Газета «Новости медицины и фармации» 3 (401) 2012

Возбудители пневмоний у беременных такие же, как и у всего взрослого населения. Эпидемия гриппа способствует более час­тому возникновению пневмоний, вызванных вирусами гриппа А, B, С, парагриппа, аденовирусами. По данным некоторых авторов, вирусы являются причиной пневмоний у 2–15 % беременных. Однако наличие вирусных пневмоний до недавнего времени признавалось не всеми специалистами [18, 19]. Пандемия вируса гриппа А/H1N1 заставила пересмотреть взгляды на существование вирусных пневмоний, и специалистами была предложена следующая классификация вирусных пневмоний:

1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония:

— возникает в первые 2 дня острого респираторного заболевания;

— этиология вируса подтверждена молекулярными методами;

— отсутствуют доказательства бактериальной природы.

2. Вторичная вирусная (гриппозная) пневмония:

— пневмония конца 1-й — начала 2-й недели от начала заболевания вирусно-бактериальной этиологии (S.pneumoniae, S.aureus и другие возбудители).

3. Третичная вирусная (гриппозная) пневмония:

— пневмония после 14-го дня от начала заболевания;

— возбудители — грамотрицательная флора.

Первичные, вторичные и третичные вирусные пневмонии могут протекать с осложнениями [16].

Пандемия вируса гриппа А/H1N1 в  2009 г. преподала всем специалистам важный урок. Тогда во всех странах возросло количество пневмоний среди всего населения и среди беременных в частности [35, 36, 38]. Хотя беременные женщины составляют лишь от 1 до 2 % населения, в 2009 г. среди пациентов с вирусом гриппа А/H1N1 на них приходилось 7–10 % от числа госпитализированных пациентов [3, 26, 29]. ВП, которые развивались в период эпидемии, отличались более тяжелым течением и большим количеством осложнений: 6–9 % пациентов требовалось лечение в условиях ОРИТ [23, 24], в 6–10 % случаев заболевание имело летальный исход [25, 26]. Беременные в 3-м триместре, с ожирением и иммунодефи­цитом составляли группу риска по возникновению ВП в условиях эпидемии гриппа А/H1N1 [29].

В Украине эпидемия пандемического вируса гриппа А/H1N1 началась в ноябре 2009 г. и пошла на спад в феврале 2010 г. За этот период в Днепропетровской области были госпитализированы 6249 человек, умерли 74 пациента, летальность составила 1,1 %. За аналогичный период среди беременных в Днепропетровской области были госпитализированы 834 пациентки с ВП, из них 122 — с тяжелым течением заболевания, требовали лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации 28 пациенток (у 21 подтвержден вирус гриппа А/H1N1), умерли 8 беременных с ВП (у всех был подтвержден вирус гриппа А/H1N1). Тогда как в г. Днепропетровске было госпитализировано в период эпидемии 64 беременных с ВП, а в неэпидемический период — 29 человек.

Пневмония не является противопоказанием для продолжения беременности, а на поздних сроках беременности вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально.

Все беременные с ВП независимо от срока беременности и эпидемиологической ситуации нуждаются в лечении в условиях стационара.

Клиническое течение ВП у беременных чаще всего тяжелое из-за снижения дыхательной поверхности легких, высокого стояния диафрагмы, которая ограничивает экскурсию легких, увеличения поперечного размера и окружности грудной клетки, а также дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Однако может наблюдаться стертое течение пневмонии, без наличия лихорадки, выраженных симптомов интоксикации и патологических изменений в анализах крови.

Однако не следует забывать и об острой манифестации (озноб или чередование периодов повышения и снижения температуры тела). Больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, общую слабость, головную боль, одышку до 28–30 в 1 мин.

При перкуссии легких возможно сохранение ясного легочного звука или притупление на ограниченном участке.

Для аускультативной картины характерно везикулярное дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, иногда — сухими. Хрипы могут быть непостоянными, исчезать при глубоком дыхании и после кашля. Может наблюдаться шум трения плевры и бронхиальное дыхание [17].

