Журнал «» 1(21) 2012

Ураження нирок при артеріальній гіпертензії (АГ) розглядається в низці типових варіантів ураження органів-мішеней, таких як серце, судини та мозок. Роль нирок в патогенезі та розвитку АГ є предметом дискусії, загострення якої відбувається за наявності тривалого періоду латентної ниркової дисфункції [1–3].

Для оцінки функціонального стану нирок у клінічній практиці частіше за все використовується визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), однак її зниження відбувається тільки при зменшенні кількості нефронів, які функціонують, тому вона не може служити раннім маркером ураження нирок, що й стало передумовою пошуку більш чутливих методів діагностики [4, 5].

Доведено, що найбільш ранньою ознакою ураження клубочкового апарату нирок є мікроальбумінурія (МАУ). МАУ може виникати при різних патологічних станах (застійній серцевій недостатності, системному червоному вовчаку, пухлинах надниркових залоз та ін.), однак найбільш частими її причинами є цукровий діабет та АГ [6, 10].

Декілька десятиріч тому було виявлено, що у хворих на АГ спостерігається підвищена екскреція альбуміну з сечею, яка корелює з рівнем артеріального тиску (АТ) та зменшується на фоні антигіпертензивної терапії [6, 7, 9]. У серії крупних проспективних досліджень доведено, що наявність МАУ є показником генералізованої дисфункції ендотелію судин, а не тільки клубочкового апарату нирок і предиктором кардіоваскулярних катастроф у хворих із серцево-судинною патологією, і в першу чергу у хворих на АГ [8, 10–14].

Однак роботи, які присвячено визначенню взаємовпливу кардіальних та ренальних порушень у підлітків з артеріальною гіпертензією, практично відсутні.

Метою даного дослідження було встановити роль початкових змін функціонального стану нирок (МАУ) як фактора ризику формування серцево-судинних порушень у підлітків з АГ.

Об’єм та методи дослідження

У зв’язку з поставленими завданнями проведено комплексне обстеження 112 юнаків у віці 13–18 років із первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ) із вперше встановленим діагнозом та 70 їх однолітків з артеріальною гіпертензією, яка супроводжувалась надлишковою масою тіла (НМТ).

Фізичний розвиток досліджуваних оцінювався за антропометричними параметрами (зріст, вага, об’єм талії (ОТ) та стегон (ОС)) та індексом маси тіла (ІМТ, кг/м²). Із урахуванням цих даних виявлено, що середні значення зросту в досліджуваних групах підлітків із АГ практично не відрізнялись, на той час як показники ваги (73,62 ± 0,82 кг проти 89,70 ± 1,34 кг; р < 0,001), об’єму талії (76,55 ± 0,60 см проти 88,68 ± 0,96 см; р < 0,001) та стегон (96,42 ± 0,64 см проти 104,11 ± 0,88 см; р < 0,001) у пацієнтів з АГ та НМТ були вірогідно вищими, ніж у їх однолітків із ПАГ.

ІМТ в обстежених підлітків оцінювали за номограмами з урахуванням віку й статі дитини. Нормальним вважався ІМТ між 15-м і 85-м перцентилем. Показники ІМТ між 85-м і 95-м перцентилем розцінювалися як надлишок маси тіла, ІМТ вище 95-го перцентиля — як ожиріння.

Середнє значення ІМТ у пацієнтів з АГ та НМТ станавило 27,79 ± 0,33 кг/м² на відміну від хворих із ПАГ, у яких цей показник знаходився в межах 22,82 ± 0,19 кг/м² (р < 0,001). Для виявлення абдомінального типу ожиріння, що є одним із маркерів метаболічного синдрому, використовувався індекс відношення об’єму талії до об’єму стегон (ОТ/ОС). При співвідношенні ОТ/ОС понад 0,9 у юнаків констатували абдомінальну форму ожиріння. Встановлено статистично значущу відмінність середніх показників індексу ОТ/ОС у пацієнтів із ПАГ та хворих з АГ та НМТ (0,79 ± 0,01 та 0,85 ± 0,01 відповідно, р < 0,001).

