Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

Введение

В 1890 Морван (Morvan) описал пациента с миокимией (мышечные подергивания), которая сочеталась с мышечной болью, чрезмерной потливостью и нарушенным сном (фибриллярная хорея Морвана; Morvan A. De la chorйe fibrillaire. Gaz Hebd Mиd Chir. — 1890. — 27. — 173-200). Заболевание протекало тяжело, и пациент умер через 5 недель после появления первых симптомов. Подобное состояние, характеризующееся распространенными миокимиями и судорогами без явного вовлечения центральной нервной системы, с тех пор известно как нейромиотония (НМТ), или синдром Исаакса. Считается, что в значительном числе случаев НМТ является аутоиммунным состоянием. Оно может быть связано с тимомой, причем у части пациентов имеются антитела к потенциалзависимым калиевым каналам (АТ-ПЗКК). Было показано, что некоторые пациенты отвечают на иммунотерапию и что у мышей, которым инъекционно вводили иммуноглобулины НМТ, отмечаются пролонгированные потенциалы действия и повышено выделение нейромедиаторов. Фибриллярная хорея Морвана, или синдром Морвана (СМ), представляет собой НМТ с явным поражением ЦНС. Состояние, видимо, также связано с воздействием антител, но природа дисфункции нервной системы и цели антител не вполне понятна.

Мы приводим описание клинического случая пациента, у которого отмечались все элементы СМ и повышенный уровень антител к ПЗКК. Подробная ЭЭГ и анализ циркадных гормональных ритмов указывали на сложный характер имеющихся нарушений. Выраженность как периферических, так и центральных симптомов в значительной мере уменьшилась после проведения плазмафереза (ПФ).

Клинические особенности

У 76-летнего мужчины развились мышечная слабость и утомляемость, подергивания мышц, чрезмерное пото- и слюноотделение, боль в мелких суставах, зуд, снизилась масса тела. В течение последующих 12 месяцев у него имели место сумеречные эпизоды с нарушением пространственной и временной ориентации, зрительными и слуховыми галлюцинациями, сложными поведенческими актами во время сна и прогрессирующей ночной бессонницей, сочетающейся с дневной сонливостью. Также имели место тяжелый запор, недержание мочи и чрезмерное слезоотделение. Время появления этих симптомов приведено на рис. 1.

При поступлении его сознание было нарушено, он был беспокоен, дезориентирован во времени и пространстве. Когда его оставляли одного, пациент медленно впадал в ступорозное состояние с развитием сноподобных эпизодов, характеризующихся сложными и квазицеленаправленными жестами и движениями («разыгрывал» сновидения). Когда он пробуждался, он мог воспроизвести содержание этих снов. Явно имело место чрезмерное пото-, слюно- и слезоотделение. При неврологическом осмотре выявлены диффузные мышечные подергивания и спонтанные миоклонии, легкая атрофия мышц конечностей, арефлексия сухожильных рефлексов в ногах, диффузная эритема туловища с зудящими участками поражения кожи. Чувствительность к уколам, прикосновению и вибрации, а также мышечная сила были в норме; подошвенный рефлекс — в виде сгибания. Результаты всех рутинных обследований были в норме, включая паранеопластические антитела и опухолевые маркеры. Показатель скорости оседания эритроцитов был 49 мм в час. В ликворе белок, глюкоза, лейкоциты и индекс IgG в норме, однако были выявлены слабые олигоклональные группы, отсутствовавшие в крови.

На магнитно-резонансной томографии головы выявлены связанные с возрастом изменения — очаги в белом веществе с высокой интенсивностью сигнала в обоих полушариях мозга. При биопсии левой широкой латеральной мышцы бедра выявлены рассеянные ангулярные и атрофичные волокна обоих типов, появление которых, видимо, обусловлено умеренными неврологическими нарушениями. Ввиду психомоторного возбуждения и плохой концентрации нейропсихологическое тестирование при поступлении не проводилось. Кроме того, имели место частые суправентрикулярные экстрасистолы на ЭКГ (рис. 2А), по данным уродинамических тестов — гиперрефлекторный мочевой пузырь, потница при биопсии кожи.

