Международный неврологический журнал 1 (47) 2012

Приблизительно у 50 % пациентов, страдающих сахарным диабетом более 15 лет, диагностируется полиневропатия.

Полиневропатия — позднее осложнение сахарного диабета I типа, однако при II типе заболевания это осложнение является одним из ранних (8,3 % случаев при впервые выявленном сахарном диабете II типа). Гипергликемия тесно коррелирует с развитием и прогрессированием симптомов полиневропатии. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют, что регулярный гликемический контроль сокращает прогрессирование полиневропатии на 60 %, однако даже при оптимальных показателях уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (< 8 %) в 20 % случаев сохраняется прогрессирование полиневропатии.

Нейропатическая боль трудна в лечении, и пациенты редко достигают полного выздоровления. Этот болевой синдром часто приобретает хроническое течение, значительно осложняя повседневную жизнь. Целый спектр существующих анальгезирующих препаратов не всегда облегчает состояние больных, поэтому профилактические мероприятия остаются лучшей стратегией выбора в ведении таких пациентов. Конечно же, первым шагом в профилактике диабетической полиневропатии (ДПН) является строгий контроль уровня гликемии и устранение любых других метаболических нарушений. На практике это не только уменьшает проявления полиневропатии, но и замедляет ее прогрессирование до 57 %. В дополнение к этому пациенты нуждаются во влиянии и на симптомы боли. Однако в большинстве случаев достичь полного анальгезирующего эффекта не удается. Только полное понимание патогенетических механизмов нейропатической боли и дифференцированный подход к выбору препаратов позволяют достичь положительного эффекта на практике.

Рассматриваются многие группы лекарственных средств, в основном антидепрессанты и антиконвульсанты, которые в различной степени улучшают состояние пациентов с ДПН.

Несмотря на большое количество нейролитических препаратов, применение препарата Эпилептал® расширяет арсенал средств для купирования болевого синдрома при диабетической полиневропатии. Многие пациенты ожидают 100% эффекта при первом приеме анальгезирующего средства, но зачастую только длительный курс и прием определенного препарата поможет выполнить эту задачу. Именно в выборе правильной медикаментозной коррекции большим подспорьем являются параклинические методы исследования, позволяющие выбрать максимально эффективный лекарственный препарат для данного пациента.

Нами исследовалась эффективность препарата ­Эпилептал® и целесообразность применения антиконвульсантов в купировании нейропатической боли у пациентов с ДПН. Препаратом выбора был ламотриджин (Эпилептал®). Изучение нейрофизиологических механизмов действия препарата Эпилептал® показало сложное влияние этого препарата на структуры головного мозга, генерирующие болевой синдром, и моторику:

— снижает активность премоторной коры;

— угнетает функции мозжечка;

— уменьшает восходящее влияние ретикулярной формации ствола;

— резко усиливает активность хвостатых ядер и спе­цифических структур таламуса [3, 10, 14].

Остается выяснить, как сдвиги активности всех этих надсегментарных структур влияют на периферические структуры нейромоторного аппарата.

Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП) являются информативным тестом для оценки функциональной реактивности вегетативной нервной системы (Данилов А.Б., 1999; Жемайтите Д., Кепеженас А., Мартинкенас А., 2001).

Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула на периферический сенсорный вход (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1992; Satchell P.M., Seere C.P., 1987; Schwalen S., 1993), в соответствии с чем она получила в мировой литературе название кожно-гальванической реакции, а в отечественной — ВКВП (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1992; Гнездицкий В.В., 2004; Одинак М.М., 1999).

ВКВП, по сути, является результатом рефлекса, в котором можно выделить три звена: афферентное, центральное и эфферентное. Афферентным звеном являются толстые миелинизированные чувствительные волокна, проводящие возбуждение от места стимуляции до центральных структур со скоростью 40–80 м/с. Время, затраченное на прохождение афферентного звена ВКВП, — не более 20 мс. Центральный ответ представляет собой первичную активацию сенсомоторной, ассоциативной, лобной коры, поздние ответы являются неспецифическими и исходят от таламуса, ретикулярной формации. Периферический эфферентный ответ возникает за счет деполяризации центральных нейронов и запускает работу симпатических и парасимпатических блоков регулирования с общей задержкой 1,3–2,5 с, длится до 10–15 с. Считается, что в генерации эфферентного импульса, обеспечивающего ВКВП, принимают участие нейроны лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса (преимущественно задние его отделы) (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1992; Гнездицкий В.В., 1997).

Изучение нами этих параметров подтверждало наличие ДПН, а изменения основных компонентов свидетельствовали о наличии или отсутствии реакции на прием препарата Эпилептал®, то есть в дальнейшем демонстрировали эффективность выбранной терапии. Это и послужило основанием для настоящей работы.

Цель исследования — оценка возможности применения препарата Эпилептал® для купирования болевого синдрома у пациентов с диабетической полиневропатией на основании изучения длительности латентного периода (ЛП) как тест-реакции на дальнейшую терапию болевого синдрома.

