Газета «Новости медицины и фармации» 3 (401) 2012

Как оказалось, в теоретических основах этой науки за последнее время произошли серьезные методологические изменения. Наряду с традиционной эпидемиологией как наукой о закономерностях развития эпидемического процесса инфекционных болезней около тридцати лет назад сформировалось направление, изучающее эпидемиологию неинфекционных заболеваний (ЭНЗ). На первых порах она встретила серьезное противодействие со стороны «классических» эпидемиологов. «При неинфекционных болезнях нет общего фактора, который определял бы общие закономерности их возникновения, распространения и распределения, а также общий подход к ним. В соответствии с этим «неинфекционной эпидемиологии» как науки нет, и в принципе ее не может быть», — писал ведущий эпидемиолог СССР академик В.Д. Беляков (1970 г.).

Серьезный удар этим воззрениям нанесло Фремингемское исследование. Фремингемское исследование (Framing- ham Heart Study) началось в 1948 г.  в типичном американском городе Фремингем, штат Массачусетс, с целью ­изучения сердечно-сосудистого здоровья. Это исследование проводилось под эгидой Национального института сердца (впоследствии он был переименован в Национальный институт сердца, легких и крови — National Heart, Lung and Blood Institute, сокращенно — NHLBI). Первоначально исследование охватывало 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников — «потомство». Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков лиц, которые вошли в исследование более 50 лет назад, — «третье поколение». Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты; его значение для современной медицины, и в первую очередь кардиологии, трудно переоценить.

За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. С момента начала исследования по его результатам было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.

Таким образом, к сегодняшнему дню ЭНЗ уже прочно завоевала право на жизнь и доказала необходимость своего существования, свою незаменимость в решении проблем общепатологиче­ского плана.

Основная задача исследования эпидемиологии неинфекционных заболеваний заключается в накоплении материалов и анализе закономерностей возникновения и распространения неинфекционных заболеваний, их оценке и сопоставлении, профессиональном осмыслении и на основании этого — разработке рациональных подходов к профилактике заболеваемости и летальности.

Эпидемиологический подход, преду­сматривающий сравнение заболеваемости в подгруппах населения, широко применялся и применяется для изучения причин возникновения любой патологии. К примеру, работами Долла, Хелла и других исследователей в 50-х гг. XX в. была доказана связь между курением и раком легких.

Это положило начало расширению научных исследований и оценке целого ряда факторов, что привело к значительным достижениям неинфекционной эпидемиологии и, главное, к формированию стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в том числе наиболее важного ее раздела — профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

На сегодня существуют три стратегии профилактики ССЗ: популяционная, групповая (стратегия высокого риска) и вторичная профилактика (Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2011).

1. Популяционная стратегия направлена на население в целом. Она включает массовую пропаганду здорового образа жизни (ЗОЖ), повышение уровня медицинской информированности населения и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью. Важнейшим обстоятельством успешности популяционной стратегии является создание условий для ее реализации на основе вовлечения в этот процесс законодательных, государственных, экономических и общественных механизмов. Популяционная стратегия имеет ключевое значение для снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, так как обеспечивает снижение уровня факторов риска (ФР) в популяции без существенных затрат на медицинское обслуживание.
2. Стратегия высокого риска фокусируется на выявлении в популяции групп лиц с высоким риском ССЗ и проведении у них активных профилактических мероприятий, в том числе с помощью медицинских мер (включая медикаментозные). В первую очередь это касается здоровых лиц с признаками доклинического атеросклероза. Данная стратегия, как и популяционная, направлена на предотвращение новых случаев ССЗ (первичную профилактику).
3. Вторичная профилактика — раннее выявление, коррекция ФР и лечение пациентов, уже имеющих ССЗ. У этой категории лиц профилактические мероприятия должны проводиться наиболее агрессивно с целью предупреждения ­осложнений и смертельных случаев.

Наибольший медицинский и социально-экономический эффект достигается при сочетанном применении всех трех профилактических стратегий. Основная роль в реализации стратегии высокого риска и вторичной профилактики принадлежит медицинским работникам первичного звена здравоохранения, которые постоянно контактируют с пациентами и могут оказать влияние на ОЖ своих больных. Степень этого влияния в значительной мере зависит от наличия у врачей и медицинских сестер навыков профилактического консультирования, а также механизмов, стимулирующих медицинских работников к включению профилактических мероприятий в практическую работу. Эффективность профилактических мероприятий в клинической практике повышается при обучении медицинских работников методам профилактики заболеваний в рамках последипломного образования.

