Газета «Новости медицины и фармации» 01-02 (399-400) 2012

Вооруженные клиническим методом и ориентируемые на феноменологическую картину врачи-психиатры не всегда могут адекватно оценить характер, природу и структуру психических расстройств. При этом стоит учесть, что психические расстройства выявляются не только у лиц с акцентуацией характера, но и конституционально здоровых людей. Данный факт в определенной степени заставляет специалистов рассматривать данное явление в системе классификации болезней МКБ-10 как психическое расстройство (болезнь), оставляя без внимания «адекватную реакцию на стресс».

Практически во всех областях медицинской практики можно выделить психологический аспект в обеспечении эффективного лечения и реабилитации. Внедрение биопсихосоциального полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи значительно расширяет сферу применения психологических знаний [4, 5]. Как справедливо отмечает А.В. Юревич [6, 7], психология должна стремиться к социальной релевантности занимаемой ею ниши. Знания медицинской психологии широко востребованы в нынешних социально-экономических условиях, что продиктовано значительным ухудшением качества жизни населения, демографической ситуацией, недостаточным развитием и внедрением психопрофилактических ­мероприятий. Являясь междисциплинарной областью психологического и медицинского знания, профессиональная деятельность клинического (медицинского) психолога направлена на профилактику заболеваний, преодоление болезней, успешность социально-трудовой адаптации и реабилитации личности пациента. Сложившаяся система охраны и оказания психиатрической помощи, ввиду узости и ограниченности медицинского подхода, дает шанс психологии реализовать свои возможности в решении вполне конкретных задач. Однако реальность такова, что между медициной и психологией возникло взаимное непонимание. Если медицина, и в частности психиатрия, ждет от психологии «конкретных результатов», заставляя психологов проводить нозологическую психодиагностику и реабилитацию, то психология ждет от психиатрии четкого «социального запроса» о характере и объеме психологического знания. При этом отсутствие его трактуется профессиональным сообществом как ненужность самого психологического знания в медицине.

Исторически сложилось так, что на протяжении длительного времени теорию и практику медицинской психологии разрабатывали врачи, претворяя в жизнь тезис Э. Кречмера: «…психология из практики врача для практики врача» [8]. Однако этому способствовали исторические предпосылки ввиду размежевания двух дисциплин. Психология длительное время формировалась в недрах философии, используя преимущественно умозрительный метод познания, а разработка ее экспериментального метода началась в 1879 году, в то время как медицина уже базировалась на естественнонаучной платформе. В советский период, несмотря на активные разработки в психологической теории и практике, пресловутое Постановление ЦК ВКП(б) «О педологических извращениях в системе Наркомпросов» от 4 июля 1936 года значительно затормозило развитие и становление многих отраслей психологии, в том числе и медицинской [9, 10]. Борьбой с «космополитизмом» и внедрением «истинно правильного учения» И.П. Павлова увенчались решения «Павловской сессии» 1950 года [11]. В результате психология должна быть заменена физиологией высшей нервной деятельности. Длительное время психология формировалась в недрах педагогики. Однако, несмотря на идеологический прессинг и господство биологической модели в медицине, и в частности психиатрии, значительное улучшение ситуации началось в 60–70-х годах ХХ столетия. Получили свое самостоятельное развитие патопсихология и нейропсихология [12, 13]. В 1965 году введено обязательное преподавание курса психологии в медицинских институтах, в 1966 году вышло первое руководство по медицинской психологии под редакцией М.С. Лебединского и В.Н. Мясищева [14]. Выходят учебники и методические пособия, раскрывающие теоретико-методологические и практические аспекты медицинской психологии [15–17]. На страницах «Журнала неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» [18–29] и «Психологического журнала» [30–32] велись оживленные дискуссии о проблемах взаимоотношений психиатрии и психологии, предмете патопсихологии, а также о перспективах внедрения знаний психологии в медицину. Организована Проблемная комиссия «Медицинская психология» при АМН СССР. Высшей аттестационной комиссией (ВАК) утверждена специальность «медицинская психология». Существенным шагом развития медицинской психологии явилось создание в 1970 году кафедры нейропатопсихологии в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова. Значительно расширилась сеть экспериментально-психологических лабораторий. Так, в частности, появилась лаборатория клинической психологии и психодиагностики на базе Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в Ленинграде; лаборатория клинической психологии и психотерапии, организованная Б.В. Зейгарник на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии; лаборатория нейропсихологии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, основанная А.Р. Лурия. В 1956 году В.М. Блейхером в Киевской городской психиатрической больнице открыта первая в Украине патопсихологическая лаборатория [29]. Однако социальные и экономические изменения, произошедшие в стране в 90-х годах XX столетия, приостановили процесс дальнейшего развития организационной и нормативно-правовой базы медицинской психологии.