Течение заболевания и лечение

Пациент получал галоперидол (в дозе 6 мг в день), на фоне чего отмечалось некоторое уменьшение психомоторного возбуждения и галлюцинаций. Однако даже с помощью высоких доз карбамазепина не удалось снизить спонтанную мышечную активность. Были выявлены антитела к ПЗКК (см. ниже), и пациент прошел 10 сеансов ПФ (каждый по 2 л). После 3-го сеанса отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения зуда, потения, выраженности психических нарушений и ночных комплексных поведенческих актов; после 6-го сеанса эти симптомы полностью разрешились, частично нормализовался сон и уменьшилась выраженность мышечных подергиваний. На этот момент нейропсихологические тесты не выявили патологии.

Через месяц после 6-го сеанса ПФ отмечено прогрессивное ухудшение в виде усугубления бессонницы и нарастания дневной сонливости, которые быстро исчезли после еще 2 сеансов ПФ. Два месяца спустя вновь развился гипергидроз и появились изменения кожи, а затем в течение нескольких месяцев — конфабуляции во время сна и в состоянии сонливости и заметные колебания вигильности в течение дня; фасцикуляции и миокимии были более выраженными.

Был начат новый курс ПФ, но симптомы внезапно ухудшились во время второго сеанса, и через несколько часов пациент умер. Через 24 часа после смерти была проведена полная аутопсия, включая надпочечники, состояние которых соответствовало возрастной норме. Патологические изменения головного мозга описаны ниже.

Методы

Электрофизиологические исследования

Проводилась рутинная ЭМГ с наложением электродов на правый короткий абдуктор большого пальца, правый абдуктор мизинца и правую переднюю большеберцовую мышцу с определением скоростей проведения импульса по срединному и большеберцовому нервам. Была произведена регионарная блокада правого срединного нерва на уровне запястья с применением 2% раствора лидокаина.

24-часовая видеополисомнография (видео-ПСГ)

Регистрацию проводили до и после ПФ. Идентификация фаз сна в соответствии со стандартными критериями Rechtschaffen — Kales была затруднительной в связи с преобладанием переходного состояния между сном и бодрствованием (см. ниже). Другие стадии сна оценивали в соответствии с вышеуказанными критериями, включая БДГ-фазу без атонии.

Исследования вегетативных (автономных) функций

Они проводились в комнате с контролируемой температурой (23 ± 1 °C) и включали постоянный мониторинг ЭЭГ, системного артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений. По Bannister — Mathias выполняли ортостатический тест, прием Вальсальвы, тест с глубоким дыханием и длительным захватом. В крови определяли уровни адреналина и норадреналина методом высокоточной жидкостной хроматографии с электрохимическим определением.

Гормональные циркадные ритмы

Был проведен 24-часовой сеанс после 6-й процедуры ПФ в контролируемых условиях под постоянным видео-ПСГ мониторингом. В этот период времени пациент не получал медикаментозные препараты, в частности седативные. Полученные результаты сравнивали с результатами 6 пациентов соответствующего возраста группы контроля и 8 пациентов, страдающих фатальной семейной бессонницей (ФСБ) (неопубликованные данные), которым проводили аналогичный 24-часовой мониторинг с применением идентичного протокола обследования. Для определения сывороточного кортизола, гормона роста, адренокортикотропного гормона, мелатонина и пролактина применяли коммерческие наборы для радиоиммунологического анализа (Diagnostic Products Corp., Los Angeles, Calif., USA; HGH Liso-phase; Sclavo, Verona, Italy; Nichols Institute Diagnostic, San Juan Capistrano, Calif., USA; MAIA Clone; Ares Serono Diagnostics, Milan, Italy).

