Газета «Новости медицины и фармации» 3 (401) 2012

От редакции. Психотерапевтические практики сегодня чрезвычайно многочисленны и разнообразны. В спектре современной терапии и основательная, традиционная «классика», и новые техники, внешне совсем не похожие на давшие им жизнь психологические школы. Доказательная медицина не может позволить себе использовать все существующее многообразие психотерапевтических техник. С точки зрения принципов доказательной медицины наиболее приемлемым методом сегодня является когнитивно-поведенческая терапия. Этот метод помощи пациенту используют в цивилизованном мире и клинические психологи, и психиатры, и врачи общей практики (семейные врачи), и даже специально обученные медицинские сестры. Мы находимся в ситуации реформы системы общественного здравоохранения, именно поэтому редакция считает необходимым предложить читателям данную статью.

Алкогольная зависимость — сложное хроническое прогрессирующее заболевание. Сложное тем, что в его основе лежат и биологические механизмы (наследственная предрасположенность, последствия перенесенных заболеваний печени, сам метаболизм алкоголя и много другое), и социальные («Хто не п’є, той або дуже хворий, або велике падло»), и психологические («Выпил — и расслабился…»), и духовные (то, что сейчас называют экзистенциальным вакуумом).

С хроническим вроде все понятно: острого алкоголизма не существует. Почему же мы тогда верим в излечение и требуем его: «Доктор, вы даете 100% гарантию, что он не будет пить?»  Никто не требует от кардиолога из­лечить гипертонию, а от терапевта пообещать, что бронхит больше никогда не возникнет.

Прогрессирующее — значит, что, возникнув в определенном возрасте, это заболевание постепенно становится все тяжелее и тяжелее, приводя в конечном итоге к деградации и смерти. Да, алкоголизм — смертельное заболевание. Из-за него умирают. Хотя в причинах смерти могут стоять цирроз печени, сердечно-легочная недостаточность или множественные повреждения органов при ДТП.

Алкогольная зависимость — сложное хроническое прогрессирующее заболевание.

Рассказывая на курсах повышения квалификации врачам-наркологам и психотерапевтам о лечении алкоголизма, о реабилитационных программах, о когнитивно-поведенческой терапии, слышу: «Да кто у нас будет за этим обращаться? Это у них на Западе так принято, а у нас люди так не привыкли». И эти врачи — прогрессивная, на мой взгляд, часть населения, не верят, что мы — европейская страна и что здесь может что-то измениться. Что тогда хотеть от остальных?

Лечение алкоголизма должно быть направлено на все причины его возникновения: и на биологические (с помощью дезинтоксикации и фармакотерапии), и на психологические (с помощью психотерапии), и на социальные (как минимум на изменение взаимоотношений в семье), и на духовные (влияя хотя бы на морально-этические свойства характера пьющего, а в идеале помогая найти смысл своего бытия).

Лечение алкоголизма в своем современном виде является комплексным и предполагает не только терапию биологическую, но и все формы психотерапии алкогольной зависимости. Кроме этого, проводятся мероприятия, позволяющие улучшить ситуацию в семье, направленные на социально-трудовую адаптацию больного алкоголизмом. Научнодоказуемыми являются методы мотивационной психотерапии, когнитивно-поведенческая терапия и реабилитационные программы, основанные на программе «12 шагов».

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это одно из немногих направлений психотерапии с научно доказанной эффективностью. Этот метод позволяет научить алкоголика навыкам контроля над своими эмоциями, мышлением и, как следствие, поведением в тех ситуациях, когда возникает потенциальная опасность возобновления приема алкогольных напитков.

КПТ объясняет психологические проблемы как следствие некорректной переработки информации, поступающей в мозг. В результате человек делает ложные выводы и неэффективно управляет своим поведением. В основу КПТ положена коррекция ошибочных умозаключений, что позволяет изменить отношение к проблемным реакциям и исправить поведенческие ошибки.

КПТ предполагает, что проблемы ­человека возникают из-за искажения восприятия реальности, базирующегося на неверных представлениях, которые, в свою очередь, возникли в результате неверного обучения в процес- се развития личности. Смысл терапии заключается в поиске ошибочных стратегий мышления, а также в освоении альтернативного, более реалистич- ного способа восприятия окружающей среды.

Когнитивная психотерапия взаимо­связана с поведенческой психологией. КПТ работает, когда надо найти новые формы поведения, построить планы на будущее, закрепить результат. Техники КПТ постоянно используются на определенных этапах терапии в комплексе с другими подходами.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Отказавшись от представления о себе как о беспомощной жертве обстоятельств, человек получает возможность увидеть в себе человека, который как может порождать ошибочные идеи, так и способен их исправить. Признав и исправив ошибки мышления, возможно жить на более высоком уровне самореализации.

КПТ может гармонично сочетаться с фармакотерапией и многими психотерапевтическими подходами, дополняя и обогащая их эффективность, позволяя достигать стабильных результатов в терапии и консультировании. Неслучайно этот метод входит в обязательные программы подготовки европейских специалистов.

