Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

Нейромышечные заболевания (НМЗ) — гетерогенная группа прогрессирующих наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение определенной структуры двигательной единицы (мотонейрон спинного мозга, периферический нерв, мышечное волокно), наиболее часто дебютирующее в детском и юношеском возрасте [1, 3, 8, 9, 11, 16, 17]. Высокий уровень ранней инвалидизации [4, 8, 18], ограничение продолжительности жизни вследствие легочно-сердечной недостаточности [10, 18, 19], отсутствие эффективных методов лечения [18, 19] предопределяют исключительную медицинскую и социально-экономическую значимость данной проблемы [18].

Наследственные нейромышечные заболевания составляют весомую долю среди моногенной патологии и по частоте встречаемости занимают одно из первых мест [4, 7, 12]. По данным отчета о детях-инвалидах за 2010 год в Украине зарегистрировано 1540 человек с наследственными нейромышечными заболеваниями. В Донецкой области наблюдаются 78 детей с нейромышечной патологией (0,8 % среди всех инвалидизирующих заболеваний у детей), из них впервые выявленных в 2010 году — 4 ребенка.

В связи с труднокурабельностью, высокой инвалидизацией подобной категории больных детей в 2001 году в Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации выделены 4 специализированные койки для детей с нейромышечной патологией. За 10 лет (2001–2010 гг.) в Центре пролечено 168 детей с первичной нейромышечной патологией (38 детей из других областей Украины, стран ближнего и дальнего зарубежья): 86 детей с миодиострофиями и миопатиями (прогрессирующая мышечная дистрофия (ПМД) Дюшенна — 18 детей, конечностно-поясные мышечные дистрофии (МД) — 14, ПМД Беккера — 10, ПМД Эмери — Дрейфуса — 7, ПМД Роттауфа — Мортье — 3, ПМД Бетлема — 6, дистальные МД — 6, ПМД Давиденкова — 3; врожденные миопатии: структурные миопатии — 10, цереброокулярная миопатия Фукуямы — 9); 42 ребенка с наследственными мотосенсорными полинейропатиями (21 ребенок с наследственной мотосенсорной невропатией (НМСН) —1-го типа, 12 детей с НМСН 2-го типа, 9 детей с НМСН Х типа); 40 детей со спинальными амиотрофиями (СМА) (СМА Верднига — Гоффмана (1-й тип) — 4, СМА, промежуточная форма (2-й тип), — 22 ребенка, СМА Кугельберга — Веландера (3-й тип) — 12 детей, дистальная форма СМА — 1 ребенок, скапулоперонеальная форма СМА (Де Лонга) — 1). Кратность прохождения курсов реабилитации в Центре — 1–2 раза в год. 16 % детей поступали на лечение 5–8 раз, 33 % — 9–12 раз, 37 % — 13–16 раз, 14 % — 17–20 раз.

Несмотря на значительные успехи в изучении молекулярно-генетических механизмов наследственных нейромышечных заболеваний, картировании конкретных мутантных генов и их белков [2, 6, 8, 21–25, 30, 35–41, 46], до окончательной постановки диагноза (особенно наследственных мотосенсорных полиневропатий) проходит много времени, в течение которого мышечные атрофии и парезы становятся необратимыми и инвалидизирующими [10, 11]. Дети поздно поступают на лечение, в стадии выраженных клинических проявлений, когда существенно повлиять на течение патологического процесса практически невозможно [10, 19]

Наследственные мотосенсорные нейропатии — генетически гетерогенная группа заболеваний периферических нервов, в основе которых лежит первичный дефект в структуре периферических нервов (миелиновая оболочка или осевой цилиндр-аксон), различающихся типом наследования, клиническим полиморфизмом, особенностями электронейромиографических изменений, объединенных одним названием ввиду сходства основных клинических проявлений заболевания [3, 8, 17, 25, 39, 43, 44, 46, 48].

