Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

Болезнь Паркинсона (БП) — нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит недостаточность дофаминергической и других нейротрансмиттерных систем, приводящая к специфическому двигательному дефекту. Помимо основных клинических симптомов заболевания (дрожание, ригидность и гипокинезия), можно выявить ряд дополнительных двигательных нарушений. К ним в первую очередь следует отнести окуломоторную дисфункцию. Это нарушение при БП не является столь значимым, как при прогрессирующем надъядерном параличе или оливопонтоцеребеллярной дегенерации, где глазодвигательные симптомы нередко выявляются при обычном клиническом осмотре уже на ранних этапах заболевания, определяя его нозологическую самостоятельность. Тем не менее, являясь составной частью нарушений общей моторики, глазодвигательные нарушения базируются на тех же патогенетических механизмах, что и основные двигательные симптомы. Поэтому неврологи у ряда больных БП могут отмечать ограничение взора вверх и/или вниз, которое может быть достаточно выраженным на развернутых стадиях заболевания.

С нейрофизиологической точки зрения основное предназначение окуломоторной системы — обеспечение оптимальных условий для осуществления нормальных функций зрения, в частности удержание изображения в области центральной ямки сетчатки [2]. Это выполнимо лишь при сохранности проводниковых систем, по которым проходят афферентные сигналы от сетчатки, и адекватном функционировании премоторных структур, выполняющих роль модуляторов и интеграторов поступающих сигналов. При недостаточности базальных ганглиев, выполняющих роль своеобразного фильтра сенсорной информации, логично ожидать нарушения в слаженной и скоординированной работе окуломоторной системы, осуществляющих свои функции (например, при слежении за плавно движущимся объектом, саккадическом изменении взора, оптокинетических стимулах и др.) [5].

Саккады и плавное слежение являются важными окуломоторными реакциями у человека. Они осуществляются совместно в процессе прослеживании движущегося объекта в пространстве. Для того чтобы получить ясное видение этого объекта, его проекция должна попадать на центральную ямку сетчатки, обеспечивающую максимальную разрешающую способность. В норме плавное слежение возможно при относительно небольших скоростях движущего объекта. При больших же скоростях движения мишени система слежения не справляется с поставленной задачей, накапливается ошибка положения глазных яблок. Поэтому окуломоторная система нуждается в помощи саккадической системы, которой отводится роль мгновенного перевода взора на заинтересовавший нас объект и фиксации на нем зрительного внимания [7, 8, 15]. Процесс этот сложен с нейрофизиологической точки зрения и требует слаженной работы базальных ганглиев по переработке зрительных сигналов, для того чтобы правильно и своевременно скоординировать работу окуломоторной системы в соответствии с поставленными задачами [11–13].

В зависимости от преобладания в клинических проявлениях БП одного из компонентов классической триады симптомов выделяют акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательно-ригидную формы заболевания. Считается, что в основе каждой клинической формы лежат разные патогенетические механизмы и топографические особенности нейродегенеративного процесса [1, 3]. Поэтому представляет большой научный и практический интерес изучение параметров окуломоторных реакций при БП с учетом тяжести клинических проявлений, формы заболевания, а также возраста пациента. Возрастной фактор оказывает немаловажное влияние на течение и симптомообразование двигательных нарушений при БП, поскольку сам усугубляет нейродегенерацию, что приводит к установлению нового нейродинамического равновесия между корково-подкорковыми кругами и накладывает свой отпечаток на клинику двигательных расстройств.

Целью работы явилось изучение параметров саккадических движений глаз при БП с учетом тяжести, формы заболевания и возраста пациента.

Материалы и методы исследования

Вестибуло-окуломоторные реакции изучались методом видеонистагмографии на приборе Interacustic (модуль VO 425b). Исследование проводилось в затемненной комнате. Пациента усаживали в стационарное кресло на расстоянии 2 м перед проекционным экраном размером 2 х 2 м. При выполнении саккадического теста пациент следит за появлением мишени размером 1°, которая возникает на экране в произвольном порядке. Исследуемый фиксирует взгляд на цели, а затем перемещает взор к следующей позиции быстрыми движениями глаз (саккадами). Проводится по 10–15 скачков мишени вверх, вниз, влево и вправо.