Иммунологические тесты

Антитела к ПЗКК определяли с помощью реакции иммунопреципитации с 125I-дендротоксином, меченным ПЗКК по методике, описанной Shillito et al. и Hart et al. Непрямое иммуногистохимическое исследование проводили в разведениях 1 : 200 и 1 : 800 на замороженных, фиксированных параформальдегидом сапонин-проницаемых образцах мозговой ткани крысы (предварительно промытых фосфат-буферным раствором натрия хлорида). Скрининг на предмет наличия паранеопластических антител проводили с использованием замороженной, фиксированной ацетоном ткани мозжечка крыс (для подробностей смотрите работы Amyes et al.). Наличие IgG, связывающихся in situ с антигенами ЦНС, определяли прямым иммуногистохимическим методом с использованием замороженных, фиксированных ацетоном блоков мозговой ткани, которую брали post mortem с правой стороны. В каждом случае связанные IgG-антитела выявляли с применением биотиновых IgG, стрептавидин-пероксидазы и AEC, что приводило к окрашиванию в красный цвет. Фотографии делали с помощью цифровой камеры Nikon Coolpix 990, которую соединяли со световым микроскопом Nikon E400 (Nikon Corporation, Tokyo, Japan).

Нейропатология

Левую половину мозга изучали макро- и микроскопически. Микроскопическое исследование включало секции верхних и нижних отделов лобной доли, передних и средних отделов базальных ядер, теменной доли, ядра амигдалы, передних, средних и задних отделов таламуса, гиппокампа, задних отделов височной доли, затылочной доли, мозжечка, ствола мозга, верхних, средних и нижних отделов спинного мозга и ганглиев задних корешков. Срезы были окрашены с целью выявления амилоида. Спинальную арахноидальную оболочку окрашивали конго красным.

Результаты

Электрофизиологические исследования

В исследованных мышцах не было выявлено патологической активности или потенциалов фибрилляций. Были записаны различные паттерны спонтанных повторяемых потенциалов моторных единиц (ПМЕ): дуплеты, триплеты и множественные, а также миокимические разряды частотой 5–40 Гц и длительностью до 13 с (рис. 2А). Отмечали также комплексные повторяющиеся разряды и спаренные разряды. Результаты количественного анализа ПМЕ — норма. Спонтанные ПМЕ не снимались лидокаиновой блокадой нерва, что указывало на их дистальное происхождение. Результаты исследования проводимости по нервным стволам были в норме, декрементная и повторная стимуляции не проводились. После ПФ количественный анализ спонтанной активности показал 60% снижение показателей по сравнению с таковыми отмеченными до проведения ПФ (рис. 2В).

24-часовая видео-ПСГ

До проведения ПФ ЭЭГ-признаки, характеризующие не-БДГ-сон («веретена», К-комплексы и ∆-волны), не определялись. На ЭЭГ доминировали признаки бодрствования или «суббодрствования», которые альтернировали или сочетались с короткими (менее 1 минуты) атипичными фазами сна с БДГ (быстрыми движениями глаз), характеризующиеся потерей мышечного тонуса — атонией. Состояние «суббодрствования» характеризовалось 4–6 Гц 0-активностью, которая чередовалась с быстрой десинхронизированной 0-активностью низкой интенсивности, связанной со сноподобными соматическими и автономными актами (Guilleminault et al., 1993). В поведенческом отношении пациент колебался между состоянием относительного спокойствия с «пресноподобным» поведением и состоянием выраженной ажитации с делирием и воспроизведением сновидений. Ассоциированный аудиовизуальный анализ показал патологическое галлюцинаторное поведение, которое развивалось в ночное время или во время дневной дремоты и появлялось во время периодов патологического БДГ-сна без атонии, непосредственно после бодрствования и «суббодрствования».

После ПФ видео-ПСГ выявила нормальную фоновую 0-активность (рис. 2В) и четко очерченные ЭЭГ-паттерны сна. Последние были представлены не-БДГ-фазами сна, составляющими 23 % от общего времени, проведенного в постели (нормальное значение — 50 %), которые распознавали по повторному появлению «сонных веретен» и К-комплексов. Короткие эпизоды БДГ-сна с атонией были более типичными и не связаны со сноподобными поведенческими эпизодами. ЭКГ в этот период также нормализовалось (рис. 2В).

Исследования автономных функций

До ПФ АД было 145/60 мм рт.ст. Показатель норэпинефрина в плазме был повышен (810 пг/мл; у 11 контролей, соответствующих по возрасту и полу, — 270 ± 155 пг/мл), в то время как эпинефрина — в норме (23 пг/мл; у 11 контролей, соответствующих по возрасту и полу, — 37 ± 41 пг/мл). Ответ на тест с пассивным ортостазом (тилт-тест) характеризовался умеренным снижением АД (–15/10 мм рт.ст.), повышением норэпинефрина (+389 пг/мл) (рис. 3А), эпинефрина (+17 нг/мл) и частоты суправентрикулярных экстрасистол. Изменение частоты сердечных сокращений, обусловленное приемом Вальсальвы и глубоким дыханием, не анализировали ввиду постоянной сердечной аритмии. Повышение АД, индуцированное изометрическим захватом рукой, было в пределах нормы.

