Газета «Новости медицины и фармации» 3 (401) 2012

Plus est in re, quam in existimatione  mentis.
(Большое значение имеет реальное  положение дел,
нежели представление о нем).

Существует несколько теорий, объясняющих патогенез ЭМ. Эмбриональные и дизонтогенетические теории базируются на том, что ЭМ развивается из смещенных участков зародышевого материала, из которого в процессе эмбриогенеза формируется в частности эндометрий. Теории эндометриального происхождения свидетельствуют о развитии ЭМ из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки, яичников, маточной трубы, других отделов полового аппарата и за его пределы. Прорастанию эндометрия в толщу стенки способствуют нарушение баланса половых гормонов, хирургические вмешательства и другие факторы. Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки полости матки с током крови и лимфой в другие органы и ткани. Метастатические теории происхождения ЭМ доказывают развитие последнего в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Теория ретроградной менструации заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с клетками эндометрия в маточные трубы и брюшную полость, где при определенных условиях клетки могут начать циклически функционировать. Согласно теории целомической метаплазмии, участки ЭМ возникают вследствие перерождения мезотелия яичников. Не исключена также роль теории эмбриональных остатков: эмбриональные клетки парамезонефрического протока в прямокишечно-влагалищной области могут дифференцироваться в эндометриоидную ткань.

Несмотря на обилие теорий, многие вопросы патогенеза ЭМ не выяснены до настоящего времени. Однако определены пусковые механизмы заболевания: стресс, неправильное питание, общесоматические заболевания, внутриматочные вмешательства, нарушение функций желез внутренней секреции, инфекции половых органов.

Факторами риска ЭМ являются укороченный (менее 21 дня) и удлиненный (более 28 дней) менструальный цикл,  удлиненный период менструации (6 дней и более), раннее ее начало, наличие ЭМ у матери и сестер, употребление алкогольных напитков один раз и более в неделю, использование вагинальных тампонов, отсутствие родов или одни роды в анамнезе, частые аборты, частые половые связи с разными партнерами, тяжелый физический труд и занятие спортом во время менструаций, а также все то, что осложняет свободное выделение менструальной крови из полости матки и может способствовать ее попаданию через маточные трубы в брюшную полость.

В ряде работ последних лет обсуждаются дополнительные факторы риска развития ЭМ (З.М. Дубоссарская, 2006): нарушение функции поджелудочной железы и печени, воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела, внутриклеточные патогены (вирусные, хламидийные, ­уреаплазменные), хирургические вмешательства на матке, в том числе кесарево сечение, консервативная миомэктомия и операции на придатках, стрессовые ситуации, анаболическое действие гормональных препаратов, ухудшение экологической ситуации.

Истинную частоту заболевания ЭМ определить довольно трудно, т.к. принято считать, что окончательный диагноз устанавливается лишь при лапароскопии или лапаротомии. В различных исследованиях частота ЭМ колеблется от 1 до 50 %, в зависимости от контингента обследованных.

По локализации ЭМ делят на две группы: генитальный (96 %) и экстрагенитальный (4 %). Генитальный ЭМ, в свою очередь, подразделяют на внутренний и наружный. К внутреннему генитальному относят ЭМ матки (аденомиоз) и фаллопиевых труб, к наружному генитальному — ЭМ яичников, влагалища, наружных половых органов, промежности, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, ретроцервикальный ЭМ и др.

Экстрагенитальный ЭМ проявляется наличием патологического процесса в кишечнике, брыжейке, сальнике, мочевом пузыре, пупке, паховом канале, конечностях, легких, послеоперационных рубцах и других органах.

По глубине проникновения в миометрий различают четыре степени распространения диффузной формы ЭМ матки (аденомиоза):

— I степень — прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

— II степень — распространение процесса до середины толщины миометрия;

— III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

— IV степень — вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Гистологическое строение ЭМ характеризуется сочетанием железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Характерной гистологической особенностью ЭМ является отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы, вследствие чего обнаруживается способность к инфильтрирующему проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних (за счет ферментативной активности эндометрия). В области перешейка и в стенке тела матки ЭМ может иметь диффузный характер, но чаще его очаги наблюдаются в виде узлов или кистозных образований, которые обычно развиваются в яичниках, реже — в послеоперационных рубцах, стенках влагалища, вульве, в области пупка. Изредка наблюдаются кистозные формы ЭМ матки, маточных труб, в легких, почках и стенке кишки.

