Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

Вертебробазилярна недостатність (ВБН) є причиною тимчасового або постійного дефіциту кровопостачання найважливіших структур головного мозку. Захворювання проявляється транзиторними ішемічними атаками (ТІА) чи малими інсультами у вертебробазилярному басейні (ВББ) з імовірністю поступового наростання неврологічного дефіциту. І хоча при даній патології редукція кровотоку ще недостатня для розвитку інфаркту мозку, проте здійснюється значний негативний вплив на нормальне функціонування окремих його структур. Часто повторні ТІА, перенесені малі інсульти у ВББ призводять до формування стійкого неврологічного дефіциту, що проявляється дисциркуляторною енцефалопатією. Незважаючи на оборотний характер симптомів у більшості пацієнтів з ВБН, даний стан характеризується морфологічними змінами мозкової речовини [6, 7, 15].

Серед метаболічних факторів ризику виникнення судинної патології головного мозку найменш вивченою є гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ). Вперше на рівень гомоцистеїну (ГЦ) у крові звернули увагу в Гарвардській медичній школі. У 1969 р. К. Mccully висловив припущення, згідно з яким підвищення рівня ГЦ патогенетично пов’язане зі змінами в ендотелії судин. Подальші епідеміологічні дослідження підтвердили, що ГГЦ є незалежним чинником ризику серцево-судинних захворювань [14, 16, 18, 19].

Серед великої кількості біологічно активних сполук, що можуть впливати на процеси росту та диференціації ендотеліальних клітин, важлива роль належить васкулоендотеліальному фактору росту (ВЕФР), що стимулює ангіогенез та проникність артеріальної стінки [1, 12]. У дослідженнях V.N. Shore (1997) [20], що були проведені на культурі ембріональної тканини пацюків, продемонстровано, що ВЕФР збільшує площу трофобласту та кровоносних судин більше ніж у 2 рази, що, у свою чергу, призводить до збільшення площі обмінної поверхні плодової частини плаценти [11].

Ефективність лікування цереброваскулярних захворювань статинами доведена в багатьох дослідженнях. Актуальними є не тільки антиатеросклеротичні, а й плейотропні ефекти статинів [4, 10, 13]. Не менш важливою є нейропротекція при недостатності мозкового кровообігу, що сприяє подовженню періоду терапевтичного вікна та здійсненню захисту від реперфузійного пошкодження [5, 8, 17].

Незважаючи на поширеність ВБН серед населення, її діагностика пов’язана з певними труднощами внаслідок варіабельності клінічних проявів, клінічної подібності до інших захворювань, і як наслідок — неправильна терапевтична тактика. Зростання кількості хворих із ВБН є важливою соціально-економічною проблемою, оскільки це захворювання призводить до погіршення якості та тривалості життя, тимчасової або повної втрати працездатності та інвалідизації.

Мета роботи — вивчити роль ендотеліальної дисфункції, ступеня ангіогенезу, змін агрегаційної функції крові в розвитку ВБН та дослідити ефективність статинів, вінкаміну та вітамінів групи В в її лікуванні.

Матеріали та методи

Обстежено 39 хворих віком від 35 до 70 років з ВБН (17 осіб із гострою ВБН та 22 із хронічною ВБН) — 21 жінка та 18 чоловіків, а також 10 практично здорових осіб контрольної групи.

Хворі з ВБН були розподілені на три групи: пацієнти I групи (13 осіб) отримували стандартне етіопатогенетичне лікування; пацієнтам II групи (13 осіб) до стандартного лікування додавався аторвакор (аторвастатин) по 1 таблетці 1 раз на день та оксибрал (вінкамін) по 1 таблетці 2 рази на день; пацієнтам III групи (13 осіб) до стандартного лікування додавався аторвакор по 1 таблетці 1 раз на день та вітаксон (містить тіаміну гідрохлорид, піридоксину гідрохлорид, ціанокобаламін) по 2 мл внутрішньом’язово 1 раз на день.

У хворих вивчали неврологічний статус, проводили загальні та біохімічні аналізи крові, комп’ютерну томографію, дослідження функції серцево-судинної системи (ЕКГ, артеріальний тиск).

Також хворим проводили агрегатометрію за допомогою агрегометр-аналізатора агрегації еритроцитів АР 2110 та індуктора агрегації еритроцитів з використанням адреналіну в концентрації 2,5 мкМ як реагенту.

Кількісне визначення ГЦ та ВЕФР у сироватці крові проводили за допомогою набору ELISA методом твердофазного конкурентного хемілюмінесцентного імуноферментного аналізу.

Статистична обробка одержаних даних проводилась із застосування пакету прикладних програм Statistica 6.0. Для оцінки статистичної значущості різниці показників між групами застосовували непараметричний U-критерій Манна — Уїтні для порівняння двох незалежних змінних, критерій знаків Z для порівняння двох залежних змінних, проводили ранговий кореляційний аналіз із застосуванням коефіцієнта Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати нашого дослідження наведені в табл. 1.