В Украине нынешнее положение медицинского психолога в системе оказания психиатрической помощи ограничено психодиагностической работой с использованием отдельных техник психотерапевтической и психокоррекционной деятельности. Показательным в этом плане является исследование, проведенное Л.И. Вассерманом и Г.Л. Уваровой еще в 1981 году, в котором установлено, что из 280 психологов, работающих на штатных должностях, 45 % имеют психологическое образование, 32 % — врачи-психиатры, 8 % — врачи-невропатологи, остальные — дефектологи, физиологи и биологи. Из них медико-психологическую подготовку имели 84 % специалистов при стаже профессиональной деятельности от нескольких месяцев до 19 лет. В 88 % случаев основным видом деятельности была психодиагностическая работа [17]. Несмотря на давность исследования и отсутствие аналогичного анализа в Украине, нынешнее положение психолога мало в чем изменилось. Стоит учесть, что излишняя диагностическая направленность создает иллюзию основной деятельности. Кроме того, недостаточно используются возможности психолого-педагогической работы среди населения. Не хватает специалистов в области кризисных состояний. При этом количество задействованных психологов в этих направлениях остается низким. Согласно статистическим данным за 1990–2005 гг., в Украине наличие штатных единиц врачей-психологов на 100 000 населения составляет всего 0,07 %, из которых на занимаемых должностях трудятся 0,04 %. Отсюда укомплектованность кадрами составляет 31,75 % [33]. Для сравнения: в Германии, по данным на 1995 год без учета занятости, работало 28 000 психологов [34]. Из них только в системе здравоохранения занято 50–60 % от этого количества. В Австрии из 3–4 тыс. психологов 50–60 % составляют клинические психологи.

Система образования психолога выступает одним из основных критериев качества его подготовки. Отсюда становится актуальным вопрос: кем должен быть психолог, задействованный в системе здравоохранения, — специалистом с медицинским образованием или психологом, владеющим медицинскими знаниями? Данный вопрос ставит проблему разработки образовательных моделей и стандартов подготовки специалистов. Одними из первых обратили внимание на проблему психологического образования в Соединенных Штатах Америки, где в 1949 году на конференциях Американской психологической ассоциации (APA) в г. Боулдер и в 1973 году в г. Вэйл были утверждены образовательные стандарты подготовки «клинических психологов». Боулдерская модель представляет собой комбинацию «ученого-практика», при которой компетентность в клинической психологии приобретается по окончании последипломного образования и присуждения ученой степени доктора философии (Ph.D). Акцент в подготовке психолога делается на умении проводить научные исследования. В модели образования клинических психологов, принятой на конференции в г. Вэйл, акцент делается больше на клинической подготовке, а не на исследовательской, с присуждением ученой степени доктора психологии (Psy.D) [34–36]. Хотя в нынешних условиях достаточно трудно внедрить какие-либо базовые западные модели ввиду ограниченности нормативно-правовых, кадровых, финансовых и материальных ресурсов. Однако возможность адаптации некоторых положений вполне уместна. В Советском Союзе в 1983 году высказывалась идея о «враче-психологе» как о выпускнике медицинского института [17]. При этом данного специалиста направляли на работу в медицинские учреждения, в то время как выпускник университета проводил исследования в специализированных учреждениях. Однако осуществление этого имеет смысл при наличии законодательной базы с правовым и юридическим оформлением данной деятельности и при условии наличия соответствующих штатных единиц и достаточного количества специалистов. Первые шаги к юридическому и организационному оформлению профессионального статуса психолога в системе здравоохранения предприняла Российская Федерация, результатом чего явились Приказ Министерства здраво- охранения РФ № 391 от 26 ноября 1996 го- да «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» и Приказ Министерства образования РФ № 686 от 2 марта 2000 года «Об утверждении государственных стандартов высшего профессионального образования». На сегодняшний день в Российской Федерации вступил в силу «Федеральный государственный стандарт высшего профессионального образования» третьего поколения по специальности «клиническая психология» (Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации № 2057 от 24.12.2010). Согласно данному стандарту, обучение осуществляется в течение 5,5 года по специальности «клиническая психология» с присвоением соответствующей квалификации — «клинический психолог. Преподаватель психологии». Уже сейчас возникает необходимость разработки аналогичных стандартов образования у нас в стране. Однако в Украине, несмотря на увеличение количества кафедр, готовящих медицинских психологов в институтах разных форм собственности, решение этого вопроса определяется статичностью и явной противоречивостью нормативно-правой базы. Во многом эта противоречивость определяется тем фактом, что в Украине «медицинская психология», согласно действующему медицинскому законодательству, относится к медицинским специальностям. Впервые «медицинскую психологию» включили в Номенклатуру врачебных специальностей под кодом 2.19 в 1997 году (Приказ МЗ Украины от 19.12.1997 № 359). В дальнейшем эта тенденция, с незначительными изменениями и дополнениями, дублировалась в приказах МЗ Украины № 333 от 6.07.2005 и № 76 от 21.02.2006 (принятого на основании утратившего силу Приказа МЗ Украины № 333 от 6.07.2005). Кроме того, согласно Приказу МЗ Украины  № 385 от 28.10.2002, в качестве дополне­ния к Перечню врачебных должностей  в учреждениях здравоохранения, утвер­жденных Приказом МЗ Украины № 114 от 25.06.1995, пунктом 137 введена должность «врач-психолог». Отсюда «медицинским психологом», согласно действующему законодательству, может быть специалист с высшим медицинским образованием и занимаемой должностью в системе здравоохранения «врач-психолог». Подготовкой его должны заниматься медицинские вузы, что уже начало внедряться в Украине, хотя «медицинская психология» вряд ли является отраслью медицины. Наконец, в Классификаторе профессий Украины (ДК-003:2010) «врач-психолог» относится к профессии «врач» под кодом 2221.2, в то время как «практический психолог» и «психолог» под кодом 2445.2 —  к профессии «психолог». Возникает вопрос: как государство идентифицирует вид деятельности данных специалистов? В Классификаторе видов экономической деятельности Украины в секции N «Охрана здоровья и социальная помощь» вся медицинская (лечебная) деятельность, в том числе и «врачей народной и нетрадиционной медицины», под пунктом 85.1 включена в подраздел «Деятельность в сфере охраны здоровья человека». В раздел 85.13.0 «Другая деятельность в сфере охраны здоровья» данного классификатора включена деятельность «специалистов нетрадиционной медицины», которым законодательно разрешено лечить. Причем данный вид деятельности может осуществляться не в условиях больниц и не врачами, а средним (парамедицинским) персоналом, имеющим на это юридические права. Таким образом, «целители» могут заниматься лечебным процессом, и к тому же самостоятельно, а психологам уготована честь самостоятельно проводить психодиагностическую деятельность. А где же «практическая психологическая деятельность» или «психологическая помощь», и как она соотносится с лечебным процессом? Хотя, согласно Приказу МЗ Украины № 119 от 15.03.2008, «психологу» разрешено использовать методы «психологического и психотерапевтического воздействия». Однако область использования психологом данных методов в лечебно-профилактических учреждениях ограничивается выявлением, коррекцией и реабилитацией лиц с трудностями адаптации к окружающей среде, что по сути своей является социально-психологической коррекцией.