Анализируются и автоматически просчитываются средние значения (для всех направлений по отдельности) таких параметров, как латентность или время реакции (мс), пиковая скорость движения глаза, точность, определяющая, насколько точно выполнена саккада к новой позиции (%).

Обследовано 152 больных БП в возрасте от 34 до 77 лет. Из них было обследовано 40 пациентов с 1,0–1,5 стадиями по Хен — Яру (1-я группа), 38 — со 2,0–2,5 стадиями (2-я группа) и 74 — с 3,0–4,0 стадиями (3-я группа). Такое подразделение обследуемых по группам производилось с учетом одно- или двустороннего проявления клинической симптоматики, а также выраженности заболевания. Длительность болезни Паркинсона колебалась от полугода до 30 лет. В контрольную группу вошло 30 здоровых лиц в возрасте от 30 до 65 лет. Статистическая обработка полученных результатов велась при помощи статистического пакета Statistica 6.0 с применением непараметрических методов, поскольку выборка не имела нормальное распределение.

Результаты

Латентное время саккад во всех направлениях у больных 1-й группы было выше, чем у лиц контрольной группы. С утяжелением заболевания прослеживается тенденция к увеличению латентности саккад, причем латентность вертикальных саккад вверх и вниз несколько превышала значения аналогичных параметров в горизонтальном направлении (табл. 1). Статистически значимые различия были получены при сопоставлении результатов у здоровых лиц и больных с тяжелыми стадиями БП (3-я группа) для горизонтальных саккад в сторону преобладания клинической симптоматики, а также для вертикальных саккад вниз и вверх. При сравнительном анализе латентности с учетом формы заболевания не было выявлено значимых различий. Обращает на себя внимание то, что у больных с акинетико-ригидной формой БП в 1-й и 2-й группах латентный период саккад во всех направлениях был наименьшим, а в 3-й группе наибольшим по сравнению с двумя другими формами, т.е. при переходе заболевания от начальных и умеренных стадий к более тяжелым происходит заметное возрастание латентного времени саккад. Напротив, у больных, в клинической картине которых преобладает дрожание, с прогрессированием заболевания латентность саккад почти не изменяется.

Наиболее важным параметром саккад является их скорость, поскольку отражает состояние общей моторики больных с БП. Скорость вертикальных саккад уже на ранних стадиях БП (1-я группа) отличалась и была ниже, чем у здоровых лиц (табл. 2).

Скорость вертикальных саккад вниз в 1-й группе составила 385 (306; 458) мс, вертикальных саккад вверх — 414 (369; 435) мс, что оказалось значительно ниже аналогичных значений контрольной группы (Р ≤ 0,01). С утяжелением стадии заболевания выявлялась тенденция к снижению скорости саккад во всех направлениях (рис. 1), но в большей степени для горизонтальных саккад в «здоровую» сторону (в противоположную от стороны преобладания клинической симптоматики) и вертикальных саккад вверх, где выявлялись статистически значимые различия.

При сравнительном анализе направления саккад выявлено наибольшее замедление вертикальных саккад независимо от тяжести заболевания. Применив критерий Фридмана, мы получили статистически значимые различия во всех обследуемых группах (Х_r² = 22,27, Р = 0,0006, для 1-й группы; Х_r² = 12,43, Р = 0,006, для 2-й группы; Х_r² = 25,21, Р = 0,000001). Следовательно, при БП скорость вертикальных саккад вверх угнетается в большей степени, чем в других направлениях, и это снижение наиболее ярко проявляется у больных на поздних этапах заболевания.

При сравнительном анализе скорости саккад с учетом формы заболевания выявлено, что у больных с акинетико-ригидной формой БП во всех группах скорость горизонтальных саккад в сторону преобладания клинической симптоматики была ниже, чем в противоположную, а у больных с дрожательно-ригидной формой заболевания — наоборот (табл. 2). Различия между группами были выявлены отдельно у больных с ригидно-дрожательной формой БП для сакад в «здоровую» сторону (Н = 6,57; Р = 0,03) и саккад вверх (Н = 6,08; Р = 0,04), а также у больных с дрожательно-ригидной формой заболевания для саккад в «здоровую» сторону (Н = 15,32; Р = 0,0005).

