Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Недавно в одной из областей после неверного применения и, скорее всего, неправильного назначения лекарственного средства (ЛС) умерла красивая молодая девушка. Случай стал достоянием центральной прессы, и я подумал о том, сколько подобных случаев замалчивается или переквалифицируется в последствия иного заболевания. Думаю, что сотни в год, если не больше. Причинами этого являются:

1. Объективно существующие и по-разному выраженные у ЛС свойства, которые не могут не вызывать анафилактических реакций у по-разному предрасположенных к этому людей.

2. Отсутствие высокодостоверных методов диагностики побочного действия (ПД) ЛС (ПДЛС), прежде всего лекарственной аллергии (ЛА).

3. Крайне неудовлетворительная регистрация и статистика ПДЛС, не позволяющая большинству медицинских работников учиться на уже наблюдавшихся при применении ЛС осложнениях, субъективных ошибках и пр.

4. Недостаточно высокое качество применяемых в Украине ЛС, методов диагностики и лечения заболевания.

Могу еще назвать ряд причин, но, полагаю, достаточно будет, если мы проанализируем и вышеприведенные. Итак, по порядку.

Пункт первый

Начну с простого: когда человечество «пересело» с телеги на автомобиль, то, понятно, должны были измениться правила дорожного движения. В данном случае мы «пересели» с травок, минералов, продуктов животного происхождения на «химию». И, во-первых, забыли заповедь древних о том, что все зависит от дозы, т.е. в мизерной дозе вещество может быть лекарством, в более значительной дозе — ядом. Во-вторых, создав и супершироко распространив доктрину полихимиотерапии почти всех заболеваний, мы так и не создали доктрины безопасного применения ЛС.

Организм человека — частичка природы, и для того чтобы ему приспособиться к ксенобиотикам, каковыми являются химиопрепараты, требуются сотни тысяч или миллионов лет. Не верите — присмотритесь к микроорганизмам: сколько циклов размножения их нужно, чтобы, скажем, выработать устойчивость к конкретному ЛС? Миллионы. При этом нельзя забывать, что период жизни микроорганизмов составляет считанные часы. У человечества же эра химиотерапии заболеваний длится всего около 100 лет, т.е. 4–5 поколений. Поэтому и сейчас, и в обозримом будущем иммунная система человека будет реагировать на ЛС как на ксенобиотики. Скажу больше (уж извините за пророчество): химиотерапия заболеваний по этой и многим другим причинам будет отвергнута человеком будущего. Уже виден «закат» антибиотиков, многих системных препаратов. Ростки новых подходов видятся в генотерапии, нанотехнологиях, моноклональных технологиях, иммунотерапии и пр. Не могу, как аллерголог, в качестве примера не упомянуть Декларацию Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2011), утверждающую, что не фармакотерапия, а только специфическая иммунотерапия аллергенами (СИТ) может обрывать течение аллергических заболеваний и вызывать их многолетнюю ремиссию.

Да, разные ЛС имеют и в различной степени выраженные токсические, тератогенные, эмбриотоксические, мутагенные свойства, способность сенсибилизировать, что обязательно нужно учитывать при назначении конкретных ЛС. Опыт и сводки главных аллергологов регионов Украины показывают, что делается это редко.

От 20 до 30 % жителей Украины имеют аллергические заболевания, примерно такова же распространенность атопии среди нашего населения. То есть все эти люди предрасположены к ЛА. Учитывается ли это, проводятся ли им превентивные меры профилактики, выявление скрытой сенсибилизиции к ЛС, по особенному ли строится тактика лечения заболеваний? По тем же сводкам и личному опыту убежден — далеко не всегда. Скажу больше: ЛА в Украине встречается у 1,5–2,5 % населения, возрастая до 15 % у тех, кто часто и длительно принимает ЛС, и до 30 % — у тех, кто с ними постоянно контактирует (мед-, фармработники). Это огромное число людей, которые могут неадекватно отреагировать на прием ЛС. Однако в медицинской среде отсутствует необходимая настороженность, только аллергологи на своих форумах рассказывают «ужасы» о ЛА, да и то преимущественно друг другу. Мне известны высокоавторитетные в медицинском мире люди (главные специалисты МЗ, профессора и пр.), которые считают, что ничего с ПДЛС не поделаешь, т.е. «караван должен идти», игнорируя все. Пятый год (!)  в Минздраве лежит многократно обсуждавшийся всем сообществом алергологов, фармакологов приказ по ЛА. Куда уж дальше…