Для реализации популяционной стратегии требуется участие государства, правительственных структур всех уровней (общегосударственных, региональных), осуществление межсекторального сотрудничества (здравоохранение, социальные службы, образование, средства массовой информации, пищевая промышленность, общественное питание и т.д.), партнерства с неправительственными организациями (профессиональными союзами), частным сектором, институтами гражданского общества. Масштабные профилактические программы требуют политических решений, нацеленных на создание благоприятной окружающей среды и формирование у населения новых приоритетов в отношении здоровья и ЗОЖ. В ряду действенных мер — принятие законодательно-правовых актов, таких как запрет на употребление табачных изделий и алкоголя в общественных местах (за исключением специально отведенных); запрет на продажу табачной и алкогольной продукции лицам, не достигшим 18 лет; запрет на рекламу табачных изделий, алкоголя, нездорового питания в СМИ; повышение цен на табачную и алкогольную продукцию за счет налогово-акцизных мер; унификация упаковки и маркировки продуктов питания с указанием всех ингредиентов продукта в четком и правдивом виде и др.

Для обучения населения принципам ЗОЖ во многих странах успешно используются принципы социального маркетинга. Суть его состоит в повышении привлекательности для населения ЗОЖ как социально желательной модели поведения (при активном участии СМИ) и создании социального окружения, поддерживающего ЗОЖ, в котором, например, курение или избыточное потребление алкоголя считается крайне нежелательным.

Переходя от теоретических положений эпидемиологии неинфекционных заболеваний к суровым реалиям украинской действительности, отметим, что ни популяционная, ни групповая стратегии профилактики ССЗ в нашей стране не срабатывают. Как показали наши наблюдения, более половины нашего населения прекрасно осведомлено о принципах ЗОЖ, но они не реализуются в поведенческих реакциях. Что касается групповой стратегии профилактики, то оказалось, что, даже получив информацию о наличии высокого уровня артериального давления, наши граждане не считают нужным принимать соответствующие препараты.

Но и это еще не все. Для ответа о причинах неудач в профилактике потребуется определить, кто в них виноват — плохие исполнители или неадекватная методология. Рассмотрим результаты тех исполнителей, которые считаются хорошими (И.А. Гундаров, 2012). В государственном масштабе примером является Белоруссия, где применяют рекомендованные ВОЗ технологии ТАСИС, СИНДИ и имеется четкая система их реализации. Резуль- тат — смертность такая же высокая, как и по Украине и России. Среди регионов РФ образцом является Вологодская область, использующая аналогичные подходы. Оказалось, что за годы их внедрения смертность в области значительно выросла по сравнению с общероссийскими показателями. Эталоном научной профилактики ИБС считается многофакторная программа, выполненная в одном из районов Москвы. Результат — в группе профилактики прирост смертности не отличался от группы сравнения, а число потерянных пациентами лет жизни оказалось даже больше. Значит, дело не в ошибках исполнения, а в неадекватности методологии.

Ко всему прочему, до настоящего времени и со стороны врачей первичной профилактике не уделяется должного внимания. По данным анкетирования 104 медицинских работников, только 23 %  из них считают первичную профилактику эффективным способом укрепления здоровья населения, 71 % медиков сомневаются в эффективности относительно возможностей профилактики и 6 % считают ее проведение нецелесообразным.

Где же выход?

Еще в 1985 году нами была разработана методология «измерения» количества здоровья индивида. Опубликованная работа (журнал «Гигиена и санитария», № 6, 1985) поначалу была воспринята научной общественностью весьма скептически (к слову, у многих этот скепсис до конца так и не развеялся). Однако уже в начале 90-х к разработке проблемы индивидуального здоровья присоединилась большая группа российских и отечественных авторов (В.П. Войтенко, И. Гундаров, А. Деев,  В. Куликов, В. Крутько, В. Лищук, И. Му- равов, В. Полесский и другие). Было поддержано выдвинутое нами положение о резервах здоровья и индивидуальной профилактике как самостоятельном направлении в здравоохранении, официаль- ное представление которого состоялось в 1994 г. на Всероссийской конференции по профилактической медицине. Дальнейшие исследования показали, что возникновение острых неинфекционных заболеваний лишь отчасти зависит от традиционных факторов риска. При их полном наличии не заболевают ИБС 4/5 пациентов. Обнаружены новые механизмы возникновения хронических болезней, связанные с истощением адаптивного потенциала организма. Их природа изучена.