Первые клинические описания НМСН как заболевания нервной системы, ведущего к мышечной слабости и атрофии, с преимущественной локализацией поражения в дистальных отделах конечностей сделаны неврологами из Франции J. Charcot, P. Marie и врачом из Англии H. Tooth в 1886 году [35, 48]. Наследственные нейропатии составляют до 80 % всех наследственных невропатий [4, 7, 16]. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, по частоте встречаемости НМСН занимают одно из первых мест среди всех наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы. Частота встречаемости составляет от 1 : 10 000 до 1 : 2500 населения в различных популяциях. В США с фенотипом наследственной мотосенсорной нейропатии наблюдается более 150 000 человек, в Японии частота встречаемости НМСН составляет 10,8 на 10 000 населения, в Норвегии — 3,6, в Испании — 2,8 на 10 000 [40, 48].

В 1968 году P. Dyck и E. Lambert предложили выделять два основных типа НМСН в зависимости от клинико-электромиографических и патоморфологических показателей [3, 9].

1-й тип НМСН — демиелинизирующий. ЭМГ-параметры отражают поражение миелина мотосенсорных волокон периферических нервов. Патогенез данной группы НМСН обусловлен гиперпродукцией белка миелина PMP22. Этот белок состоит из 160 аминокислот, относится к семейству иммуноглобулинов, экспрессируется в шванновских клетках и составляет 2–5 % от всех белков периферического миелина [6, 31]. Основная функция PMP22 заключается в регуляции клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза шванновских клеток [21, 32]. Увеличение экспрессии белка приводит к избыточному росту шванновских клеток. Шванновские клетки не образуют многослойный компактный миелин, а хаотично группируются вокруг осевого цилиндра, наслаиваются друг на друга [32, 48]. Вследствие пролиферации эндоневральных соединительнотканных элементов формируются луковицеобразные утолщения в миелиновой оболочке, состоящие из разрастаний отростков шванновских клеток с участками базальной мембраны и окружающей их соединительной ткани, чередующихся с участками де- и ремиелинизации. В итоге происходит замедление электрической импульсации и трофики мышечной ткани [24, 28].

2-й тип НМСН — аксональный. ЭМГ-данные отражают поражение осевого цилиндра (аксона) мотосенсорных волокон периферических нервов. Патогенез заболевания непосредственно связан с нейрофиламентами цитоскелета аксонов, нормальное функционирование которых непосредственно связано с входящими в структуру нейрофиламентов тремя субъединицами — легкой, средней и тяжелой, каждая из которых имеет небольшой терминальный домен, альфа-спиральный центральный домен и карбокситерминальный «хвостовой» домен. Причем наличие легкой цепи является обязательным. Ответственным за сборку субъединиц в промежуточный филамент является альфа-центральный домен. Карбокситерминальный («хвостовой») домен, богатый заряженными аминокислотными остатками, ответствен за взаимодействие промежуточных филаментов друг с другом и микротрубочками. Вместе с тем сборка нейрофиламентов осуществляется за счет процессов фосфорилирования или дефосфорилирования субъединиц, в результате чего нейрофиламенты способны регулировать диаметр аксона, а также влиять на функции других компонентов цитоскелета аксона — микротрубочек и актиновых нейрофиламентов [25, 27, 31, 34]. С.Н. Иллариошкин, Е.Л. Дадали (2005) отмечают, что при нарушении структуры легкой цепи нейрофиламента в результате мутации в гене происходит уменьшение диаметра аксона и снижение скорости аксонального транспорта с последующей дегенерацией аксона, денервацией и атрофией мышц.

Выделяют аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный рецессивный, Х-сцепленный частично доминантный типы наследования [2, 9, 13]. Генетические характеристики различных вариантов НМСН представлены в табл. 1. Публикуя генетические характеристики различных вариантов НМСН, мы прежде всего преследовали главную цель — представить достаточно большое количество форм наследственных мотосенсорных нейропатий и ознакомить с ними врачей.

Современная классификация базируется на молекулярно-генетических, клинико-генеалогических, электрофизиологических и патоморфологических данных [40, 48]. После названия формы НМСН указан его международный номер (ОMIM), соответствующий составленному В. Мак-Кьюсиком каталогу генов и моногенных болезней человека и указывающий конкретное моногенное заболевание.

1. I, демиелинизирующий, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-доминантным типом наследования. Соответствующие гены получили название HMSN 1 (hereditary motor and sensory neuropathy 1) или CMT 1 (Charcot-Marie-Tooth 1). С генетической точки зрения данная клинически однородная группа включает как минимум 5 заболеваний: СМТ 1А (OMIM 118220), СМТ 1В (OMIM 118200), СMT 1C (OMIM 601098), CMT 1D (OMIM 129010), Дежерина — Сотта (НМСН 3) (OMIM 145900), нейропатия с глухотой и нефритом (OMIM 118300), наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления (OMIM 162500).