Весьма интересной является оценка нормативно-правового поля деятельности психологов, врачей, целителей и практиков нетрадиционной медицины согласно Классификатору занятий Украинской межрегиональной биржи труда, несмотря на то что это общество с ограниченной ответственностью (коммерческая структура). В данном классификаторе в качестве критерия анализа выступает вид трудовой деятельности (занятие), основу которого составляют квалификация (профессиональное мастерство) и профессиональная специализация. В отличие от профессии, подразумевающей обязательную профессиональную подготовку, под занятием понимают любой вид деятельности, в том числе не требующий специальной подготовки, приносящий заработок или доход. Так вот, «целители и практики нетрадиционной медицины» относятся к подгруппе 32 — «специалисты среднего уровня квалификации и вспомогательный персонал естественных наук и здравоохранения» (!). Характер их деятельности включает в себя консультации по поводу состояния здоровья, а также методов его сохранения и улучшения. Данные специалисты осуществляют лечение (!) физических и психических заболеваний с помощью народных методов, стимулирующих процессы жизнедеятельности организма, или посредством внушения, биоэнергетического и прочего воздействия. Выполняемые ими обязанности обычно включают консультирование (!) по вопросам правильного питания и образа жизни, способствующих поддержанию или восстановлению физического и психического здоровья, лечение (!) пациентов с помощью методов народной медицины, в том числе траволечение, внушение, коррекцию биоэнергетических полей и т.п. Целители и практики нетрадиционной медицины работают, как правило, самостоятельно. Их деятельность может включать руководство другими работниками. Занятия данной составной группы требуют врожденных способностей (!) и большого профессионального опыта (!), приобретаемого в процессе практической работы. Стоит отметить, что данная под- группа включает в себя разных специ­алистов, отличающихся видом деятельности: 3241 — «практики нетрадиционной медицины». В их функции входит лечение физических и психических заболеваний с помощью трав, лекарственных растений и других традиционных народных методов, стимулирующих процессы жизнедеятельности организма и восстанавливающих его защитные силы. В их обя­занности входит лечение заболеваний, ран и повреждений с помощью трав, лекарственных растений, насекомых и других народных средств и методов; консультирование по вопросам правильного применения трав, лекарственных растений, питания и поведения в целях сохранения здоровья и улучшения самочувствия; они также выполняют родственные по содержанию обязанности, руководят другими работниками. Другая подгруппа под кодом 3242 включает в себя «целителей (лечащих внушением и молитвами)». Эти «специалисты» лечат (!) психические и физические заболевания с помощью биоэнергетического воздействия, внушения, молитв и подобных методов. В их обязанности входит лечение психических и физических заболеваний силой внушения, молитв, путем коррекции биоэнергетических полей; консультирование относительно правильного поведения, образа жизни и веры в целях сохранения физического и психического здоровья и улучшения самочувствия; выполнение родственных по содержанию обязанностей; руководство другими работниками. Вполне понятен интерес государства к регулированию данного рода деятельности в виде выдачи МЗ Украины лицензий, дающих право заниматься «гаданием» и «лечением молитвами». Тем более что количество колдунов, гадалок и представителей околонаучного сообщества весьма внушительно и во многом превосходит количество дипломированных психологов и психотерапевтов. Однако возникает вопрос: как МЗ Украины определяет эти «врожденные способности», которыми должен обладать целитель? Психологам в данном классификаторе отведена подгруппа 24 — «прочие специалисты высшего уровня квалификации». Они имеют достаточно широкое поле профессиональной деятельности, включающее в себя: проведение исследований, изучение психических процессов и особенностей поведения отдельных людей и их групп, практическое применение полученных знаний, консультирование по этим вопросам. Обязанности их также пестрят многофункциональностью: проведение научных исследований по изучению психических процессов и сознания человека, анализ влияния наследственных, социальных, профессиональных и других факторов на мышление и поведение личности; разработка тестов и их использование для определения интеллектуальных, психофизиологических особенностей, склонностей, возможностей людей, оценка результатов тестирования; подготовка предложений по использованию результатов исследований и опытов в медицине с целью предупреждения психических заболеваний и других эмоциональных нарушений, консультирование по