После ПФ у пациента в положении лежа на спине сердечные сокращения стали ритмичными, без экстрасистол (70 ударов в минуту) (рис. 2В); АД было 140/65 мм рт.ст.; плазменные уровни норэпинефрина все еще были выше нормы (710 пг/мл), а эпинефрина — в норме (21 пг/мг). После теста с пассивным ортостазом АД снизилось (–25/5 мм рт.ст.), а ЧСС умеренно повысилась (+5 ударов в минуту). Уровни норэпинефрина (рис. 3А) и эпинефрина повысились (+478 и +9 пг/мл соответственно). Прием Вальсальвы не вызывал рефлекторную брадикардию, и не было отмечено повышения ЧСС в гипотензивной фазе. Не отмечали респираторной аритмии во время теста с глубоким дыханием.

Гормональные циркадные ритмы

Нейрогормоны определяли лишь между первыми двумя курсами из шести сеансов ПФ (рис. 1), когда состояние пациента снова начало ухудшаться. Были выявлены очень значительные изменения уровней нейрогормонов (рис. 3В). Показатель сывороточного мелатонина был значительно ниже нормы, а циркадный ритм отсутствовал. Таким образом, показатель пролактина был низким и не повышался в ночное время. Уровень гормона роста был относительно нормальным, но в дневное время отмечались пики, не связанные со сном. Плазменные уровни норэпинефрина были повышены в течение 24 часов в сутки, без физиологического снижения в ночное время. Уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола были несколько повышены ночью, но физиологические подъемы в утреннее время были сохранены. Примечательно, что эти результаты были практически идентичными при сравнении у 8 пациентов с ФСБ (рис. 3В).

Иммунологические исследования

Тест на наличие сывороточных антител к ПЗКК был резко позитивным вначале (3000 pM; контроли < 100 pM) (рис. 1); тесты на предмет наличия сывороточных антител к ацетилхолиновым рецепторам, потенциалзависимым кальциевым каналам, глутаматдекарбоксилазе и ганглио-зидам были отрицательными. Через месяц после шести сеансов ПФ уровень антител к ПЗКК был 2100 pM, то есть снижение было относительно небольшим, что свидетельствует, вероятно, об очень резком нарастании титра до ПФ. В это время антитела к ПЗКК в ликворе не выявлялись. Через 4 месяца сывороточные уровни выросли до 2700 pM и до 3600 pM за месяц до смерти (рис. 1).

Мы искали признаки того, что эти антитела могут связываться с тканями ЦНС, используя непрямое иммуногистохимическое исследование на замороженных срезах среднего мозга крысы. В контрольных образцах сыворотки связывание не отмечали (отсутствие розовой окраски; рис. 4А и В), в то время как IgG пациента связывались довольно прочно с большинством нейрональных клеток. Это, в частности, было хорошо видно на дендритах нейронов гиппокампа (рис. 4С) и нейронах таламуса (рис. 4D). Связывание отмечалось преимущественно в цитоплазме, но было негомогенным (рис. 4E и F). Кроме того, в стриатуме (рис. 4G) связывание значительно отличалось от такового при использовании сыворотки здоровых контролей (рис. 4H) или антител к мелкоклеточным карцинома-ассоциированным Hu-антигенам, которые прочно связывались с клеточными ядрами (рис. 4L). Паттерн связывания антител с антигенами гиппокампа, таламуса, стриатума и мозжечка (не представлены) соответствовал таковому, о котором сообщали Rhodes et al. в 1997 г. (антитела кролика к Kv1.2-подтипу ПЗКК).