Макроскопически ЭМ может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой («шоколадной») жидкостью. Размеры узлов варьируют от величины просяного зерна до нескольких сантиметров в диаметре. На разрезе в узлах видны полости в виде ячеек или щелей, заполненных жидкостью выше­указанного характера. Консистенция узлов плотная вследствие развития вокруг очагов и гнезд эндометриоидной ткани инфильтративно-рубцовых изменений из-за проникновения в ткани менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых очагами ЭМ, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне активного ЭМ.

Важной особенностью ЭМ является возможность врастания в любую ткань, в любой орган: стенку кишки, мочевой пузырь, мочеточник, брюшину, плевру и даже костную ткань (!). Врастание ЭМ в стенку мышечного органа (кишки, мочевого пузыря) сопровождается утолщением его стенки за счет разрастания желез эндометрия, стромы и соединительно­тканной реакции. В.П. Баскаковым (1966, 1979) отмечена способность ЭМ к распространению его частиц в другие ткани во время операций, в результате разрыва эндометриоидных кист, а также гематогенно и лимфогенно.

Речь идет о способности ЭМ к метастазированию, то есть распространению элементов эндометриоза из его очагов. Отсутствие вокруг очагов ЭМ соединительнотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и метастазированию, ускорение разрастания после нерадикального удаления сближают ЭМ с опухолевым процессом (В.П. Баскаков, 1990). По мнению многих авторов, ЭМ относится к группе опухолевидных процессов дисгормональной природы, способных к малигнизации. Злокачественному превращению может подвергнуться генитальный и экстрагенитальный ЭМ в любом возрасте, особенно при его распространенных формах.

Средний возраст больных, которым ставится диагноз ЭМ, 25–30 лет, однако нередко ЭМ диагностируется и у подростков с синдромом альгодисменореи и/или хронической боли в области малого таза.

ЭМ утяжеляет проявления таких заболеваний, как геморрой, проктит, парапроктит, тазовый тромбофлебит, туберкулез, воспалительные процессы внутренних гениталий и др. В свою очередь, обострение, например, аднексита способствует активизации ЭМ. Ряд экстрагенитальных заболеваний: гепатит, холецистит, грипп, ОРЗ, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденита и др. могут провоцировать обострение ЭМ.

Существенное значение ЭМ имеет в ургентной клинике как причина острого живота со всеми характерными клиническими проявлениями: приступообразные боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, обморочные состояния, перитонеальные симптомы.

Клиническая картина

Как правило, ЭМ выявляют в репродуктивный период, поскольку существует зависимость между развитием эндометриоидных очагов и гормональным фоном женщины. Наибольшее количество жалоб пациентки предъявляют перед началом и во время менструации; после прекращения кровотечения состояние обычно улучшается. Основным симптомом ЭМ является боль, локализация которой зависит от расположения эндометриоидных разрастаний. При генитальном ЭМ пациентки могут предъявлять жалобы на боль в спине и пояснице, боль во время полового акта и дефекации, болезненные позывы на мочеиспускание.

Симптомы ЭМ весьма разнообразны, и не существует ни одного пато­гномоничного именно для этого заболевания. Наиболее часто наблюдаются синдромы альгодисменореи, гиперполименореи, так называемый синдром хронической боли в области малого таза, дискомфорт в области прямой кишки, диспареуния, невынашивание беременности, бесплодие (табл. 1).

По данным проведенных исследований, ЭМ выявлен у 70–71 % женщин, жалующихся на боль в области малого таза, у 71–76 % — с дисменореей, у 44 % — с диспареунией и у 15–20 % — с бесплодием.

Считается, что характер жалоб определяется локализацией эндометриоидных очагов, хотя интенсивность болей далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Изредка ЭМ сочетается с обструкцией желудочно-кишечного тракта или дизурическими расстройствами. Циклические кровохарканья или даже развитие пневмоторакса (гемоторакса) во время менструации встречаются при диссеминации ЭМ в легкие.

Подтверждение диагноза

Влагалищное исследование, осмотр с использованием зеркал и трансвагинальная ультрасонография позволяют определить у больных ЭМ умеренное увеличение и болезненность матки, фиксированный или нефиксированный ее загиб, образование чувствительных узелков в заднем своде влагалища, увеличение и болезненность маточных труб и яичников.