этим вопросам; проведение работы в образовательных учреждениях по обеспечению психического здоровья и развития личности детей и подростков, разработка развивающих и психокоррекционных программ обучения, оказание социально-психологической ­поддержки детям с дефектами умственного и физического развития; выполнение ­профориентационной работы; изучение влияния психологических, экономических и организационных факторов производства на трудовую деятельность работников учреждения, организации, предприятия в целях создания благоприятных условий труда и повышения его эффективности; разработка профессиограмм и психологических характеристик работников, рекомендаций по оптимальному использованию личных трудовых возможностей человека с учетом перспективы развития его профессиональных способностей, производственной и профессиональной адаптации работников; консультирование руководителей и работников учреждения, организации, предприятия по кадровым и трудовым вопросам, требующим учета психологических факторов; подготовка научной документации и отчетов; выполнение родственных по содержанию обязанностей; руководство другими работниками. Однако стоит учесть, что профессионально-отраслевой дифференциации видов деятельности психолога в данном классификаторе не отмечено. Согласно ст. 3 Законодательства Украины о здравоохранении, категория «медицинская помощь» является деятельностью профессионально подготовленных медицинских работников и направлена на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в связи с болезнями, травмами, отравлениями и патологическими состояниями, а также в связи с беременностью и родами. «Врач» как представитель медицинского сообщества осуществляет профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию с помощью фармакологических, хирургических, физиотерапевтических и других методов, предусмотренных действующим законодательством. Кроме того, нормативно-правовые основы оказания «медицинской помощи» обеспечиваются соответствующей лицензией, дающей право на осуществление данного вида деятельности. В то время как «целитель» осуществляет профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию с помощью трав, молитв, силы внушения и коррек- ции биоэнергетических полей. И если «врач» — это специалист с высшим медицинским образованием, то «целителем» может выступать человек, имеющий весьма отдаленное отношение не только к медицине, но и к образованию, так как его деятельность «требует врожденных способностей и большого профессионального опыта, приобретаемого в процессе практической работы». Хотя «достаточно эффективной может быть и практика, основанная на ложных воззрениях, ибо они тоже могут иметь терапевтиче­ский эффект — если пациент в них верит»  (А.В. Юревич, И.П. Цапенко, 2010).

Возвратимся к специальности «врач-психолог». Тут возникает казуистическая проблема: если «врач-психолог» имеет статус «врача», то юридически имеет право назначать фармакологические препараты, то есть лечить, но лечить кого? В Справочнике квалификационных характеристик профессий работников системы охраны здоровья пунктом 59 значится «врач-психолог», который, согласно квалификационным требованиям, осуществляет психопрофилактику среди людей групп риска, психодиагностику и лечение (!) больных соматического и психического профиля совместно с врачами-специалистами, а также психологическую реабилитацию с использованием специальных методик. Кроме того, руководит работой среднего медицинского персонала (!), ведет врачебную документацию (!). «Практического психолога» в данном квалификационном перечне нет, но в общем классификаторе есть базовая группа «психолог» в разделе «Профессии работников, являющиеся общими для всех видов экономической деятельности», без четких определений специфики работы. Кроме того, «врачи-психологи» согласно принадлежности к врачебному сообществу должны проходить аттестацию с присвоением категории. И опять же возникает вопрос: кто этим должен заниматься? В образовательной практике Российской Федерации имели место подобные решения вопроса подготовки «медицинского психолога» из «врача», от которых в дальнейшем отказались в пользу разработки единых стандартов профессиональной подготовки «клинических психологов». Так, согласно приказу № 1052 от 02.06.97 Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации, на основании ходатайства Министерства здравоохранения Российской Федерации в порядке эксперимента на базе Самарского и Курского медицинских университетов осуществлялась подготовка специалистов в рамках специальности «лечебное дело» по специальности «медицинская психология» с присвоением квалификации «практический медицинский психолог» с последующей не менее чем 2-летней последипломной подготовкой с целью получения сертификата «клинический (медицинский) психолог».