Невропатология

Левая половина головного мозга была внешне (при макроскопическом осмотре) непримечательной. Гистологическое исследование выявило микроинфаркт в секторе sommer (примечание редактора: зона CA1) левого гиппокампа. Остальные находки были расценены как нормальные для данного возраста и включали сосудистые изменения гипертензивного характера, минимальные периваскулярные воспалительные инфильтраты, фокальный гиалиноз и утолщение спинальной арахноидальной оболочки неясной природы на различных его уровнях. Иммунологические тесты на предмет наличия t- и -амилоида дали отрицательные результаты. Окраска спинальной арахноидальной оболочки конго красным дала негативные результаты.

Для уточнения вопроса о наличии скоплений иммуноглобулина в мозге пациента мы провели прямое иммуногистохимическое исследование на замороженных срезах мозговой ткани, взятой после смерти (рис. 5) и промытой очень тщательно, с тем чтобы удалить антитела, которые могли просочиться в ткань post mortem. Срезы слепым образом изучали два независимых исследователя. В таламусе (рис. 5А и С) и стриатуме выявлены зоны значительного просачивания IgG и диффузии в паренхиму мозга с признаками связывания антител с антигенами нейронов. На срезах коры, напротив, были признаки наличия антител в кровеносных сосудах лишь с незначительным просачиванием в окружающие ткани (рис. 5В и D). К сожалению, у нас не было доступной человеческой ткани для сравнения, поэтому эти наблюдения следует интерпретировать с осторожностью, так как трудно исключить вероятность, что это post mortem артефакт (Sillevis Smitt et al., 1995).

Обсуждение

Мы описали случай синдрома Морвана с распространенным вовлечением нервной системы и поражением всех ее отделов — периферического (НМТ), автономного (аритмии, тяжелый запор, недержание мочи, гипергидроз, избыточное пото- и слюноотделение) и центрального (пространственная и временная дезориентация, галлюцинации, нарушение крат-ковременной памяти, тяжелая бессонница и сложные поведенческие акты в ночное время). Эти особенности сочетались с повышением уровня антител к ПЗКК, как это наблюдается при приобретенной НМТ, антител, связывающихся с антигенами церебральных нейронов, и заметными изменениями циркадных колебаний нейрогормонов. Разительные изменения клинической симптоматики, в частности, в виде уменьшения выраженности периферических и центральных симптомов, включая электрофизиологические изменения, после ПФ свидетельствуют о том, что состояние обусловлено сывороточными факторами — вероятно, аутоантителами, но и не обязательно исключительно ими.

Признаки НМТ и гистопатологические изменения были идентичны таковым, которые ранее описывали при НМТ и СМ (Madrid et al., 1996; Lee et al., 1998). Вегетативные (дизавтономные) симптомы, такие как избыточное потоотделение, запор, недержание мочи и тахикардия, были описаны ранее при СМ (Lee et al., 1998), а тахикардия — при НМТ (Isaacs, 1961) и СМ (Roger et al., 1953), но исследования автономных кардиоваскулярных функций ранее не проводились. Патологически повышенный плазменный уровень норэпинефрина с нормальным ответом на стресс в тесте с пассивным ортостазом является в нашем случае признаком симпатической гиперактивности. Причиной повышения плазменного уровня норэпинефрина может быть повышенное его выделение, снижение обратного захвата или недостаточность почек (Polinsky, 1988). У нашего пациента не было признаков недостаточности почек, а возвращение плазменных уровней норэпинефрина к норме после теста с пассивным ортостазом исключает патологию обратного захвата. Таким образом, повышенные уровни плазменного норэпинефрина обусловлены его избыточным выделением, вероятно, центрального происхождения (центральная симпатическая гиперактивность), так как уровни эпинефрина были в норме.

Исключительной особенностью в нашем случае было наличие частых суправентрикулярных экстрасистол, сочетавшихся с тахикардией. Генетические дефекты ПЗКК ответственны за сердечные аритмии, такие как синдром пролонгации Q-T (Ackerman и Clapham, 1997), и возможно, что антитела к ПЗКК могут быть причиной подобных аномалий. Тот факт, что экстрасистолы исчезли после ПФ, в то время как повышенные уровни норэпинефрина сохранились, указывает на возможную диссоциацию между сывороточными антителами, влияющими на проводящую систему сердца, и теми факторами, которые ответственны за повышенный уровень норэпинефрина.