Усім підліткам було проведено добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ). ДМАТ проводили на апараті АВРМ-04 (Угорщина), при цьому визначали середні значення систолічного АТ (САТ), діастолічного АТ (ДАТ) у денний і нічний час, пульсовий тиск для САТ та ДАТ, добовий індекс для САТ і ДАТ.

Функціональний стан серцево-судинної системи вивчався за допомогою ультразвукового дослідження серця в М- і В-режимах із використанням датчика 3,5 мГц на апараті Sonoline-SL1 фірми Siеmens за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії.

Для визначення морфофункціонального стану ниркового кровотоку та функції нирок використовувались: а) визначення швидкості клубочковой фільтрації (ШКФ) нирок за формулою Шварца для хлопчиків старше 13 років: ШКФ = [0,0616 х зріст (см)]/креатинін крові (ммоль/л) (норма для чоловіків від 13 до 21 року — 110–170 мл/хв), б) оцінка функціонального стану ендотелію клубочків (за рівнем мікроальбумінурії).

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC Pentium 4 із використанням пакету прикладних програм SPSS 17.0.

Результати та їх обговорення

Відомо, що добовий профіль артеріального тиску в підлітків є найбільш об’єктивним показником динаміки його змін протягом доби. Середні значення АТ протягом доби в підлітків досліджуваних груп були ідентичними (табл. 1).

За результатами добового моніторування АТ у підлітків із ПАГ групу з нормальним нічним зниженням артеріального тиску (dіpper) становили 57 досліджуваних (50,9 ± 6,6 %). У групу з недостатнім нічним зниженням АТ (non-dіpper) увійшло 28 пацієнтів (25,0 ± 8,3 %). У третій групі були підлітки з надмірним падінням артеріального тиску в нічний період часу (over-dіpper) — 27 осіб (24,1 ± 8,3 %). Добового профілю night-peaker зареєстровано не було.

У групі з АГ та НМТ розподіл був таким: підлітків із нормальним нічним зниженням артеріального тиску було 36 (51,4 ± 6,3 %), хворих із недостатнім нічним зниженням АТ (non-dіpper) зареєстровано 26 (37,2 ± 7,6 %), а в групу із надмірним падінням артеріального тиску в нічний період часу (over-dіpper) увійшли лише 8 пацієнтів (11,4 ± 9,1 %). Добового профілю night-peaker зареєстровано не було.

При вивченні морфофункціональних параметрів серця в юнаків із різними формами АГ відмічені вірогідне збільшення діаметра правого шлуночка (ДПШ) (р < 0,01), товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (р < 0,01) у пацієнтів з АГ і НМТ, а також тенденція до збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) (р < 0,1) та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) (р < 0,1) порівняно з підлітками з ПАГ (табл. 2). Вказані зміни свідчать про бівен­трикулярне ремоделювання серця в підлітків з АГ та НМТ.

При індивідуальній оцінці морфофункціональних параметрів серця виявлено, що у 12 (10,7 %) підлітків із групи з ПАГ та у 6 (8,57 %) юнаків з АГ та НМТ реєструвалась концентрична гіпертрофія лівого шлуночка. Товщина міокарда задньої стінки ЛШ (ТМзс) становила 0,96 ± 0,05 см проти 0,92 ± 0,02 см (р < 0,01), ТМШП — 1,05 ± 0,09 см проти 1,02 ± 0,03 см, ММЛШ — 166,29 ± 8,77 г проти 137,72 ± 7,48 г (р < 0,01), ІММЛШ — 85,84 ± 4,26 г/м² проти 68,47 ± 4,06 г/м² (р < 0,01). Ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка виявлена у 10 (8,92 %) обстежених із ПАГ та у 18 (25,7 %) юнаків із АГ та НМТ відповідно: ТМзс — 0,76 ± 0,04 см проти 0,77 ± 0,03 см (р < 0,1), ТМШП — 0,99 ± 0,03 см проти 0,94 ± 0,04 см (р < 0,01), ММЛШ — 129,27 ± 9,96 г проти 127,30±4,13 г (р < 0,01) та ІММЛШ — 65,85 ± 4,57 г/м² проти 62,08 ± 2,31 г/м² (р < 0,01).