Весьма примечательным является решение на законодательном уровне вопроса о психологе с немедицинским образованием. Согласно Приказу МЗ Украины от 19.06.2008 № 10.03.67/971 о внесении изменений к Приказу МЗ Украины от 23.02.2000 № 33 и Постановлению Кабинета Министров Украины от 14.06.2000 г. № 963, переименовать «психолога с педагогическим образованием», занятого в системе здравоохранения, в «практического психолога», что, по сути, являет собой формальную передачу его под юрисдикцию Министерства образования, которое должно оплачивать, регулировать и контролировать его деятельность. Приравнивая психолога к педагогическим и научно-педагогическим работникам, законодательство превращает его в «наемного рабочего», так как данный специалист занят в системе здравоохранения, а нормативно-правовое и финансовое обеспечение его деятельности должно осуществлять Министерство образования. К сожалению, отсутствие четкого нормативно-правового определения предметной области данных специалистов, а также положения о деятельности медицинского (клинического) психолога в учреждениях здравоохранения приводит к различным образовательным, юридическим, методологическим и организационным курьезам в виде специальностей и должностей «врача-психолога» и «практического психолога».

Кроме того, в нынешней ситуации требует своего дальнейшего решения не только проблема специализации психологов, но и их аттестации, последипломного образования и повышения квалификации. В большинстве своем психологи проходят дополнительную специализацию «на рабочем месте» либо посещают различные курсы и семинары, профессиональная и юридическая ценность которых весьма сомнительна. Однако решение вопроса аттестации психологов, работающих в учреждениях здравоохранения, Министерство охраны здоровья Украины решило путем проведения аттестации их как «педагогических работников» на основании «Типового положения об аттестации педагогических работников» (Приказ МОН Украины № 930 от 6.10.2010). При этом стоит учесть, что далеко не все психологи, занятые в учреждениях здравоохранения, занимаются педагогической деятельностью, да и по роду и характеру своей деятельности вряд ли являются педагогическими работниками. Кроме того, если для «врача» аттестация осуществляется за счет средств бюджета и имеет плановый характер, то «психолог» вынужден изыскивать средства для оплаты своей аттестации самостоятельно.

Другим важным аспектом деятельности медицинского психолога выступает анализ теоретико-методологических проблем отрасли. Как справедливо замечает М.С. Роговин [18], необходимо методологическое и теоретическое обоснование той психологии, которая имеется в клинике, иначе возможна подмена и смешение понятий. Одной из методологических проблем является терминологическое наполнение категорий «медицинская» и «клиническая» психология, где, по мнению К.К. Платонова: «терминологическая неясность <…> перерастает в методологическую» [16, с. 27]. В англоязычных изданиях существует различие между двумя этими понятиями, где под «медицинской психологией» понимается применение знаний и методов для решения медицинских проблем, в частности взаимоотношения в системе «врач — пациент», а «клиническая психология» выступает как частная психологическая дисциплина, предметом изучения которой являются психические расстройства (нарушения), а также психологические аспекты соматических расстройств/болезней [34–36]. Отделение клинической психологии Американской психологической ассоциации дает ей следующее определение: «Область клинической психологии объединяет науку, теорию и практику, которые направлены на понимание, предвидение и облегчение плохой приспособленности, ощущения бессилия и дискомфорта, а также на улучшение адаптации индивида и развитие его личности. В центре внимания клинической психологии находятся интеллектуальные, эмоциональные, биологические, психологические, социальные и поведенческие аспекты функционирования человека на протяжении всей его жизни в разных культурах и на всех социально-экономических уровнях» [36]. В данном случае деятельность специалиста направлена не только на решение задач клиники, но и на диагностику индивидуально-психологической структуры личности с целью раскрытия ее адаптационных ресурсов. В отечественной литературе нет единого мнения по данному вопросу. Поэтому в большинстве случаев происходит отождествление данных понятий и употребление их как синонимов [37].