2. I, демиелинизирующий, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-рецессивным типом наследования включает 8 заболеваний: 4А (OMIM 214400), 4B (OMIM 601382), 4С (OMIM 601596), 4D тип Lom (OMIM 601495), 4E, 4F, 4H, Дежерина — Сотта.

3. II, аксональный, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-доминантным типом наследования включает следующие известные в настоящее время заболевания: CMT 2А (OMIM 118210), CMT 2В (OMIM 600882), CMT 2С (OMIM 606071), CMT 2D (OMIM 601472), CMT 2Е (OMIM 162280), CMT 2F (OMIM 606595), CMT 5 тип (OMIM 600361).

4. II, аксональный, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-рецессивным типом наследования включает: наследственную нейропатию с агенезией мозолистого тела (синдром Андерманна (OMIM 218000)) и наследственную мотосенсорную нейропатию с глухотой и умственной отсталостью (синдром Ковчок (OMIM 310490)), инфантильную спорадическую аксональную полиневропатию с дыхательными нарушениями, позднюю инфантильную нейроаксональную дистрофию.

5. Промежуточные формы наследственных мотосенсорных нейропатий включают: НМСН Х1, смешанного, типа (OMIM 302800), НМСН Х2, Х3 типов (OMIM 302801, 302802) НМСН тип Russ (OMIM 605285), НМСН тип Herringham.

6. НМСН III типа (болезнь Дежерина — Сотта) (OMIM 145900).

7. НМСН IV типа (болезнь Рефсума: нарушение обмена фитановой кислоты, избыток которой действует на периферические нервы и ЦНС).

Вместе с тем современная классификация НМСН сложна и далека от завершения в связи с продолжающимся поиском генов-кандидатов для картирования локусов и открытием новых локусов генов. Многочисленная генетическая гетерогенность НМСН диктует необходимость систематизации по ведущим клинически и электрофизиологически значимым критериям. Поэтому детскому неврологу сегодня прежде всего необходимо знать наиболее распространенные формы наследственных мотосенсорных полиневропатий.

Чаще встречается I, демиелинизирующий, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-доминантным типом наследования. Ген НМСН 1А типа картирован в локусе 17р11.2; НМСН 1В тип — в локусе 1q 22-23 [6, 11, 13, 28, 35]. По данным J. McMillan, P. Harper (2010), частота НМСН 1-го типа составляет 12,9 на 100 000 населения.

A. Harding (2009) отмечает, что около 20 % случаев НМСН 1-го типа с аутосомно-доминантным типом наследования обусловлены мутациями de novo, при этом 89 % имеют отцовское происхождение, 11 % — материнское.

В 75 % случаев первые признаки выявляются до 10-летнего возраста, в остальных 25 % — до 20 лет (R. Ouvrier, 2002).

Первыми в патологический процесс вовлекаются мышцы перонеальной группы и стоп в виде гипотрофии и снижения силы. Ведущей жалобой является повышенная утомляемость при длительной ходьбе, неустойчивость, частые спотыкания, затруднение подъема, спуска по лестнице, прыжков на одной, двух ногах, нередко отмечаются подвывихи в голеностопных суставах [17], нарушение походки по типу «степпажа» или перонеальной походки. Частота чувствительных нарушений особенно высока при НМСН 1-го типа и достигает 70 % [33, 35]. Облигатным клиническим признаком является снижение вибрационной чувствительности, преимущественно в нижних конечностях, в 80 % [10, 11] нарушение поверхностной чувствительности по типу «носков». По мере прогрессирования заболевания возникает деформация стоп по типу фридрейховской, нижние конечности приобретают вид голифе [1, 3, 7]. Вовлечение в патологический процесс верхних конечностей возникает спустя несколько лет после дебюта заболевания [1, 3, 9, 20]. Клинически проявляется гипотрофией межкостных, надостных, подостных, лопаточных мышц. У 60–70 % отмечается снижение сухожильных рефлексов в дистальных отделах, которые по мере прогрессирования угасают [16, 17, 35]. А.К. Эсбери и Р.У. Джиллиата отмечают: у 30 % больных с НМСН 1-го типа клинически определяются вегетативно-трофические нарушения различной степени выраженности (гипер — или ангидроз кистей и стоп, дистальная гипотермия конечностей, деколорация кожи, цианоз кистей и стоп, сухость кожи). В 26 % случаев у больных отмечается сенситивно-мозжечковая атаксия и интенционный тремор кистей [17, 48].