Материалы и методы исследования

ВКВП исследовались на аппарате «Нейро-МВП» (фирма «Нейро-Софт», г. Иваново). Регистрация ВКВП проводилась в термокомфортных условиях, в тихом помещении, не ранее чем через два часа после еды, в положении лежа на спине с открытыми глазами, с электродов, установленных на подошвах и ладонях. Усреднялись 2–3 наиболее воспроизводимых ответа.

Обработка результатов осуществлялась в полуавтоматическом режиме. Вычислялись следующие показатели ВКВП: ЛП (с) — латентный период ВКВП; А1 (мВ) — амплитуда первой фазы, S1 (с) — длительность первой фазы, А2 (мВ) — амплитуда второй фазы, S2a (с) — длительность восходящей части второй фазы, S2b (с) — длительность нисходящей части второй фазы.

Оценку проводили до приема препарата Эпилептал®, повторно — через полтора часа и на 20-й день терапии. Исследовали 30 больных с различными проявлениями болевого синдрома при ДПН.  Препарат Эпилептал® был назначен в дозе 50 мг в течение 20 дней. Средний возраст обследуемых пациентов составил 27,5 ± 13,1 года. Среди больных с ДПН было 17 женщин и 13 мужчин, во всех наблюдениях диагностировался сахарный диабет II типа длительностью 11–27 лет. Наряду с нейрофизиологическими методами были использованы общеклинические (уровень гликемии, гликозилированного гемоглобина), неврологические с углубленным анализом состояния сенсорной и моторной систем. При исследовании сенсорной сферы изучали вибрационную, болевую, тактильную чувствительность, выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При исследовании моторной сферы пользовались критериями оценки состояния рефлекторной сферы, состояния мышечного тонуса, мышечной силы в конечностях, для количественной оценки выраженности симптомов невропатии использовали шкалу невропатического симптоматического счета (НСС). Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с помощью программы Statistika 6.

Результаты и обсуждение

В 100 % исследований до фармакологического теста выявили существенное снижение амплитуды компонента ВП, что свидетельствовало о наличии патологического процесса на уровне или ниже уровня его генерации, во всех случаях наблюдалось увеличение латентности как показателя замедления проведения, что подтверждало наличие у всех пациентов диабетической полиневропатии. По результатам клинико-нейрофизиологического анализа все пациенты условно были разделены на 3 группы: I — 14 больных (45 %) (минимальные клинические проявления ДПН, выраженность хронической невропатической боли — до 6 баллов по ВАШ, шкала НСС — до 6 баллов и уровень гликемии — в пределах до 10 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина — до 8 %); II группа — 10 человек (35 %) (ВАШ и НСС — 6–8 баллов, уровень гликемии — в пределах 10–15 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина — 8–11 %) и III группа — 6 пациентов (20 %) (ВАШ — свыше 8 баллов, НСС — 8–10 баллов, уровень гликемии — выше 15 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина — выше 11 %). После приема препарата Эпилептал® нами оценивались те же показатели. Пациенты первых двух групп отреагировали на медикаментозную пробу, что проявлялось в значительном сокращении латентного периода. У большинства больных III группы ответной реакцией после лекарственного теста было появление ВКВП, только 2 % пациентов III группы не отреагировали на прием препарата Эпилептал®.

В дальнейшем препарат Эпилептал® было целесообразно использовать как препарат выбора в лечении невропатической боли. Подобный анализ показал, что пациент с положительным ответом на проведенный тест в дальнейшем реагирует на терапию препаратом ­Эпилептал® лучше, чем без положительного ответа. Эти данные были подтверждены клинически достоверным снижением показателей выраженности боли. Анализ ВАШ показал, что вероятное уменьшение болевого синдрома в среднем регистрировалось уже на 5–7-й день приема препарата, а к 20-му дню терапии становилось еще более выраженным (см. табл. 1).

При оценке показателей шкалы НСС нами также была замечена положительная динамика. Уменьшение болевых показателей регистрировалось начиная с 1-х суток приема препарата, причем в дальнейшем позитивная динамика имела место на протяжении всего курса лечения. В целом при оценке все показатели снизились у 89,7 % больных (см. табл. 2).

При повторном проведении ВКВП у пациентов исследуемых групп на 20-й день приема препарата Эпилептал®: в 80 % (20 случаев) исследований у пациентов I и II групп латентный период значительно уменьшился, а также нормализовались амплитудные показатели в сравнении с показателями первого исследования. У пациентов III группы получены ВКВП с ладоней и стоп с удлиненным латентным периодом, сниженной амплитуды (см. табл. 3).

Выводы

1. Препарат Эпилептал® обладает широким спектром терапевтической активности (сочетает в себе противоэпилептическое, анальгезирующее и миорелаксирующее действие).

2. Пациенты с положительным ответом на проведенный тест в дальнейшем реагируют на терапию препаратом Эпилептал® лучше, чем пациенты без положительного эффекта.

3. Использование препарата Эпилептал® в дозе 50 мг 20 дней для лечения болевого синдрома у пациентов с диабетической полиневропатией является патогенетически обоснованным, особенно в группах с корректированными гликемическими показателями крови.