Характерным для ЭМ является выявление при пальпации узловатых образований вдоль утолщенных крестцово-маточных связок, которые хорошо определяются при ректальном или комбинированном ректовагинальном исследовании на задней стенке матки и в заднем дугласовом (прямокишечно-маточном) пространстве. Облитерация дугласова кармана с фиксацией матки в retroversio свидетельствует о распространенности патологического процесса. Вовлечение в процесс яичников проявляется их тяжистостью или увеличением, если сформировались «шоколадные» кисты. Аденомиоз (внутренний ЭМ), то есть прорастание эндометрия в миометрий, проявляется увеличением и размягчением матки, часто неравномерным. Однако эти симптомы зачастую могут отсутствовать (табл. 2).

При подозрении на ЭМ стандартное клиническое обследование должно быть направлено на установление степени распространенности и поражения мочевыводящих путей и кишечника, исключение онкологической патологии и включать: цитологическое исследование мазка с шейки матки на атипические клетки, кольпоцервикоскопию, пробу Шиллера, УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального и брюшностеночного (секторальных) датчиков; при необходимости — экскреторную урографию, цистоскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию; гистологическое исследование материала, взятого при гистероскопии или фракционном диагностическом соскобе, рентгенографию поясничного отдела позвоночника (при необходимости), определение онкомаркеров (СА-125, СА 19-9), консультацию специалистов (терапевта, хирурга, невролога, уролога, психотерапевта); при необходимости — проведение УЗИ молочных желез и маммографии.

Обследование завершается интерпретацией полученных результатов исследования, формулировкой окончательного диагноза, планированием дальнейших лечебно-­диагностических мероприятий в условиях специализированного лечебного учреждения. В дальнейшем, по показаниям, проводятся лапароскопия с хромотубацией, гистероскопия, компьютерная томография органов малого таза, определение содержания гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона), оценка состояния иммунного гомеостаза, маркеров апоптоза и др.

На основании результатов обследования, установления диагноза и основных клинических проявлений заболевания, а также возраста больной, соматической патологии, степени поражения гениталий и вовлечения в процесс смежных органов определяются тактика и объем лечебных мероприятий.

Достоверный диагноз ЭМ может быть установлен только квалифицированным врачом после эндоскопического исследования с последующим гистологическим подтверждением. Характерной гистологической особенностью ЭМ является наличие переполненных гемосидерином макрофагов, а также сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Отсутствие вокруг патологического очага соединительнотканной капсулы свидетельствует о его способности к инфильтрации в окружающие органы и ткани с деструкцией последних.

Дифференциальная  диагностика

Перед выбором тактики лечения ЭМ необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих подобную клиническую картину.

Для ранней диагностики ЭМ наряду с анализом клинических данных, использованием ультразвукового, эндоскопического и магнитно-резонансного исследования весьма перспективным является метод выявления опухолевых антигенов. Наиболее широко используемым диагностическим маркером является опухолевый антиген СА-125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть определен иммунными методами с помощью моноклональных антител. По данным литературы, у 95–97 % здоровых женщин уровень СА-125 не превышает 35 Ед/мл.

Высокий уровень СА-125 в сыворотке крови определяют при ЭМ, а также при циррозе печени, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому диагностика ЭМ с помощью данного теста без полного комплекса лабораторно-инструментальных исследований не правомерна, однако бесспорную ценность имеет мониторинг концентрации СА-125 в сыворотке крови пациенток для определения динамики заболевания, тактики последующего лечения и его эффективности.

Опухоль-ассоциированным является также углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысокую чувствительность данного маркера для диагностики ЭМ, одновременное исследование содержания СА-125 и СА 19-9 позволяет улучшить диагностику заболевания. Большой диагностический интерес представляет также определение уровня воспалительных маркеров — интер­лейкина-6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости.

Трактовка определения в крови опухолевых маркеров с целью дифференциальной диагностики ЭМ:

— СА (Саnсег аntigen) 19-9 — повышение уровня в среднем до 30 Ед/мл;

— СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) — повышение уровня;

— СА-125 — повышение уровня в среднем до 28 Ед/мл, в некоторых случаях — значительно;

— СА 72-41 — повышение уровня.

Диагностическая стратегия

Разнообразие клинических проявлений ЭМ и отсутствие патогномоничного именно для этого заболевания симптома определяют сложную диагностическую задачу в практической деятельности гинеколога. Наиболее часто отмечается так называемый синдром хронической боли в области малого таза. По рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике ЭМ большое значение имеет последовательное исключение других причин боли этой локализации. Выявленные при тщательном гинекологическом исследовании узловые образования вдоль утолщенных крестцово-маточных связок, увеличение и фиксация матки в ретроверсии, тяжистость или увеличение яичников заставляют лишь предположить наличие ЭМ. Лабораторные тесты и магнитно-резонансное исследование также не имеют достаточной диагностической точности. Поэтому золотым стандартом в диагностике ЭМ является лапароскопия, которая позволяет выявить и оценить распространенность заболевания, а также установить его стадию.

Чаще всего эндометриоидные очаги локализуются в яичниках, заднем дугласовом пространстве, широкой связке матки, прямой и сигмовидной кишке, мочевом пузыре и терминальном отделе мочеточников (структуры перечислены в порядке уменьшения частоты локализации). Эндометриоидные очаги имеют различный вид, поэтому для правильной диагностики очень важным является наличие опыта у эндоскописта. Кроме классических темно-синюшных мелких рассеянных очагов могут быть выявлены белые, красные или пузырчатые прозрачные имплантаты, белые или желтоватые папулы, геморрагические очаги, узловатые имплантаты, а также фиброзные (прошедшие обратное развитие) участки (P.Y. Lu, S.J. Ory, 1995).

Во время исследования очень важно установить стадию заболевания; наиболее часто в настоящее время для этого используют классификацию Американского общества фертильности (AFS). Установление стадии ЭМ облегчает объективную оценку эффективности терапии и сравнение результатов различных методов лечения. После установления стадии заболевания лечебную тактику индивидуализируют соответственно целям терапии. Большинство больных можно распределить на три основные группы: ЭМ с наличием бесплодия, при наличии болевого синдрома или без него; ЭМ с болевым синдромом (при отсутствии бесплодия) при желании пациентки сохранить детородную функцию; ЭМ с болевым синдромом при нежелании больше иметь детей.

Такое распределение пациенток помогает сконцентрировать внимание на основной цели лечения. Кроме лапароскопии, в практических условиях с диагностической целью широко применяется ультрасонография. По данным Львовского перинатального центра (И. Верниковский, 1997), сонографический диагноз почти всегда подтверждается при проведении гистероскопии, лапароскопии и гистологическом исследовании препаратов после гистерэктомии. Использование вагинального датчика дает возможность четко установить специфические изменения стенок матки при наличии аденомиоза: структура миометрия ячеистая, с мелкими гиперэхогенными точечными участками.

Лечение ЭМ представляет довольно сложную задачу. Наряду с хирургическим лечением широко используются лекарственные средства, которые позволяют бескровно удалить или вызвать атрофию (исчезновение) очагов эндометриоза в любом органе. Используются гормональные средства, на фоне которых тормозится выделение яичниковых гормонов, которые стимулируют ежемесячные циклические разрастания и отторжение (менструация) эндометрия и, соответственно, эндометриодных образований.

Лечение ЭМ должно быть комплексным, дифференцированным, а также учитывать возраст больной, ее отношение к восстановлению репродуктивной функции, особенности личности, локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса, сочетание с воспалительным процессом, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластические процессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

Основные этапы неоперативного и хирургического лечения ЭМ завершаются реабилитационным лечением, цель которого — устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

В лечении наружного ЭМ более эффективна комбинированная терапия — сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапии.

Возможности терапии непрестанно расширяются, поэтому врачу нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями при выборе оптимальной тактики. Необходимо направить лечение на достижение конкретной цели, учитывая желание пациентки. Традиционно лечение бесплодия при начальной и умеренной стадиях ЭМ начинают с выжидательной тактики. Естественно, это не означает полного отказа от лечения, например, альгодисменореи или нарушений овуляции.

Выжидательная тактика не оправдана при лечении распространенных форм ЭМ (3-я и 4-я стадии по классификации AFS), при бесплодии, резко выраженном болевом синдроме или их сочетании. В настоящее время предпочтение отдается комбинированному медикаментозному и, при наличии показаний, хирургическому лечению больных ЭМ.