Течение заболевания медленно прогрессирующее, не приводящее к тяжелой инвалидизации [1, 3, 7, 10, 17]. У 10 % больных клинические проявления заболевания минимальны, течение заболевания стационарное и диагностируется при тщательном клиническом и электромиографическом исследовании [35].

По данным ЭНМГ: миелинопатическая невропатия [5, 15, 42].

Возможно выявление носителей заболевания на доклинической стадии среди родственников пробандов и дородовая диагностика с использованием методов ДНК-анализа [8, 9, 39].

I, демиелинизирующий, аутосомно-рецессивный тип наследственных мотосенсорных нейропатий. Ген картирован на хромосоме 8q [3, 9, 35]. Клинически идентичен аутосомно-доминантной форме НМСН 1-го типа. Отличительными клиническими особенностями являются дебют болезни до 5 лет, крайне редко в юношеском возрасте, раннее выпадение поверхностной, вибрационной, проприоцептивной чувствительности, быстрое угасание сухожильных рефлексов, заболевание протекает более тяжело, резче выражены атрофии мышц дистальных отделов конечностей, часто отмечается атаксия [17, 20]. Л.О. Бадалян отмечал, что на фоне поражения дистальных отделов конечностей в патологический процесс часто вовлекаются проксимальные группы мышц. Пальпаторно определяются луковичные утолщения слухового, локтевого нервов [1, 3, 6, 13]. Инвалидизация наступает в 3-й декаде жизни [3, 8, 16, 20].

По данным ЭНМГ: миелинопатическая мотосенсорная полиневропатия [5, 15, 42].

II, аксональный, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-доминантным типом. Ген картирован на хромосоме 1р [2, 9, 13]. Клинически характеризуется более поздним дебютом по сравнению с аутосомно-доминантным 1-м демиелинизирующим типом НМСН (чаще вторая декада жизни) [25, 27]. Патологический процесс вначале затрагивает главным образом дистальные отделы нижних конечностей, у 50 % больных отсутствуют мышечные атрофии в верхних конечностях [46]; гипорефлексия или угасание сухожильных рефлексов выражено в меньшей степени, как и чувствительные нарушения [33]. K. Ben Othmane, L.T. Middleton (1993) отмечают, что в 20 % случаев заболевание протекает бессимптомно, лишь при тщательном осмотре выявляется снижение вибрационной чувствительности и изменения по данным ЭНМГ. Течение доброкачественное.

По данным ЭНМГ: аксональная мотосенсорная полиневропатия [26].

II, аксональный, тип наследственных мотосенсорных нейропатий с аутосомно-рецессивным типом наследования клинически характеризуется дебютом от 2 мес. до 2 лет, сочетанием симптоматики моторно-сенсорной полинейропатии, когнитивных нарушений, фациальных дисморфий — треугольное лицо с признаками асимметрии, гипоплазия верхней челюсти, гипертелоризм, микроцефалия, деформациями стоп по типу фридрейховских, вовлечением в патологический процесс ядер черепно-мозговых нервов, клинически проявляющееся трудностями сосания, нистагмом, страбизмом, птозом, нистагмом, в 30 % случаев отмечаются вегетативные нарушения в виде тахикардии, гипергидроза, гипертермии, гипертонии, в 90 % случаев пароксизмы апноэ [25]. Прогноз неблагоприятен. Смерть наступает до 10-летнего возраста [31].