В литературе описаны нарушения сна при СМ, однако ПСГ проводили лишь в незначительном числе случаев (Fischer-Perroudon et al., 1974; Murri et al., 1976). Были описаны пациенты с умеренной бессонницей, сочетавшейся с тревогой и подавленным настроением; у других имела место тяжелая длительная полная бессонница (агрипния) со сниженной вигильностью, умственным снижением, галлюцинациями, двигательным возбуждением, сложными двигательными актами, напоминающими «проигрывание» сновидений, и автономной активацией. Подобный паттерн был явно выражен и у нашего пациента, его называют agrypnia excitata (Lugaresi и Provini, 2001).

Антитела к ПЗКК, видимо, играют роль в патогенезе СМ. Сывороточные антитела к ПЗКК выявляют при НМТ (Shillito et al., 1995; Hart et al., 1997); сообщалось об их выявлении у пациента с тимома-ассоциированным СМ (Lee et al., 1998) и у пациента со спонтанно обратимым СМ (Barber et al., 2000). Более того, сывороточные антитела нашего пациента прочно связывались с антигенами клеток гиппокампа, с распределением, подобным таковому для антител к известным ПЗКК (Rhodes et al., 1997). Сниженная вигильность, дезориентация и психоз при СМ аналогичны проявлениям лимбического энцефалита (Corsellis et al., 1968). Хотя это состояние обычно связано с наличием аутоантител к нейрональным антигенам Hu или Ma2 (Voltz et al., 1999), мы не выявили паранеопластических антител у нашего пациента с помощью рутинных иммуногистохимических тестов; также пациенты с изолированными паранеопластическими расстройствами очень резко реагируют на ПФ. Более того, недавно сообщалось о двух случаях обратимого лимбического энцефалита с антителами к ПЗКК и с аналогичным распределением мест связывания (Buckley et al., 2001). Отсутствие морфологических изменений при гистопатологическом исследовании мозга, предполагаемая диффузия IgG в таламус и стриатум, более выраженная в коре (сопоставимо с проявлениями со стороны таламолимбической системы), олигоклональные группы в ликворе и улучшение после ПФ — все эти данные поддерживают антителозависимую теорию развития этого состояния, однако удивляет отсутствие антител к ПЗКК в ликворе. Поразительно то, что клинические, поведенческие и нейроэндокринные расстройства очень схожи с таковыми при ФСБ — наследственном прионном заболевании, характеризующемся agrypnia excitata, симпатической гиперактивностью и соматомоторными расстройствами (миоклонус, атаксия, дизартрия и спастичность) (Lugaresi et al., 1986; Silber et al., 1995). При гистопатологическом исследовании мозговой ткани пациентов с ФСБ выявляют гибель нейронов в антеровентральных и дорсомедианных ядрах таламуса и в лимбических и паралимбических кортикальных зонах (Gambetti et al., 1994). И даже несмотря на то, что у нашего пациента не было структурных патологических изменений в таламолимбической системе, мы предполагаем, что, по аналогии с ФСБ, его центральные и автономные симптомы были обусловлены нарушенным кортиколимбическим контролем субкортикальных структур, регулирующих цикл «сон — бодрствование» и автономные функции (Lugaresi et al., 1998).

Считается, что при НМТ антитела к ПЗКК приводят к нейрональной гипервозбудимости из-за снижения числа функционирующих ПЗКК, которые необходимы для реполяризации клеток моторного нерва (Sinha et al., 1991; Shillito et al., 1995; Hart et al., 1997). Несмотря на то, что нет прямых доказательств, влияние антител к ПЗКК на секреторные ткани может быть причиной избыточного слюно-, слезо- и потоотделения, которые, видимо, типичны для СМ и некоторых случаев лимбического энцефалита (Buckley et al., 2001). Однако возможно существуют другие антитела, которые делают свой вклад в центральную и периферическую дисфункцию в случае СМ; в настоящее время продолжаются исследования, направленные на уточнение зон связывания этих антител и их молекулярных целей.

Наконец, возможность того, что некоторые центральные расстройства при СМ являются не непосредственным эффектом аутоантител, а непрямым следствием периферических влияний последних на секрецию нейрогормонов, также следует тщательно изучить.