К абсолютным показаниям для хирургического лечения ЭМ следует отнести: эндометриоидные кисты яичников, послеоперационного рубца и пупка, ретроцервикальный ЭМ, отсутствие выраженного эффекта от медикаментозной терапии, проводимой непрерывно в течение 6 месяцев, вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма с нарушением их функции (кишечник, мочевые органы и др.), гнойное воспаление придатков матки, пораженных ЭМ, выраженный спаечный процесс, являющийся основной причиной бесплодия.

Относительными показаниями к хирургическому лечению ЭМ являются: непереносимость применяемых лекарственных препаратов, сочетание ЭМ с аномалиями половых органов, миомой матки, подлежащими оперативному удалению.

Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. Консервативное хирургическое лечение ЭМ призвано сохранить или улучшить репродуктивную функцию путем разрушения или удаления эндометриоидных очагов (иссечение, электрокоагуляция, лазерная коагуляция) с сохранением репродуктивных органов. Указанные процедуры проводятся во время лапаротомии или лапароскопии. Часто одновременно проводятся дополнительные вмешательства: разъединение сращений, фиксация матки и яичников, пластика маточных труб и т.д., иногда с применением микрохирургической техники.

По литературным данным, особых преимуществ лапароскопической хирургии перед традиционной при лечении бесплодия не выявлено. Радикальным хирургическим лечением тяжелого болевого синдрома при ЭМ является абдоминальная экстирпация матки с придатками (тотальная абдоминальная гистер­эктомия по зарубежной терминологии). Этот метод рекомендуется пациенткам, у которых медикаментозное и консервативное хирургическое лечение оказалось неэффективным и которые согласны на потерю репродуктивной функции в результате органоуносящей операции. После экстирпации матки с придатками с максимально возможным удалением эндометриоидных очагов болевой синдром исчезает у 90 % пациенток.

При наличии показаний методом выбора является хирургическое лечение. Оптимально и наиболее перспективно устранение болевого синдрома с сохранением или улучшением репродуктивной функции пациенток. С этой целью во время лапароскопии или лапаротомии удаляют очаги ЭМ с последующей денервацией. Так, по данным проведенных исследований, положительные результаты получены после лапароскопического иссечения очага в сочетании с пересечением крестцово-маточных связок или пресакральной неврэктомией. Для хирургического лечения при ЭМ яичника применяют лапароскопическую цистэктомию или лапароскопический дренаж с электрокоагуляцией. Данные рандомизированного клинического исследования свидетельствуют о лучшем исходе при использовании лапароскопической цистэктомии.

Ретроспективный анализ состояния женщин через 10 лет после экстирпации матки с маточными трубами показал рецидив ЭМ и болевого синдрома в 10 % случаев, после экстирпации матки — в 62 %. Поэтому в настоящее время после оперативного удаления очага наиболее эффективным является противорецидивное назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ).

Медикаментозная терапия является основным методом лечения ЭМ. Эндометриоидные имплантаты содержат рецепторы к прогестерону, эстрогенам и андрогенам, что объясняет клиническую эффективность гормональной терапии. Принципы гормонального лечения ЭМ, способствующего развитию гипотрофических и атрофических процессов в эндометриоидных очагах, основаны на снижении гипер­активности системы «гипоталамус —  гипофиз — яичники». Наиболее часто в настоящее время применяются эстроген-гестагенные препараты с усиленным гестагенным компонентом (комбинированные оральные контрацептивы —  КОК) по контрацептивной схеме и чис­тые гестагены — в основном, непрерывном режиме, в течение 6–12 месяцев и более (табл. 3–5).

В последние годы довольно широкое применение получили антигонадотропины — даназол и его аналоги, являющиеся производными 17-альфа-этинилтестостерона. Даназол (дановал, данол) угнетает секрецию ФСГ и ЛГ, что до минимума снижает секрецию эстрогена и прогестерона яичниками; это устраняет гормональную поддержку эндометриоидных имплантатов. Препарат вытесняет тестостерон из его соединений с глобулинами, что повышает содержание в крови свободного тестостерона и усиливает его андрогенный эффект. После 6 мес. применения даназола (суточная доза от 400 до 600–800 мг в 3–4 приема) в среднем 90 % женщин с умеренной и средней стадиями ЭМ ощущают ослаб­ление боли. Менее эффективен даназол при наличии выраженных сращений в малом тазу. Курс лечения даназолом продолжительностью не менее 6 мес. дает значительное улучшение и при тяжелых формах ЭМ; эффект длится еще до 6 мес. после окончания курса. Для лечения бесплодия применение даназола является неэффективным.