Наследственные мотосенсорные нейропатии Х1, смешанного типа (OMIM 302800). Тип наследования — Х-сцепленный рецессивный. Ген картирован на хромосоме Х в локусе Х1q13.1 [22, 30]. Впервые семью с Х-сцепленным доминантным вариантом невральной амиотрофии описал Herringham в 1889 году. Bergoffen & Fischbeck в 1993 году обнаружили наличие точковых мутаций в гене коннексина 32. Ген заболевания локализован в области Xql3,1. Основной тип мутаций — точковые (миссенс и нонсенс): их в настоящее время идентифицировано более 240. В редких случаях выявляются делеции и инсерции. Установлено, что тяжесть клинических проявлений зависит от типа мутации [22, 25]. Симптомы заболевания при миссенс-мутациях выражены менее резко, чем при нонсенс-мутациях и делециях [30]. Наиболее тяжелая клиническая картина среди больных с миссенс-мутациями выявляется в том случае, если эти мутации нарушают функционирование четвертого домена белка или затрагивают некодирующие участки гена (промоторной области и 5'-нетранслируемой области) [39]. Продукт гена — белок коннексин-32 — локализован в некомпактном миелине и является белком межклеточных контактов, обеспечивающим функционирование ионных каналов глии [45]. Шесть коннексинов образуют коннексон, функции которого заключаются в обеспечении трофики осевого цилиндра и нормальной скорости прохождения импульса по миелиновой оболочке периферического нерва. При ряде мутаций в гене полностью выпадает функция белка, как в цитоплазме, так и на поверхности клетки [22, 30].

Клиническая картина идентична аутосомно-доминантной форме CMT 1-го типа [14]. Дебют заболевания у лиц мужского пола в 10–20 лет [31], характерны выраженные клинические проявления заболевания [45]. У 80 % больных выявляются признаки сенситивно-мозжечковой атаксии [36]. Нередко выявляется нейросенсорная тугоухость [33].

По данным ЭНМГ — мотосенсорная полиневропатия по смешанному типу (аксономиелинопатия) [26].

У гетерозиготных носительниц заболевание проявляется позже (в 15–20 лет) и значительно менее выражено. Часто симптомы заболевания выявляются только при клиническом осмотре или при проведении электромио-графического обследования [14]. Наиболее типичными симптомами заболевания у больных являются тремор пальцев вытянутых рук, снижение сухожильных рефлексов с ног (особенно ахиллового) и нарушения чувствительности [39, 48].

Возможно проведение дородовой диагностики с использованием методов ДНК-анализа [8, 16].

К III типу наследственных мотосенсорных полиневропатий относится болезнь Дежерина — Сотта (OMIM 145900), впервые описанная Dejerine & Sottas в 1893 году. В настоящее время выявлена выраженная генетическая гетерогенность этого варианта наследственных нейропатий [20]. Типы наследования — аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный [6]. Заболевания встречается в четырех генетических вариантах [33].

Первый вариант описал Roa с соавт. в 1993 году. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно и имеет сходную этиологию и клиническую картину с наследственной моторно-сенсорной нейропатией 1А-типа.

Второй вариант описал Hayasaka с соавт. в 1993 году. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и является аллельным вариантом наследственной мотосенсорной нейропатии 1В-типа и характеризуется наличием точковых мутаций в гене МРZ на хромосоме 1q22.

Третий вариант описал Timmerman с соавт. в 1999 году. Заболевание имеет идентичную этиологию с наследственной мотосенсорной нейропатией 1Д-типа, наследуется аутосомно-доминантно, обусловлено точковыми мутациями в гене EGR2, клинической особенностью является злокачественный характер развития патологического процесса с поражением черепно-мозговых нервов и развитием дыхательной недостаточности, приводящий к летальному исходу до 6-летнего возраста.

Четвертый вариант заболевания, иногда обозначаемый как наследственная нейропатия 4F-типа, наследуется аутосомно-рецессивно. Первое сообщение об этом варианте нейропатии Дежерина — Сотта, обнаруженном в семье из Ливана, было сделано Delaque с соавт. в 2000 году. Ген заболевания локализован на хромосоме 19 q13.1-13.3.

Клинические проявления заболевания также полиморфны и гетерогенны. Манифестация признаков в интервале от периода новорожденности до 7 лет [13]. Характерным симптомом является задержка темпов раннего моторного развития [20]. Для заболевания характерно возникновение выраженных атрофий и слабости как дистальных, так и проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей [3], выраженные расстройства всех видов чувствительности [33], раннее выпадение и угасание сухожильных рефлексов [20], координаторные нарушения [3]. Нередко определяются фасцикуляции мышц [48]. У некоторых больных наблюдаются признаки гарголоидизма и нанизма [6].

