці називають псевдоподагру хворобою людей літнього віку, адже частою знахідкою для медиків при обстеженні пацієнтів віком 60–70 років із патологією суглобів є відкладення пірофосфату кальцію у гіаліновому хрящі [1, 2, 23].

За даними деяких епідеміологічних досліджень із урахуванням рентгенографії суглобів кисті, колінних та кульшових суглобів, встановлено зв’язок між віком та поширеністю суглобового хондрокаль­цинозу. Так, у пацієнтів віком 65–74 роки хондрокальциноз виявляють у 15 % випадків, у віковій групі 75–84 роки — у  36 %, старше за 84 роки — у 50 % обстежених незалежно від наявності чи відсутності симптомів. Чітких статевих відмінностей у частоті розвитку даної патології не виявлено, проте варіант псевдо- подагри частіше зустрічається у чоловіків, а псевдоостеоартрозу — у жінок [2].

Псевдоподагра у дітей:  міф або реальність?

З літературних джерел відомо, що кристалічні артропатії, зокрема псевдоподагра, майже не зустрічаються у дитячому віці або ж їх виявляють дуже рідко. Даний факт обумовлений меншою вираженістю метаболічних порушень та тільки початковими проявами вторинних змін опорно-рухового апарату. Крім цього, біль у суглобах при таких артропатіях має механічний характер, тому артралгії можуть бути відсутні в стані спокою, з’являтися при тривалій ходьбі та зникати після відпочинку [7].

При аналізі даних медичної літератури, присвячених темі псевдоподагри, велику зацікавленість та науко­- вий інтерес викликала стаття «Кристалічні артропатії у практиці лікаря-педіатра», у якій автори Л.І. Омельченко, О.А. Ошлянська, Л.Б. Петренко, Т.А. Людвік навели випадок із практики, що підтверджує можливість розвитку псевдоподагри в дитячому віці. Зокрема, вони детально описали весь алгоритм діагностики та тактики лікування дівчинки, яка з трирічного віку скаржилася на болі в суглобах. У восьмирічному віці в дитини виявили новоутворення на 5-му пальці правої ступні та 4-му пальці лівої кисті. Після рентгенологічного обстеження лікарі запідозрили остеоїд-остеому. Проте цей діагноз за даними гістологічного аналізу не підтвердився. З урахуванням маніфестації хвороби в осіб жіночої статі у молодому віці, наявності дифузного кальцинозу з переважним ураженням сухожилків дрібних суглобів, рецидивуючого періартриту з позитивною динамікою лікування, біохімічного виявлення у вогнищі запалення фосфатів (а не уратів) кальцію був встановлений діагноз: хвороба порушення обміну основних фосфатів кальцію (псевдоподагра з відкладенням гідро­ксіапатиту) [7]. Даний клінічний випадок підтверджує необхідність своєчасної діагностики та раннього виявлення кристалічних артропатій у пацієнтів та свідчить про можливість розвитку в дитячому віці патологій, що більш характерні для дорослих.

Фактори ризику, етіологія  та патогенез

У медичній літературі залишаються суперечливими дані щодо причин розвитку псевдоподагри. Проте серед основ­них факторів ризику захворювання виділяють [6]:

— літній вік;

— виражений остеоартроз;

— нейропатичні захворювання су­глобів;

— подагру;

— гіперпаратиреоз;

— гемохроматоз;

— цукровий діабет;

— гіпомагніємію;

— низьку активність фосфатаз крові;

— гіпотиреоз.

Захворювання, що супроводжуються відкладенням пірофосфату кальцію, з урахуванням етіологічного чинника, факторів ризику та патогенетичних особливостей, можуть бути розподілені на три категорії: перша — асоційована з генетичними чинниками; друга — обумовлена обмінними порушеннями; третя — пов’язана головним чином із процесами старіння [1, 5].

У патогенезі захворювання визначальна роль належить кристалам пірофосфату кальцію, які відкладаються у навколо­суглобових тканинах. Вважається, що для формування зон кристалізації необхідні метаболічні порушення у хрящовій тканині та структурні зміни компонентів матриксу. Зокрема, для появи кристалів пірофосфату у хрящах (гіалінових, фіброзних) і волокнистій сполучній тканині зв’язок та сухожиль необхідне локальне підвищення концентрації неорганічного пірофосфату кальцію, а також первинні зміни матриксу. Кальцифікації перш за все підлягають ділянки суглоба, які в минулому часто піддавалися травматизації. До накопичення неорганічного пірофосфату в суглобовому хрящі може призвести порушення активності де­яких ферментів. Крім цього, зменшується вміст протеогліканів та колагену, відбувається фрагментація колагенових фібрил. Спостерігається також підвищення вмісту кератан-сульфату, хондроїтин-6-сульфату. Перші відкладення кристалів з’являються навколо колагенових волокон. У сухожиллях, зв’язках, синовіальній мембрані кристали утворюються біля зон фіброзно-хрящової метаплазії. Запалення у суглобі починається, коли кристали проникають у порожнину суглоба, синовіальну рідину (проявів немає до тих пір, доки кристали знаходяться у хрящовій тканині). Наслідком запальної реакції є пошкодження хряща суглоба та подальший вихід кристалів у суглобову порожнину (так звана гіпотеза самозатягуючої петлі) [5].