Следует отметить, что до 80 % пациенток, принимающих даназол, отмечают побочные эффекты различной степени выраженности, возникающие в основном из-за его андрогенного действия: увеличение массы тела, задержка жидкости, акне, уменьшение молочных желез, атрофический кольпит, приливы, эмоциональная лабильность, приступы обильного потоотделения, головная боль, тахикардия, тошнота, выпадение волос, кожная сыпь, гирсутизм, гипертрофия клитора, огрубение голоса и др.

С особой осторожностью решается вопрос о назначении даназола при наличии болезней почек, печени, сердца, сахарного диабета (даназол повышает потребность организма в инсулине), а также в тех случаях, когда больная принимает противосудорожные средства или антикоагулянты (даназол проявляет фибринолитическую активность). Значительно лучше переносятся и обладают не менее выраженным лечебным эффектом агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (люлиберин): нафарелина ацетат (синарел), трипторелин, бусерелин, декапептил-депо, госерелин-ацетат (золадекс), лейпрорелин и др., выпускаемые для внутримышечного (по 3,75 мг ежемесячно, один раз в месяц, курс до 6 мес.) и интраназального (два раза в день по 200 мг в течение 3–6 мес.) применения.

В последнее время в странах Европы достаточно успешно применяют антагонист прогестинов — гестринон (этилноргестринон, неместран). Механизм действия гестринона отличается от механизма действия агонистов ГРГ: он не только уменьшает высвобождение гонадотропина и тем самым угнетает синтез стероидов в яичнике, но и проявляет прямое антагонистическое действие непосредственно в эндометриоидной ткани в отношении эстрогенов и прогестерона путем блокирования их рецепторов.

Характерные побочные явления обусловлены андрогенным действием гестринона: акне, жирная кожа, задержка жидкости в организме, увеличение массы тела, гирсутизм, огрубение голоса. Из других побочных эффектов возможны транзиторное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение либидо, приливы, уменьшение размеров молочных желез, нервозность или депрессия, изменение аппетита, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Гестринон противопоказан при лактации, болезнях печени, почек и сердца, выпускается в капсулах по 2,5 мг; лечение начинают в первый день менструального цикла — назначают внутрь по 2,5–5 мг два раза в неделю. Длительность курса лечения 6–8 мес.

Многие авторы, учитывая низкую стоимость, достаточно высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов сравнительно с даназолом и его аналогами, рекомендуют начинать лечение ЭМ с комбинированных оральных контрацептивов или прогестинов (чистых гестагенов). К числу последних относятся: норколут (норэтистерон), примолют-нор, ацетомепрегенол, оргаметрил, утрожестан, дуфастон, назначаемые внутрь по 5–10 мг 2–3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла или в непрерывном режиме; 17-окси­прогестерон капронат 12,5% — по 2 мл (250 мг) внутримышечно на 16–19-й день цикла либо по 1 мл (125 мг) один раз в неделю — всего 20 инъекций; депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) — внутримышечно по 100–150 мг каждые две недели (всего 4 раза), затем по 100– 150 мг в месяц в течение 4–6 мес. Типичными побочными действиями прогестинов являются: прорывные кровотечения, задержка жидкости, отек молочных желез, депрессия. Побочные явления исчезают после отмены препарата. При прорывных кровотечениях назначают этинилэстрадиол (микрофоллин) по 20 мкг в сутки в течение 1–2 нед.

В 1958 году R. Kistner впервые применил комбинированные оральные контрацептивы в терапии эндометриоза. Он предположил, что уменьшение проявлений ЭМ при беременности связано с децидуализацией эндометриоидной ткани под действием высокого уровня эстрогенов и прогестерона. Механизм действия КОК состоит в подавлении выделения гонадотропных гормонов гипофизом, замедлении синтеза эстрогенов в яичниках, и, как следствие, отмечается прекращение пролиферативных процессов в эндометрии. Длительное (в течение 9– 12 мес.) применение КОК приводит к инволюции и атрофии железистого эпителия эндометрия, в то время как стромальный компонент подвергается децидуальной трансформации (состояние псевдобеременности). В настоящее время предпочтение отдается назначению микродозированных КОК, содержащих менее 30 мкг этинилэстрадиола (например, логест, мерсилон, новинет, регулон, силест, жанин), что, не ухудшая результатов лечения, снижает вероятность развития побочных эффектов.