Данные ЭНМГ отражают грубые проявления смешанной мотосенсорной полиневропатии [15, 26].

К IV типу наследственных мотосенсорных нейропатий относится болезнь Рефсума. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Ген картирован на участке 10р3. Продукт гена — фитаноил-КоА-альфагидролаза. Патогенез заболевания обусловлен дефицитом альфагидроксилазы фитановой кислоты, входящей в структуру лецитина, являющегося составной частью миелина. Гиперпродукция лецитина приводит к дестабилизации миелина. Дебют — детский-юношеский возраст. На фоне симптомокомплекса мотосенсорной полиневропатии отмечается мозжечковая атаксия, пигментный ретинит, катаракта, ихтиоз, аносмия, сколиоз, деформация стоп по типу фридрейховских, кардиомиопатия. Течение — доброкачественное [20]

По данным ЭНМГ: демиелинизирующая мотосенсорная полиневропатия [26].

В цереброспинальной жидкости отмечается повышение содержания белка до 6 г/л [20].

Для диагностики ранних проявлений наследственных мотосенсорных невропатий базисными методами исследования являются: клинический, генетический и электрофизиологический.

Клиническое состояние оценивается на основании шкалы невропатических нарушений (по NIS LL, 1996 г.), дополненной и модернизированной на базе Областного детского клинического центра нейрореабилитации в 2007 году. Шкала невропатических нарушений включает оценку мышечной силы (табл. 2), сухожильных рефлексов (табл. 3); сенсорных нарушений (оценка поверхностной чувствительности (см. табл. 4), вибрационной чувствительности (табл. 5), объема активных движений в голеностопных суставах (табл. 6), функции ходьбы (табл. 7).

Полученные данные вносятся в таблицу шкалы невропатических нарушений, после математической обработки оценивается степень выраженности полиневропатии (табл. 8).

Полученные результаты:

— 0,5–6 баллов — полиневропатия легкой степени, стадия начальных проявлений;

— 7–17,25 балла — полиневропатия средней степени, стадия развернутых клинических проявлений;

— 17,5–25 баллов — полиневропатия тяжелой степени, стадия декомпенсации.

Вместе с тем данные клинического исследования не позволяют определить степень выраженности миелинопатического и аксонопатического поражения на различных стадиях патологического процесса при наследственных мотосенсорных полиневропатиях, что, безусловно, ограничивает возможности назначения патогенетической терапии. Ведущим методом диагностики миелино- и аксонопатического поражения на различных стадиях заболевания является клиническая электронейромиография и длительный ЭМГ-мониторинг.

За 12 лет (2001–2011) в Областном детском клиническом центре обследовано 7092 пациента в возрасте от 1 мес. до 78 лет (рис. 1).

ЭНМГ проводится на миографе «Нейро-МВП-микро» («Нейрософт», Россия, 2009).

Несмотря на многочисленность электромиографических методик (соматосенсорные вызванные потенциалы, F-волна, аксон-рефлекс, интеференционная ЭМГ, мигательный рефлекс, Н-рефлекс, сакральный рефлекс, джиттер, ритмическая ЭМГ), информативными, чувствительными и специфичными методиками в диагностике миелино- и аксонопатий являются стимуляционная ЭМГ и игольчатая [5, 15, 26, 29, 42].

Согласно международным стандартам электронейромиографической диагностики (C. Bischoff, A. Fuglsang-Fridriksen, L. Vendelbo, A. Sumner, Standards of insrumentation of EMG // Recommendation for the practice of clinical neurophysiology: Guidelines of the International Federation of clinical neurophysiology, 2009) миелинопатическая невропатия (рис. 2) по данным стимуляционной ЭМГ отражает диффузное снижение скоростей проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам на 25 % и более; М-ответ и потенциал сенсорного ответа зазубрены, деформированы, растянуты.

Данные игольчатой ЭМГ (рис. 3) характеризуются:

— нарастанием средней амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) (1000–3500 мкВ); J.A. Liveson (2000) изучил закономерности увеличения амплитуды ПДЕ при денервационных процессах и констатировал, что чем выраженнее тяжесть патологического процесса, тем выше показатели амплитуды ПДЕ;

— увеличением средней длительности ПДЕ преимущественно за счет нарастания фазности ПДЕ (50 % и более), по данным J. Payan (2001), обусловленным гибелью миофибрилл вследствие денервации.