Чи існує зв’язок  псевдоподагри з подагрою?

Клінічний перебіг гострих атак артриту з відкладенням кристалів пірофосфату кальцію дуже подібний до приступів гострого подагричного артриту, тому широко застосовується термін «псевдоподагра». Захворювання супроводжується запаленням одного або двох суглобів. У період гострого приступу за результатами загального аналізу крові виявляють підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та лейкоцитоз. Рівень сечової кислоти у сироватці крові відповідає нормі [6, 8, 9, 18]. У літературі описані випадки відкладання кристалів пірофосфату кальцію у синовіальній рідині та тканинах суглоба, тому наявність тофусів не є патогномонічною ознакою лише для подагри. Для класичного перебігу подагри характерне ураження у дебюті першого плюснефалангового суглоба, а при псевдоподагрі у 50 % випадків уражається колінний суглоб. Рентгенологічно для пірофосфатної артропатії характерне виявлення пунктирних або суцільних лінійних тіней, що розміщені паралельно суглобовій поверхні (лінійна кальцифікація хряща, яка нагадує подвійний контур суглоба). Кристали пірофосфату рентгенопозитивні, а урати рентгенонегативні [5]. У 75 % хворих на псевдоподагру під час рентгенологічного дослідження виявляють хондрокальциноз, але цей симптом не специфічний. При подагрі кристали уратів, фагоцитованих нейтрофілами (виявляють у синовіальній рідині під час поляризаційної мікроскопії), мають голчасту форму і сильне негативне подвійне променезаломлення, тоді як при псевдоподагрі кристали пірофосфату кальцію мають різноманітну форму та слабке позитивне подвійне променезаломлення [6] (рис. 1).

Особливості клінічного  перебігу та діагностики  псевдоподагри

За наявності у пацієнта старшої вікової групи (старших за 65 років) гострого або підгострого артриту, особливо з ураженням колінного суглоба, що нагадує по­дагру, ревматоїдний артрит чи остеоартроз, лікар повинен запі- дозрити діагноз пірофосфатної артропатії, яка характеризується переважним ураженням великих суглобів — колінних, променевозап’ясткових, ліктьових, плечових, кульшових, гомілковостопних, але можуть залучатись у патологічний процес і дрібні суглоби, зокрема перший плюснефаланговий суглоб великого пальця ступні. Для перебігу хронічного артриту характерні гострі атаки суглобового синдрому, а при локалізації процесу в хребті можливий гострий вертебральний синдром із залученням у процес нервових корінців. У деяких пацієнтів захворювання може тривалий час перебігати безсимптомно, що більш характерно для осіб старшого віку. Типовими для псевдоподагри є дегенеративні зміни хряща, які не відрізняються від тих, що зустрічаються при остеоартрозі: субхондральні кісти, остеофіти, фрагментація хряща. Рідше кальцифікати можуть локалізуватися вздовж зв’язок, у капсулах суглобів, сухожилля. Можливий розвиток асептичного некрозу як ускладнення пірофосфатної артропатії [1, 4, 6, 11, 13, 16, 17, 19,  21, 22, 25].

Критерії діагностики пірофосфатної артропатії (псевдоподагри)  (за А.Н. Максудовою, І.Г. Саліховим, 2008):

1. Виявлення кристалів пірофосфату кальцію (при біопсії тканин, автопсії або дослідженні синовіальної рідини), хімічна структура яких верифікована (на­приклад, методом рентгенівської де­фракції).

2.  А. Виявлення кристалів, що мають здатність до по­двій­ного промене­заломлення за допомогою поляризаційної мікро­скопії з використанням компенсатора.

     Б. Наявність типового хондрокальцинозу на рентгено­грамах.

3. Артрити великих суглобів, пере- біг яких супроводжується гострими атаками.

Категорії:

А. Вірогідні — критерії 1 або 2А + 2Б.

Б. Імовірні — критерії 2А і 2Б.

В. Можливі — критерій 3.

Діагностичні критерії пірофосфатної  артропатії (псевдоподагри)  (за D. McCarty, 1972):

1. Виявлення в синовіальній рідині, біоптатах тканин кристалів пірофосфату кальцію дигідрату з верифікацією їх структури.

2. Виявлення за допомогою методу поляризаційної мікроскопії оптичних властивостей, характерних для кристалів пірофосфату кальцію дигідрату.

3. Наявність на рентгенограмах типових ознак хондрокальцинозу.

4. Гострий артрит з ураженням великих суглобів (особливо колінних).

5. Хронічний артрит, що супроводжується гострими атаками, з ураженням колінних, кульшових, променево-зап’ясткових, ліктьових, плечових або п’ясно-фалангових суглобів.