Доведено, що ВЕФР підвищує мітотичну активність у клітинах ендотелію, у тому числі і в ішемізованих частинах тканин [11].

За результатами нашого дослідження вміст ВЕФР до та після лікування у І групі хворих, які отримували базову терапію, дещо підвищився — з 46,80 до 53,40 пг/мл.

Суттєва різниця показників ВЕФР до та після лікування спостерігалась у ІІ групі хворих, що отримували аторвакор + оксибрал: 101,00 до та 83,80 пг/мл після лікування. Препарати вінкаміну характеризуються селективною вазорегулюючою дією на мозковий кровообіг та мають антиішемічні ефекти [5, 8]. Тоді як неліпідні ефекти статинів полягають у поліпшенні ендотеліальної функції, зниженні клітинної адгезії, протизапальній дії, зниженні агрегації тромбоцитів, поліпшенні стану фібринолітичної системи [4, 10]. Отже, таке істотне зниження рівня ВЕФР у ІІ групі, ймовірно, відбулося за рахунок того, що вінкамін у комплексі зі статином збільшує постачання киснем нейронів, що знаходяться у стані гіпоксії, тим самим знижуючи рівень гіпоксії й, відповідно, активність ВЕФР.

При визначенні ВЕФР у ІІІ групі хворих, які отримували аторвакор + вітаксон, відмічене істотне зростання його рівня з 50,60 до 84,00 пг/мл. Зростання ВЕФР у даному випадку пов’язуємо із впливом вітаміну В₆ на проліферативні процеси в клітинах за рахунок його активної участі в метаболізмі амінокислот та біосинтезі нейромедіаторів, необхідних для нормального функціонування нервової системи.

Серединний показник ГЦ у контрольній групі становив 6,50 мкмоль/л (5,30; 7,65) і був нижчим від показників у І–ІІІ групах.

Як відомо, при ГГЦ підвищується концентрація ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, знижується продукція ендотеліального релаксуючого фактору і сульфатованих глікозаміногліканів (гепариноїдів), активуються серинові протеази. Вищезгадані процеси ушкоджують ендотеліоцити й еластичні мембрани [14, 16]. За результатами нашого дослідження у хворих із ВБН зниження рівня ГЦ після лікування відмічалося лише в ІІ групі: з 10,60 до 8,25 мкмоль/л. Отже, комбінація статинів та вінкаміну сприятливо впливає на ендотеліоцити за рахунок зменшення явищ гіпоксії й, відповідно, рівня ГЦ.

Метаболізм ГЦ включає реакції реметилювання й транссульфування, кофакторами яких є вітаміни В₁₂ і В₆, фолієва кислота, отже, мікронутрієнтна недостатність може бути провідною причиною ГГЦ. За даними мультицентрових досліджень, найчастіше дефіцит вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти та піридоксину спостерігають в осіб похилого віку — у 23–62 % і майже так само часто у них реєструють ГГЦ [2, 3, 9]. Тому призначення вітамінів групи В є невід’ємним при тенденції ГЦ до зростання.

У пацієнтів І та ІІІ груп відмічено незначне зростання рівня ГЦ: з 11,00 до 12,15 мкмоль/л у І групі та з 10,30 до 12,10 мкмоль/л у ІІІ групі. Слід припустити, що очікуваний ефект від комбінації вітамінів групи В та статинів проявляє себе у більш віддалених строках лікування.

При аналізі агрегатограм обстежених виявлено, що показники ступеня агрегації та швидкості агрегації не перевищували верхню межу норми, а після проведеного лікування відмічено зниження обох показників у всіх групах, окрім І.

При дослідженні корелятивних зв’язків між показниками при надходженні виявлено слабку негативну кореляцію між ВЕФР та ГЦ (R = –0,11). Сильних корелятивних зв’язків між даними показниками та показниками агрегатограми не прослідковувалося, окрім ГЦ та швидкості агрегації, між якими встановлено сильний позитивний зв’язок (R = 0,7), що свідчить про пряму залежність між ушкодженням ендотелію та зростанням агрегаційної функції крові.

Висновки

1. Більш ефективна терапія ВБН з включенням статину та вінкаміну чи вітамінів групи В, імовірно, стимулює неоангіогенез та відновлення ішемізованих мікросудин.

2. Вінкамін у комплексі зі статином за рахунок зменшення явищ гіпоксії сприятливо впливає на ендотеліоцити та знижує, відповідно, активність ВЕФР та рівень ГЦ.

3. Вплив вітаміну В₆ на проліферативні процеси в клітинах може ініціювати зростання ВЕФР.

4. Підтверджено пряму залежність між зростанням агрегаційної функції крові та ушкодженням ендотелію і рівнем ГЦ.