Аксонопатическая полиневропатия согласно международным стандартам электронейромиографической диагностики по данным стимуляционной ЭНМГ (рис. 4) характеризуется следующим:

— скорость проведения импульса существенно не изменяется;

— отмечается резкое снижение амплитуды М-ответа — на 30 % и более;

— длительность М-ответа снижена на 30 % и более;

— форма не изменяется.

По данным игольчатой ЭМГ (рис. 5), на фоне денервационных изменений ПДЕ (в виде увеличения длительности, фазности, амплитуды ПДЕ) регистрируется бурная спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляции и положительных острых волн.

Всем детям с НМСН, находящимся в реестре базы данных Областного детского клинического центра нейрореабилитации, проводилась клиническая электронейромиография, включая ЭМГ-мониторинг (1 раз в 3–6 месяцев). В настоящее время зарегистрировано 42 ребенка с наследственными мотосенсорными полинейропатиями (21 ребенок с НМСН 1-го типа, 12 детей с НМСН 2-го типа, 9 детей с НМСН Х типа).

У 23 детей (54,8 %) был выявлен миелинопатический тип поражения, у 12 детей (28,6 %) — аксональный тип поражения, у 7 детей (16,6 %) — сочетанный (миелиноаксонопатический) тип поражения. Выделение миелино- и аксонопатии послужило основанием для селективного выбора медикаментозного лечения. При миелинопатическом типе НМСН назначались препараты метаболического, антиоксидантного действия: кортексин (3–5 лет — по 5 мг в/м № 10, 5–10 лет — 10 мг в/м № 10), мильгамма (10–12 лет — по 2 мл в/м через день № 10, затем по 1 др. 3 р/д — 1 мес.). При аксонопатическом типе НМСН назначалась терапия нейротрофического, антихолинэстеразного действия: нейромидин 0,5% раствор ( 0,1 мл на год жизни ребенка в/м № 10 с дальнейшим переходом на пероральный прием таблеток по 20 мг в следующих дозировках: 1–5 лет — 5–10 мг 2 р/д, 5–12 лет — по 10 мг 2–3 р/сут — 3 мес.), цераксон (раствор для приема внутрь) 1 мес. — 3 года по 1 мл 2 р/д, 3–5 лет — 1 мл 3 р/д, 5–8 лет — по 2 мл 3 р/д. Курс — 2 месяца. С 12 лет — раствор цераксона по 500 мг в/м № 10 с дальнейшим переходом на пероральный прием. При сочетанном (миелиноаксонопатическом) типе НМСН назначалась комбинация препаратов, отличающихся механизмом действия (например: мильгамма   + нейромидин; цераксон + мильгамма; кортексин + нейромидин). При присоединении гипотрофии мышц назначалась метаболическая терапия: карниэль (перорально за 30 минут до еды, разбавлялся соком), назначался в дозе 0,5 мл/кг/сут (100 мг/кг/сут) в течение 3 месяцев, далее перерыв 2 мес., курс повторялся) или стимол (цитрулина малат): 4–6 лет — 1/2 пакетика 2 р/д; 7–12 лет — 1 пакетик 2–3 р/д.

Результаты многолетнего катамнестического наблюдения с учетом клинического состояния, ЭМГ-мониторинга у 84 % детей с НМСН отражают положительную динамику в виде замедления патологического процесса (на основании шкалы невропатических нарушений и данных ЭНМГ), у 16 % больных с НМСН отмечалось дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Таким образом, клинический осмотр больного дает представление о заболевании и позволяет выдвинуть основную клиническую гипотезу, ранняя диагностика и выделение миелино- и аксонопатии на различных стадиях НМСН по данным клинической электронейромиографии и длительного ЭМГ-мониторинга позволяют определить глубину патогенетических нарушений. Вышесказанное является основой для совершенствования системы выявления на ранних субклинических стадиях наследственных мотосенсорных полиневропатий, мониторирования неврологического статуса пациентов, оптимизации и селективного выбора лечения с использованием современных патогенетически направленных медикаментозных средств.

Приношу искреннюю благодарность моему научному руководителю
профессору С.К. Евтушенко
за совместную курацию больных и трактовку полученных результатов.