Эффективность вмешательств когнитивно-поведенческой психотерапии для взрослых пациентов с зависимостью доказана клиническими исследованиями [2–4]. В связи с акцентом на обучении навыкам решения проблемных ситуаций и постоянной отработкой этих навыков на сессиях КПТ оказалась эффективным методом лечения, который способствует снижению употребления алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ) и предупреждению рецидивов. Было установлено, что процесс обучения играет важную роль в развитии расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Из этого следует, что процесс обучения может также помочь людям уменьшить употребление алкоголя или не употреблять его вовсе. КПТ совместима с другими методами лечения зависимостей, включая программу «12 шагов», групповую психотерапию, семейные вмешательства, фармакотерапию и пр. [5, 6].

Когнитивная терапия создана для того, чтобы снижать выраженность негативных аффективных состояний и дезадаптивного поведения, бросая вызов убеждениям пациента и изменяя как их, так и способ переработки информации. После публикации в 1993 году работы Аарона Бека «Когнитивная терапия злоупотребления психоактивными веществами» применение этого метода для лечения алкоголизма резко возросло [7]. В этой работе Бек и его сотрудники использовали основные положения когнитивной терапии в лечении аддиктивного поведения. Признавая большую роль убеждений в формировании дезадаптивного поведения, когнитивная терапия направлена на конкретные ожидания и убеждения пациента,  а именно на связанные с ПАВ убеждения и автоматические мысли, которые способствуют развитию патологического влечения.

Понимание того, как основные аддиктивные убеждения влияют на поведение, может быть полезным для направления изменений в поведении пациентов. Основной тезис заключается в том, что если аддиктивные убеждения изменить, то пациент может принять решение в пользу воздержания. С помощью КПТ специалисты помогают пациентам выяснить свои основные убеждения и автоматические мысли, насколько это возможно, сосредоточившись на изменении и преодолении деструктивных аддиктивных убеждений, которых пациенты могут придерживаться.

КПТ представляет собой кратковременный, сжатый метод, включающий структурированную деятельность и адаптивные ожидания. При индивидуальной КПТ пациент может без опасений выражать свои мысли и изменять их, формировать самоэффективность и устанавливать соответствующие границы в рамках терапевтических взаимоотношений. Ожидания при этом состоят в том, что каждое задание будет отрабатываться с членами семьи, сверстниками, сотрудниками и другими людьми из окружения пациента.

Основные цели КПТ — помочь пациентам осознавать, избегать и преодолевать зависимость. То есть осознавать ситуации, в которых они чаще употребляют алкоголь, избегать таких ситуаций, когда это необходимо, и преодолевать/решать более эффективно ряд проблем и проблемных форм поведения, связанных со злоупотреблением алкоголем. Особенности индивидуальной КПТ делают ее перспективным методом лечения расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Хотя групповые методы лечения подобных расстройств имеют свои преимущества, в частности моделирование взаимоотношений и создание новых систем поддержки, они также имеют ряд недостатков. Индивидуальный метод лечения дает широкие возможности сосредоточить внимание на конкретных проблемах и особенностях пациента. Индивидуальный подход также позволяет терапевту приспосабливать вмешательства соответственно готовности пациента к изменениям, а также его целям при освоении конкретных навыков. КПТ требует тщательного изучения форм поведения, связанных с употреблением алкоголя, этому процессу уделяется большое внимание во время индивидуальных сессий.

Особенности поведенческой терапии:
— Направлена на дезадаптивное поведение, а не на предполагаемые причины.
— Работает по принципу «здесь и теперь».
— Использует конкретные, четко сформулированные цели лечения.
— Выбор метода лечения, соответствующего конкретным выявленным проблемам.
— Подвергает свои методы эмпирической проверке
(например, методы должны вызывать желаемые изменения).
— Использует принципы обучения для изменения дезадаптивного поведения.

Сильные стороны применения КПТ при алкогольной зависимости:
— Стимулирует сотрудничество в отношениях «пациент — терапевт».
— Требует участия пациентов (активность, а не пассивность).
— Высокий уровень структурированности и целеустремленности.

Особенности поведенческой терапии:

— Направлена на дезадаптивное поведение, а не на предполагаемые при­чины.

— Работает по принципу «здесь и теперь».

— Использует конкретные, четко сформулированные цели лечения.

— Выбор метода лечения, соответствующего конкретным выявленным проблемам.

— Подвергает свои методы эмпирической проверке (например, методы должны вызывать желаемые изменения).

— Использует принципы обучения для изменения дезадаптивного поведения.

Сильные стороны применения КПТ при алкогольной зависимости:

— Стимулирует сотрудничество в отношениях «пациент — терапевт».

— Требует участия пациентов (активность, а не пассивность).

— Высокий уровень структурированности и целеустремленности.

— Подход к проблеме употребления алкоголя как к технологической проблеме, требующей технологического решения. Обучает пациентов применять умения, а не только силу воли для сохранения состояния трез­вости.

— Помогает пациентам менять взгляды на самих себя, на свою жизнь и свое будущее.

Таким образом, столкнувшись с ­алкогольной проблемой, важно пом- нить о таком направлении психотерапии с доказанной эффективностью, как когнитивно-поведенческая психотерапия.