Для диагностики пневмонии обязательными являются следующие методы обследования [4, 12, 19, 33]:

— рентгенография органов грудной полости в двух проекциях, которая выполняется при малейшем подозрении на пневмонию, с экранированием брюшной полости;

— биохимический анализ крови (электролиты, ферменты печени, креатинин крови, мочевина, глюкоза крови);

— микроскопическое исследование мокроты (собранной натощак и перед началом антибактериальной терапии), окрашенной по Граму;

— микробиологическое культуральное исследование мокроты, плеврального выпота, крови для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам;

— клинический анализ крови для определения лейкоцитоза и сдвига к незрелым формам.

Диагноз пневмонии считается достоверным при наличии у больной рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани (ее появление или прогрессирование) и не менее 2 клинических симптомов из нижеперечисленных [2, 4, 5, 28]:

— острое начало заболевания с повышения температуры тела более 38 °C;

— кашель с выделением мокроты (при окраске по Граму содержание нейтрофилов > 25 и эпителиальных клеток < 10 в поле зрения при малом увеличении);

— физикальные признаки (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации);

— лейкоцитоз (> 10 Т/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %);

— выявление этиологически значимого возбудителя при проведении культурального исследования мокроты или крови.

Отсутствие или невозможность выполнения рентгенологического исследования для подтверждения наличия очаговой инфильтрации легочной ткани делает диагноз неточным или неопределенным. В этом случае диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих физикальных симптомов.

При наличии жалоб на повышение температуры тела, кашель с выделением мокроты, одышку и/или боль в грудной клетке, но при отсутствии аускультативной симптоматики и невозможности выполнения рентгенологического исследования диагноз пневмонии становится маловероятным [3, 15].

Для определения степени тяжести рекомендовано использовать общепринятые прогностические шкалы: СURB-65/СRB-65 и PORT с подсчетом индекса PSI [12]. Использование вышеперечисленных шкал имеет ряд особенностей: шкала СURB-65/СRB-65 проста в использовании и не требует большого числа дополнительных лабораторных исследований, хотя и возрастной аспект данной шкалы не применим для беременных, но имеет низкую чувствительность и специфичность; шкала PORT требует большого количества дополнительных исследований, которые выполняются даже не во всех клиниках. В 2006 г. группа австралийско-американских специалистов предложила для использования новую оценочную шкалу для определения тяжести пневмонии SMART-COP и ее облегченный вариант SMRT-CO (без альбумина и рН артериальной крови) для определения необходимости респираторной поддержки и вазопрессоров, а также решает вопрос о госпитализации (табл. 1, 2) [13].

Данная шкала (SMRT-CO), на наш взгляд, является оптимальной, так как в своем составе не содержит каких-либо уникальных показателей и достаточно проста для использования в клинической практике.

Нами был проведен анализ историй болезней и обменных карт беременных за 2007–2008 гг. [12] и с ноября 2009 г. по февраль 2010 г. Ни в одном из перечисленных медицинских документов не была использована какая-либо шкала для оценки тяжести пневмонии.

Рентгенологическими синдромами пневмонии могут быть:

— Синдром легочного затемнения возникает в результате затемнения альвеол воспалительным экссудатом, может быть различной интенсивности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные инфильтраты могут иметь тенденцию к слиянию.

— Синдром усиления легочного рисунка обусловлен воспалительными изменениями интерстициальной ткани.

— Синдром ателектаза (уменьшение в объеме легочной ткани) возникает вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой.

— Синдром просветления является локальным и связан с локальной эмфиземой.

— Синдром кольцевидной тени возникает в результате распада легочной ткани и образования абсцесса.

Наличие полостей распада в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмонии, а свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов [6].

Следует отметить, что выполнение рентгенограммы органов грудной клетки на 3-и — 5-е сутки от начала заболевания увеличивает риск нежелательных осложнений как для беременной, так и для плода.

Рекомендовано выполнение рентгенографии не позднее 2 суток от начала заболевания и на 14–16-й день со дня обращения к врачу.