При воздействии на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи и непосредственно на очаги ЭМ преследуется определенная цель: добиться их регресса. Известно, что под действием гормонов яичников происходят циклические изменения в эндометрии, а при отсутствии гормонов или недостаточном их количестве наблюдается атрофия слизистой оболочки матки. Это справедливо и для эктопического эндометрия, хотя в нем циклические изменения менее выражены.

Лечению ЭМ препаратами КОК в последние годы уделяется особое внимание ввиду его высокой приемлемости и относительно небольшого количества побочных реакций. Рядом исследователей было убедительно показано, что основные побочные эффекты, появляющиеся при приеме КОК, более выражены в свободный от приема препарата 7-дневный интервал, так как в этот период уровень естественных гонадотропинов повышается. Для уменьшения числа побочных реакций, а также учитывая, что эффект КОК зависит от длительности применения и достигает максимума в конце цикла лечения, была предложена схема пролонгированного приема препаратов.

Непрерывный режим приема КОК, по данным многочисленных исследований, особенно перспективен для использования с лечебной целью, в том числе и для лечения ЭМ. Ациклические процессы минимизируют шанс «миниатюрной» менструации в эндометриоидных гетеротопиях и предотвращают их распространение при ретроградном забросе во время менструации.

При выборе оптимальной тактики лечения врач нередко сталкивается с определенными трудностями. Это связано с тем, что метод достижения конкретной цели лечения должен быть избран с учетом желаний пациентки. Поэтому в каждом конкретном случае необходима индивидуальная целенаправленная стратегия и тактика.

Немаловажное значение в комплексном лечении ЭМ имеет симптоматическая патогенетически обоснованная терапия. Она включает применение иммуномодуляторов (спленин, левамизол, тактивин, тималин, амизон, иммунал  и др.), антиоксидантов (унитиол, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат), гепатотропных препаратов (карсил, силибор, хофитол, легалон, эссенциале, липостабил), антигистаминных (тавегил, супрастин, фенкарол)  и седативных средств.

Большую роль играют так называемая рассасывающая терапия с использованием преформированных физических факторов (аппаратная физиотерапия), иглорефлексотерапия. Учитывая имеющийся болевой синдром, целесообразно назначение ингибито- ров простагландинсинтетазы (НПВС): ибупрофен, ортофен, индометацин, пироксикам, мовалис, целекоксиб, рофика, диклофенак и др.

Фармакотерапия ЭМ повышает фертильность и, безусловно, является эффективной для лечения болевого синдрома. Ее целесообразно применять как начальную у пациенток с болевым синдромом. Эффект консервативного хирургического лечения без дальнейшей медикаментозной терапии кратковременен. Для пациенток с умеренно выраженной симптоматикой рекомендуются комбинированные оральные контрацептивы. Прогестины, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона целесообразно назначать при тяжелых формах заболевания

Женщинам, у которых болевой синдром не поддается медикаментозной терапии и значительно ухудшает качество жизни, целесообразно согласиться с утратой репродуктивной функции, так как единственным эффективным методом лечения в этих случаях является экстирпация матки с придатками. Эту же операцию можно предложить отдельным женщинам в предклимактерическом возрасте, однако следует иметь в виду, что боли у них могут исчезнуть спонтанно после наступления менопаузы.

Для лечения бесплодия неплохие результаты дают медикаментозная ин­дукция овуляции и внутриматочная инсеминация, поэтому эти методы рекомендуются после 3–6 мес. выжидательной тактики. При отсутствии эффекта показано применение оплодотворения in vitro.

На современном этапе принято считать, что ни один из методов лечения ЭМ не является универсальным для ликвидации всех симптомов этого заболевания. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо выбирать индивидуальную целенаправленную стратегию и тактику. Не существует алгоритма, дающего возможность выбрать наиболее целесообразный из множества методов лечения.

Выбор лечебной тактики во многом остается эмпирическим и базируется на клиническом опыте врача, ибо rerum omnium magister usus (во всех делах наставник — опыт) (табл. 6).