При вивченні показників загальної гемодинаміки в юнаків із різними формами АГ порівняно із контрольною групою виявлено тенденції до формування гіпокінетичного варіанта гемодинаміки за рахунок зниження УО, ХО, ФВ та підвищення ЗПСО як у пацієнтів із ПАГ, так і в підлітків з АГ та НМТ (табл. 2).

Таким чином, у підлітків з АГ і НМТ відбувається бівентрикулярне ремоделювання серця з дилатацією правого шлуночка та переважно ексцентричною гіпертрофією міокарда лівого шлуночка на відміну від підлітків із ПАГ, у яких ці процеси відбуваються переважно за рахунок лише лівого шлуночка, з однаковою частотою розвитку як концентричної, так і ексцентричної гіпертрофії.

У частини хворих у групі в цілому були виявлені порушення функції нирок. Так, у 33,3 % пацієнтів виявлене зниження ШКФ, а у 7,0 % підлітків — гіперфільтрація. У юнаків з АГ та НМТ зниження швидкості клубочкової фільтрації зареєстроване в 44,0 % випадків, а гіперфільтрація відмічена у трьох хворих на відміну від підлітків із ПАГ, у яких зниження ШКФ було у 54,2 %, а гіперфільтрація виявлена також у трьох юнаків.

МАУ була зареєстрована у 17,6 % хворих із первинною артеріальною гіпертензією та в 43,8 % випадків у групі з АГ та надлишковою масою тіла. При оцінці рівня мікроальбумінурії відмічено достовірне підвищення її значень у групі з АГ та НМТ (табл. 3).

При проведенні кореляційного аналізу між рівнем МАУ та параметрами серця в групі пацієнтів із ПАГ виявлено дуже незначний взаємозв’язок МАУ з параметрами лівого шлуночка: з ІММЛШ (r = 0,18, p < 0,1), діаметром лівого передсердя (r = 0,28, p < 0,1), товщиною задньої стінки лівого шлуночка (r = 0,23, p < 0,1) та товщиною міжшлуночкової перегородки (r = 0,29, p < 0,05). Зв’язків між рівнем МАУ та показниками ІМТ, ОТ, ОБ та ОТ/ОБ виявлено не було.

Зовсім інші тенденції встановлено в підлітків з АГ та НМТ. Так, рівень МАУ суттєво корелює з ознаками гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (коефіцієнт кореляції між МАУ та ІММЛШ становило 0,45, p < 0,01), з товщиною задньої стінки лівого шлуночка (r = 0,20, p < 0,05), з діаметром правого шлуночка (r = 0,47, p < 0,01).

При оцінці кореляційних зв’язків між ознаками метаболічних порушень виявлено значний зв’язок МАУ з ІМТ (r = 0,58, p < 0,01) та показником ОТ/ОБ (r = 0,39, p < 0,01).

Особливий інтерес становила оцінка кореляційних зв’язків у групі підлітків з АГ та НМТ залежно від типу добового профілю АТ. Так, у групі non-dipper виявлено середньої сили зв’язок між рівнем МАУ та ІМТ (r = 0,34, p < 0,05), ІММЛШ (r = 0,46, p < 0,05), у той час як у групі over-dipper ці зв’язки були більш значущими — МАУ з ІМТ (r = 0,85, p < 0,01), з ІММЛШ (r = 0,73, p < 0,01).

Таким чином, у підлітків з артеріальною гіпертензією та надлишковою масою тіла виявляються ознаки ремоделювання серця, але на відміну від підлітків із ПАГ це ремоделювання бівентрикулярне.

Крім того, у групі хворих на АГ з НМТ, на відміну від підлітків із ПАГ, виявлено більш значущі кореляційні зв’язки між параметрами серця та показниками функціонального стану клубочкового апарату нирок, особливо при наявності в цих пацієнтів несприятливих добових профілів артеріального тиску. Ця група підлітків потребує особливої уваги для попередження у них розвитку життєзагрожуючих ускладнень.