Одним из существенных аспектов профессиональной деятельности психолога в сфере здравоохранения является регламентация его деятельности. Так,  М. Перре и У. Бауман [34] выделяют несколько ее видов. В первом случае — отсутствие регламентации. Данный сектор определяется свободным рынком и спросом. Однако отсутствие нормативно-правовых отношений влечет за собой формальность взаимоотношений в профессиональной сфере. Другой вид связан с регламентацией всей психологии как отрасли (подобно медицине). В третьем случае отдельно регламентируется направление, как клиническая психология, так и психотерапия. Отсутствие четкости в определении объема и границы компетенции психолога между участниками лечебного процесса в ходе осуществления психокоррекционной и реабилитационной работы ставит проблему нагрузки и оплаты труда и, кроме того, неопределенности профессионального статуса психолога в психиатрической клинике. В большинстве своем руководители структурных подразделений при разработке профессиональных инструкций руководствуются документацией, принятой еще в СССР. Реальность такова, что деятельность психолога в большинстве своем встречает непонимание, а в отдельных случаях — и негативное отношение со стороны врачей. Реализация тезиса «Лечить не болезнь, а больного» на практике возможна при активном участии психолога. Однако не все врачи-психиатры понимают предназначение психолога, это приводит в лечебно-диагностическом процессе к подмене понятий. В частности, от психолога требуется подтвердить правильность клинического диагноза, а в некоторых случаях — и сам диагноз. Зачастую к психологу врачи направляют пациентов, которые в силу своего психического состояния или выраженного когнитивного дефицита недоступны экспериментальному исследованию, а врачам требуется лишь «формальное» заключение. В отдельных случаях авторитарность со стороны врача и непонимание работы психолога ставят под сомнение их партнерские взаимоотношения. Часто «заключение» и «рекомендации» психолога носят формальный характер и важны лишь для вклеивания в историю болезни пациента. Хотя, безусловно, есть и положительные примеры, когда профес­сиональная квалификация специалистов и их личные качества способствуют формированию партнерских отношений. Для наиболее эффективного взаимодействия врача и психолога необходимо учитывать ряд положений: во-первых, выработать общий понятийный аппарат; во-вторых, понимание того, что их совместная деятельность строится в интересах пациента; в-третьих, врачи и психологи должны научиться «слышать» друг друга, ограничивая поле своей профессиональной компетенции. Кроме того, врачи должны иметь хорошую психологическую подготовку, чтобы суметь поставить психологу задачу и понимать сделанные им выводы и заключения. В свою очередь, психологу необходимо владеть основами психопатологии, разбираясь в клинических особенностях тех или иных ее форм, не до­пуская излишней «психологизации» данных клиники.