На наличие нейрофизиологической неоднородности БП указывает и то, что скорость саккадических движений глаз при разных формах, но одной и той же стадии заболевания может существенно различаться.

Еще одной важной характеристикой саккад является их точность. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с утяжелением заболевания имеет место тенденция к уменьшению точности выполнения саккад во всех направлениях, причем в наибольшей степени точность ухудшается при осуществлении вертикальных саккад вниз и в «здоровую» сторону (рис. 2, табл. 3).

При сравнении значений точности саккад в разных направлениях выявлено, что саккады вверх осуществляются с наименьшей точностью (Х_r² = 12,76, Р = 0,005 для 1-й группы; Х_r² = 20,45, Р = 0,0001, для 3-й группы).

С учетом формы заболевания между группами различия выявлялись при ригидно-дрожательной для точности саккад в «здоровую» сторону (Н = 6,88; Р = 0,03) и при дрожательно-ригидной форме БП для точности саккад вниз (Н = 10,53; Р = 0,005) и вверх (Н = 7,07; Р = 0,02). Не выявлено межгрупповых различий для больных с акинетико-ригидной формой БП.

Закономерно ожидать зависимость выраженности БП от возраста, поскольку с увеличением возраста увеличивается стаж заболевания, а с ним и его тяжесть. Для оценки влияния возрастного фактора на показатели окуломоторных реакций все больные БП были разделены на 3 группы в соответствии со стадиями заболевания, как указывалось выше. Затем в каждой группе пациенты были подразделены на подгруппу А, куда вошли лица до 60 лет, и подгруппу Б, в нее вошли лица старше 60 лет. Распределение больных по группам и подгруппам представлено в табл. 4.

У лиц старше 60 лет латентность саккад во всех направлениях оказалась увеличенной в большей степени, чем у лиц моложе 60 лет, но наибольшие различия между возрастными подгруппами выявлены у больных 3-й группы (см. табл. 5).

Общей тенденцией при утяжелении БП является замедление саккад во всех направлениях, как было показано выше, но наиболее значимое уменьшение скорости саккад отмечалось для саккад в «здоровую» сторону и направленных вверх. При сравнительном анализе скоростных характеристик саккад с учетом возраста у лиц моложе 60 лет выявлялись аналогичные изменения (различия между группами по подгруппе А (тест Kruskal — Wallis) Н = 9,94, Р = 0,007 для саккад в «здоровую» сторону и Н = 6,76, Р = 0,03 для саккад вверх). У лиц старше 60 лет статистически значимые различия между группами были получены только для саккад в противоположную сторону от стороны преобладания клинических симптомов БП. Также было установлено, что у больных 1-й и 2-й групп возрастной фактор не оказывал существенного влияния на скорость саккад во всех направлениях. Напротив, у лиц 3-й группы между подгруппами А и Б существуют различия для горизонтальных саккад (см. табл. 6).

В отличие от скорости и латентности возраст обследуемых пациентов не оказывал существенного влияния на точность саккад. Значения точности выполнения саккад представлены в табл. 7.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при БП наряду с известными двигательными симптомами имеют место и окуломоторные нарушения, в частности, выражающиеся в удлинении латентного периода, замедлении скорости и снижения точности саккад. Выраженность и характер данных изменений зависит от тяжести и формы заболевания, что свидетельствует о нейрофизиологической неоднородности БП. Как известно, базальные ганглии являются структурой мозга, участвующей в формировании окуломоторной петли, через которую на нейроны хвостатого ядра проецируются моторные и сенсорные нейроны зрительного поля премоторной коры лобной доли, дополнительной моторной коры, дорсолатеральной префронтальной и сенсомоторной коры и зрительного поля задней теменной коры [4, 5]. Поэтому особенности распространения и тяжесть нейродегенеративных изменений в указанных образованиях головного мозга при БП могут найти свое отражение в параметрах саккадического теста. При любом заболевании ЦНС, в том числе и при паркинсонизме, имеют место процессы не только дегенерации, но и реиннервации и реорганизации, соотношение которых изменяется с возрастом. Это приводит к установлению нового нейродинамического равновесия между корково-подкорковыми кругами, что также нашло свое отражение в окуломоторных функциях у больных с БП.