Таким образом, со времен Фремингемского проекта, осуществившего первый прорыв в неинфекционной эпидемиологии с открытием негативных факторов риска, отечественными учеными сделан второй прорыв с открытием резервов здоровья. Это позволяет понять, зачем здоровому человеку идти в центр здоровья. Затем, чтобы измерить жизненные резервы, и если они снижены, их увеличить.

Как же измеряются резервы здоровья?

Здоровье индивида — это не отсутствие заболеваний, а его способность выполнять свои биологические (выживание и репродукция) и социальные функции. Эта способность обеспечивается важнейшим свойством живой системы — самоорганизацией, в основе которой лежат хорошо известные механизмы (адаптация, гомеостаз, реактивность, резистентность, регенерация, репарация, онтогенез и др.). Эффективность действия всех этих механизмов определяется прежде всего энергопотенциалом клеточных структур, т.е. функцией митохондрий. Анализ динамики эволюции живого на Земле свидетельствует о том, что человек находится на вершине биоэнергетической лестницы эволюции, а «сползание» с нее приводит к нарушениям в функции клеточных структур и развитию патологии.

Отражением функции митохондрий на организменном уровне являются мощность и эффективность аэробных механизмов энергообразования. Разработанная нами экспресс-система, основанная на этих теоретических позициях, позволяет диагностировать устойчивость биосистемы к негативным внешним воздействиям и определять ее положение в системе координат «здоровье — болезнь».

Использование простой и доступной для среднего медперсонала экспресс-оценки уровня здоровья позволило провести многотысячные популяционные исследования и описать ряд феноменов: чем выше уровень здоровья, тем меньше вероятность развития эндогенных факторов риска и манифестированных форм ИБС; существует «безопасный» уровень здоровья, выше которого не определяются ни эндогенные факторы риска, ни манифестированные формы заболеваний; при выходе индивида из «безопасной» зоны здоровья отмечается феномен «саморазвития» патологического процесса и др.

Таким образом, существует единый ведущий фактор риска развития ХНИЗ — недостаточность функций митохондрий, выходящая за пределы, определяемые законами эволюции.

Не уменьшая значимости лечебно-диагностических мероприятий как пути оказания помощи страждущим, постулируем основной принцип новой концептуальной модели первичной профилактики ИБС и других ХНИЗ — управление здоровьем индивида. То есть получение информации об управляемом объекте (характеристика индивидуального здоровья прямыми показателями), разработка комплекса управляющих действий по отношению к механизмам здоровья, их реализация, оценка их адекватности и эффективности (обратная связь).

Все управляющие действия должны быть направлены на повышение мощности и эффективности аэробных механизмов энергообразования. При возвращении индивида в «безопасную» зону здоровья (превентивная реабилитация) происходит, к примеру, обратное развитие эндогенных факторов риска ИБС.

В отличие от системы управления болезнью, в которой пациент занимает пассивную позицию (его лечат), система управления здоровьем предусматривает активную позицию самого пациента, поскольку без его активного участия в реализации оздоровительной программы цель недостижима.

Разработана функциональная систе­ма по управлению здоровьем индивида, которая уже начала внедряться в  г. Киеве. Наш опыт показал, что рядовой гражданин вяло реагирует на показатели АД, холестерина или сахара в сыворотке крови, выходящие за пределы нормы. Но информация о низком «количестве» здоровья и связанном с этим печальном прогнозе вполне доступна обывателю и заставляет его делать решительные шаги. Очень важно понимать, что система управления здоровьем носит межсекторальный характер, т.к. мероприятия по управлению здоровьем лежат в основном за пределами компетенции органов здравоохранения.

«Старость подводит человека к пропасти, а сталкивает его туда болезнь», — утверждают классики. Таким образом, индивидуальная профилактика ХНИЗ является одновременно и профилактикой преждевременного старения.

Изложенные теоретические и практические подходы к решению проблемы профилактики ХНИЗ являются составной частью проекта Государственной программы «Здоров’я — 2020: Український вимір», которая должна изменить отношение врачей и населения к их профилактике. Но…

Скепсис моих коллег в академических мантиях по отношению к нашим разработкам сохранился (ведь на Западе ничего подобного не было и нет). Автор, который сейчас является наиболее цитируемым из ныне здравствующих коллег в России, подал заявку на премию НАМНУ. По имеющейся у автора информации, он был окрещен «заблудшей овечкой», которая уводит решение проблемы в сторону. Если это действительно так, то при реализации программы «Здоров’я — 2020: Український вимір» будут выброшены на ветер миллионы гривен. Если же автор прав, пора снять знак вопроса, вынесенный в заголовок статьи.