На сегодняшний день основной и наиболее разработанной формой организации психолога является его деятельность в системе психиатрических учреждений, где находят свое применение две организационные модели [38]. Первая и наиболее распространенная включает в себя введение специалиста в состав клинического отделения, где психолог непосредственно вовлечен в лечебно-диагностический процесс, выполняя преимущественно психодиагностическую функцию. Однако, несмотря на ряд положительных сторон этого взаимодействия, данная модель значительно ограничивает возможности психокоррекционной работы ввиду загруженности психолога психодиагностикой. Другая модель подразумевает создание отдельных подразделений в виде кабинетов или лабораторий, что позволяет более дифференцированно и эффективно использовать диагностические и психокоррекционные ресурсы, разрабатывать психореабилитационные программы. В последнее десятилетие получила свое развитие биопсихосоциальная модели оказания психиатрической помощи, одним из практических компонентов внедрения которой является создание мультидис­циплинарных бригад, объединяющих специалистов разного профиля [4, 5].

Требуют своего методологического уточнения, а в отдельных случаях — разработки и обоснования, технологии пато- и нейропсихологического исследования, а также вопросы, касающиеся надежности и валидности психодиагностического инструментария, используемого в клинике. Стоит отметить, что «чрезмерная» и «неквалифицированная» тестовая диагностика отдаляет психолога от пациента, в особенности когда психодиагностическое исследование приобретает абстрактные формы с включением большого количества батарей тестов без учета образовательного уровня и состояния пациента (его астенизации).

Безусловно, ряд выделенных проблем имеет системный характер, что требует координации специалистов разных отраслей охраны здоровья, а также законодательной и исполнительной власти. Необходимо принятие закона о подготовке психологов для системы здравоохранения с четким определением названия специальности: клинический психолог, практический (медицинский) психолог или медицинский психолог. Кроме того, необходимо четко сформулировать образовательную модель подготовки данного специалиста с дальнейшей разработкой и принятием образовательных стандартов. Стоит отметить, что совершенно недопустимо готовить психолога для системы здравоохранения из врача, обосновывая это только лишь наличием врачебного статуса. В данном случае «медицинский психолог» — это прежде всего «психолог», владеющий углубленными теоретическими знаниями и практическими умениями в психодиагностической, психокоррекционной и психотерапевтической деятельности. Достаточно актуальной является система последипломного образования и аттестации психологов, уже работающих в системе здравоохранения, что требует разработки тематических и аттестационных программ. На уровне профессионального сообщества становится актуальной выработка единого понимания предмета своей деятельности. Однако для решения этих задач необходима заинтересованность самих специалистов. Мы видим, как профессиональное сообщество адаптируется к социально-экономическим и политическим реалиям, независимо от внутренних противоречий психологического знания, что являет собой ее реальное состояние. Как отмечает В.М. Аллахвердов [40]: «…если науки нет, то в какой-то мере это создает для практиков своеобразное удобство: можно работать цивилизованными шаманами и не бояться профессиональной критики коллег». Важной тенденцией опре­деления профессионального статуса психолога является стремление к созданию объединений в виде обществ, ассоциаций. Деятельность этих объединений направлена на защиту прав специалистов отрасли, разработку нормативно-правовых документов, этических кодексов, а также на участие в разработке стандартов профессионального образования. Данные виды деятельности позволят урегулировать инерционные и статичные тенденции развития медицинской (клинической) психологии. Кроме того, данные объединения способны расширить сферу профессиональной деятельности путем формирования достаточно динамичного рынка научных и образовательных услуг. Другим и одним из важных аспектов деятельности профессиональных объединений является проблема образования. Первые шаги в данном направлении необходимо сделать по пути анализа объективного состояния психологии в медицине (количество специалистов, их образовательный уровень, стаж профессиональной деятельности, объем и характер выполняемой деятельности и т.д.). Ведь для того чтобы готовить специалиста, необходимо знать, каким объемом теоретических знаний и практических умений он должен владеть. Поэтому вполне уместно высказывание: «Вернется ли человечество к цеховому принципу ремесленничества с передачей секретов мастерства от учителя к ученику или сохранит систему профессионального образования, вопросы систематизации опыта, его концептуального оформления останутся главной задачей человека познающего» [1].