Діагноз вважається вірогідним за наявності першого критерію або поєднання другого та третього. Він вважається ймовірним у випадках, коли виявляють тільки кристали пірофосфату кальцію дигідрату або хондрокальциноз на рентгенограмах. Діагноз є можливим за наявності четвертого або п’ятого критерію (тобто характерних клінічних проявів).

У людей старшого віку захворювання може мати безсимптомний перебіг, а появу клінічної симптоматики пов’язують із запаленням синовіальної оболонки і дегенеративно-дистрофічними змінами тканин суглобів. Пірофосфатна артропатія може мати декілька варіантів перебігу. Серед них виділяють: псевдоподагру, псевдоартроз, псевдоревматоїдний артрит, псевдонейропатичну артропатію, псевдоанкілозуючий спондиліт [5]. Основні характеристики цих патологій наведені в табл. 1.

Основні форми (типи)  пірофосфатної артропатії

У медичній та науковій практиці виділяють три основні форми хвороби відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату:

1. Сімейна (генетична).

2. Вторинна.

3. Ідіопатична (первинна, спора­дична).

Кристали пірофосфату кальцію можна виявити в синовіальній рідині у пацієнтів із хворобою Педжета, гіпотиреозом, акромегалією, подагрою, амілоїдозом, гіпермобільністю суглобів, що свідчить про вторинну форму даної патології. Існують припущення, що для утворення кристалів пірофосфату кальцію має значення підвищення рівня заліза, кальцію, міді, зниження вмісту магнію. Найчастіше вторинна пірофосфатна артропатія виникає при гемохроматозі, гіперпаратиреозі, гемосидерозі, хворобі Коновалова — Вільсона. При первинній формі причина розвитку даної патології залишається невідомою. Для сімейної пірофосфатної артропатії характерні автосомно-домінантний тип успадкування, генералізоване ураження суглобів з вираженою клінічною симптоматикою, найчастіше у чоловіків віком до 40 років. У медичній літературі описані форми даного захворювання, обумовлені травмою або хірургічним втру­чанням [5].

Псевдоподагра грудного  відділу хребта та мієлопатія

Відомо, що при псевдоподагрі найчастіше уражаються периферичні суглоби, зокрема колінні, а ураження хребта при цій патології надзвичайно рідкісне явище. Проте американські вчені Мохаммад Самі Валід, Джошуа К. Елвертон, Моххамед Аджан, Артур А. Григорян описують клінічний випадок, який засвідчує необхідність диференціальної діагностики з пірофосфатною артропатією у пацієнтів з болем у хребті [24]. Автори наводять опис 62-літньої пацієнтки з тяжкою мієлопатією, що прогресувала протягом трьох тижнів. Жінка звернулась по медичну допомогу з приводу прогресуючого вираженого болю в спині з іррадіацією в нижню кінцівку. МРТ грудного відділу хребта з контрастом засвідчило про наявність вузла (1,0 x 1,7 см) у м’яких тканинах у задній центральній частині хребетного каналу на рівні Тh9–Тh10 зі значним зміщенням уперед та здавленням спинного мозку.

Була проведена декомпресійна ламінектомія (від Тh9 до Тh11 тіл хребців). Результати гістопатологічного дослідження засвідчили про наявність ромбоподібних кристалів зі здатністю до подвійного променезаломлення, що підтвердило діагноз псевдо- подагри (рис. 2). Показники сечової кислоти відповідали нормі [24].

Тому якщо у хворого є ознаки мієлопатії на фоні візуалізації епідурального ураження в хребтовому каналі, то при проведенні диференціальної діагностики необхідно розглянути питання про можливу артропатію хребта, обумовлену відкладенням кристалічних структур.

На чому заснована  диференціальна діагностика  гострої псевдоподагри?

З огляду на клінічну симптоматику, зокрема наявність гострого суглобового синдрому, диференціальну діагностику псевдоподагри в першу чергу проводять із захворюваннями, що супроводжуються гострими артритами — подагрою, септичним артритом (табл. 2) [3].

Лікування псевдоподагри

У лікуванні псевдоподагри перевагу надають симптоматичній терапії. Зокрема, у період загострення призначають нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію, індометацин), колхіцин [2, 15, 22]. За деяких обставин (ексудативні вогнища) здійснюють внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів. У медичній практиці позитивно зарекомендували себе такі фізіотерапевтичні методи лікування, як фонофорез із гідрокортизоном, ультразвук, діатермія та індуктотермія, що покращують функціональний стан уражених суглобів. З доступних методів лікування, які широко застосовують при псевдоподагрі, відомі масаж реґіонарних м’язів, сірководневі та радонові ванни, парафінові та грязеві аплікації.

Профілактика

Первинна профілактика псевдо­подагри:

— соціально-економічні заходи, спря- мовані на покращення якості життя, боротьбу зі шкідливими чинниками праці та побуту;

— розширення сфери громадського збалансованого харчування.

Вторинна профілактика псевдо­подагри:

— масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне лікування для відновлення втраченої функції ураженого суглоба;

— пропаганда здорового способу життя.