Необходимо помнить, что разрешение рентгенологической инфильтрации происходит через 1 месяц и более и отстает от клинического выздоровления.

В случаях отрицательной динамики состояния беременной рентгенография органов грудной клетки выполняется по необходимости.

В случае установления диагноза «вне­госпитальная пневмония» антибактериаль- ная терапия является единственным научно обоснованным методом лечения [20].

Особенностью лечения пациентов этой группы является ограничение медикаментозных назначений.

Необходимо помнить, что несвоевременное и беспорядочное назначение антибактериальных препаратов ведет к селекции вирулентных штаммов возбудителей, устойчивых к антибиотикам, и возникновению осложнений.

Поэтому следует уделить особое внимание препаратам выбора при лечении пневмонии у беременных.

Cогласно Приказу МЗ Украины по лечению пневмоний (№ 128 от 19.03.2007 г.), при нетяжелых бактериальных пневмониях без сопутствующих заболеваний, сопровождающихся гнойной мокротой, болью в грудной клетке, препаратами выбора могут быть аминопенициллины.

В лечении пациенток с нетяжелой пневмонией при наличии модифицирующих факторов и/или сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат и цефуроксима аксетил. Амоксициллин/клавуланат (АугментинТМ) имеет высокую активность в отношении наиболее вероятных возбудителей пневмонии, хороший профиль безопасности и относится к категории В по классификации FDA при использовании у беременных (нет доказательств риска).

При подозрении на пневмонию, вызванную внутриклеточными возбудителями (наличие непродуктивного кашля, выраженных симптомов интоксикации и одышки) целесообразно назначать препараты из группы макролидов.

В случаях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь или муковисцидоз) препаратами выбора будут защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения или в сочетании с макролидными антибиотиками (внутривенного или перорального введения) [2, 4, 9].

Следует напомнить, что в случаях, когда необходимо назначение парентеральных форм антибактериальных препаратов, целесообразно применение ступенчатой антибиотикотерапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Примером классической ступенчатой терапии является использование инъекционной формы амоксициллина/клавуланата с переходом на таблетированную форму. Переход на пероральную терапию проводят при позитивной клинической и лабораторной динамике и при нормальной гастроинтестинальной абсорбции. Ступенчатая терапия имеет ряд преимуществ при сохранении высокой эффективности:

— более комфортное лечение за счет уменьшения числа инъекций;

— уменьшение риска постинъекционных осложнений;

— сокращение сроков пребывания в стационаре, что снижает риск нозокомиальных инфекций;

— значительное уменьшение стоимости лечения.

Возможно также последовательное использование препаратов, близких по антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной к ним резистентности [12].

Беременным рекомендованы к применению следующие режимы дозирования антибактериальных препаратов:

— амоксициллин — суточная доза  500 мг 3 раза в день независимо от приема пищи;

— азитромицин — 500 мг в сутки может использоваться как для перорального, так и парентерального введения; особенностью формы для инфузий является использование только для внутривенного мед­ленного введения;

— спирамицин — суточная доза 6–9 млн МЕ в сутки 2–3 раза per os, для обоих препаратов возможно использование в виде ступенчатой терапии;

— амоксициллин/клавулановая кислота (АугментинТМ) в дозе 1,2 г 3 раза в день внутривенно струйно или капельно, для таблетированных форм суточная доза составляет 2000 мг (по 875/125 мг 2 раза);

— цефтриаксон назначается в суточной дозе 1,0–2,0 г 1 раз в сутки внутривенно капельно [12];

— цефуроксим — по 1,5 г 2–3 раза в сутки как внутривенно струйно или капельно, так и внутримышечно, для таблетированных форм используется цефуроксима аксетил в дозе по 500 мг 2 раза  в сутки [3].

У пациенток с выраженной почечной недостаточностью необходимо корректировать дозу в зависимости от клиренса креатинина как при назначении аминопенициллинов и защищенных аминопенициллинов, так и цефалоспоринов [10].

В случае тяжелой эпидемической обстановки по поводу гриппа, наличия данных анамнеза или клиники рекомендовано в схемы лечения включать препараты, обладающие этиотропным действием на вирусы гриппа — ингибиторы нейраминидазы (занамивир или озелтамивир). В настоящее время появились данные о наличии у вирусов гриппа резистентности к озелтамивиру [30, 31]. Хотя генетическая структура вирусов гриппа и нейраминидазы постоянно изменяется, аминокислотная последовательность активного участка этого фермента остается постоянной, что делает его идеальной мишенью для противовирусной терапии. Занамивир (РеленцаТМ) избирательно блокирует поверхностный фермент вируса гриппа — нейраминидазу, которая отвечает за репликацию вируса, и эффективно препятствует как проникновению вируса в клетки эпителия дыхательных путей, так и выходу реплицированных вирусных частиц. После пероральной ингаляции РеленцаТМ остается на поверхности клеток, тем самым обеспечивая блокирование процесса репликации вируса гриппа А и В. Особое внимание следует уделить ингаляционному способу применения препарата, так как он обеспечивает высокие концентрации занамивира в месте репликации вируса гриппа и быстрое начало действия (через 10 секунд после вдоха), минимальный риск системных побочных эффектов. Эффективность ингаляционного применения РеленцыТМ подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями. В 1999 г. A.S. Monto и ­соавт. было выполнено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность и безопасность занамивира для лечения гриппа А и В. Его результаты доказали, что применение РеленцыТМ сокращает длительность заболевания до 40 %  по сравнению с плацебо, уменьшает выраженность симптомов до 44 % и снижает риск развития потенциально жизнеугрожающих осложнений гриппа на 32 % по сравнению с группой плацебо [37].

В 2002 г. A.S. Monto и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором изучали эффективность применения занамивира с профилактической целью среди членов семей заболевших. Эффективность занамивира в профилактике гриппа среди пациентов высокого риска составляет  81 %, эффективность постконтактной профилактики занамивиром была одинаково высокой в отношении вирусов гриппа А и В (75 и 85 % соответственно) [30]. Эффективность занамивира также была показана в исследовании Albert Osterhaus и соавт., где авторы показали высокую эффективность препарата у пациентов с вирусом гриппа В, которая сопоставима с таковой при вирусе гриппа А [22].

Исследования, проведенные на животных, и результаты назначения этих препаратов людям не показали их вредного действия. Появились данные о приеме препарата РеленцаТМ у беременных во время эпидемии гриппа А/H1N1 для лечения тяжелых форм гриппа и его  осложнений, а также у кормящих матерей, свидетельствующие о высокой эффективности и достаточной безопасности применения у данной категории пациенток [32, 34]. Это позволило рекомендовать занамивир (РеленцаТМ) в качестве препарата выбора беременным женщинам в период эпидемии гриппа, вызванной штаммом А/H1N1 [1].

Следует отметить тот факт, что профилактика острых вирусных инфекций и гриппа как среди взрослого населения, так и среди беременных находится на низком уровне. По данным анкетирования врачей Днепропетровской области 73 % опрошенных рекомендуют своим пациентам проведение плановой ежегодной вакцинации. Обращает на себя внимание большое число (27 %) тех, кто не только не желает вакцинироваться, но считает эту процедуру опасной [14].

В принципе вакцинация против гриппа, несмотря на небольшое количество данных о ее безопасности, не противопоказана во время беременности и, кроме того, обладает протективным влиянием не только в отношении матери, но и в отношении новорожденного [38].

Выводы

1. Пневмония не является показанием для прерывания беременности.

2. Беременные с ВП требуют постоянного наблюдения и лечения в условиях стационара.

3. Препаратами выбора для лечения данной категории пациентов могут быть аминопенициллины (амоксициллин), макролиды (азитромицин, спирамицин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, например, АугментинТМ) и цефалоспорины II–ІІІ поколений (цефтриаксон, цефуроксим и цефуроксима аксетил).

4. Необходимо вакцинировать всех беременных против гриппа.

5. Для этиотропной терапии гриппа А и В у беременных может быть применен занамивир (РеленцаТМ) в случае, если польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода.

Печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»