Пункт второй

Как говорят в Одессе, «вы будете смеяться», но кожные пробы предложил знаменитый Пауль Эрлих, нобелевский лауреат, в 1911 году для выявления аллергии к сальварсану (препарат ртути, ранее применявшийся для лечения сифилиса). Так вот, как это не удивительно, но ничего более ценного за истекшие 100 лет предложено не было. Да, действительно, кожные пробы со стандартными препаратами аллергенов и сегодня являются лучшим средством для выявления неинфекционной аллергии. Но в данном случае речь идет о целенаправленно изготовляемых аллергенах. ЛС или их разведения, применяемые для кожных и инвитровых проб, таковыми не являются. Большинство из них — гаптены, становящиеся полноценными аллергенами лишь в организме больного, соединяясь с белками тканей или крови. Мне возразят: а как же иммуноферментные, хемилюминесцентные, радиоаллергосорбентные исследования? Увы, существуют считанные стандартные наборы реактивов для изучения сенсибилизации к конкретным ЛС, да и то их результаты весьма небезгрешны. То есть ни эти методы, ни многочисленные пробирочные тесты, дающие максимум 60–70 % «правды», проблемы не решают. Предлагали мы в свое время Мин­здраву и отдельным «небедным» людям поставить на поток дешевые приборы для иммунотермистометрии — перспективного и очень простого метода выявления сенсибилизации к ЛС, однако это никого не заинтересовало.

Как же быть? Пока совет один: использовать все существующие методы этапно (анамнез — кожные пробы — лабораторные тесты) и делать вывод совокупно. Да и это недостаточно надежно, однако, во-первых, дает возможность предотвратить большинство опасных проявлений ЛА, во-вторых, хотя бы защищает медицинского работника от не всегда обоснованных шельмований в случае фатальных проявлений ЛА.

Я неоднократно говорил и писал: если бы фармфирмы хотя бы миллионную долю своих прибылей от продаж ЛС пустили на создание совершенного метода диагностики аллергии к ним, мы бы его уже давно имели. Но им это также неинтересно.

Пункт третий

Очень просто, имея достаточно реальные данные о распространенности ЛА среди населения, подсчитать возможное количество умерших от анафилактического шока. Конечно, лучше бы иметь соответствующую реальную статистику смертей от ЛА, но ее нет и, как мне доступно объяснили в первую мою «каденцию» главным специалистом Минздрава, скоро не будет. Хотя, по данным Всемирной организации здравоохранения (2004), летальность от ПДЛС вышла на 5-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней легких, травм и составляет 0,1 %, что в десять раз выше, нежели летальность вследствие хирургических вмешательств!

Комитеты по контролю за ПДЛС, созданные в России, США, Франции, Англии, ежегодно регистрируют от 5 до 100 тысяч только реакций на медикаменты, среди которых свыше 1 % закончились летально. Только в США примерно 30 % больных в стациона- ре дают одно лекарственное осложнение в процессе лечения, а одна из  4 смертей связана с медикаментозны- ми осложнениями.

В Украине официально регистрируется 20–30 умерших после (неизвестно или вследствие) применения ЛС. Стоит ли комментировать?

Пункт четвертый

Как человек немолодой, я хорошо помню, насколько хорошо медицинские работники знали и стремились выполнять приказы Минздравов СССР и УССР. Протоколы оказания помощи при заболеваниях и иные нормативные документы ни в коем случае не могут быть нарушены в странах, где существует страховая медицина. И наконец, в Украине любой врач может дискутировать по поводу существующего приказа министра здравоохранения и еще большее число врачей просто не знают весьма важных, я бы сказал, осново­полагающих, приказов, которые созданы с тем, чтобы регламентировать повседневную деятельность этих врачей. Это касается и совместного приказа Мин­здрава и Академии медицинских наук Украины № 127/18 от 2002 года, который предлагает конкретный алгоритм действий во избежание клинических проявлений ЛА.

Да, этот приказ за истекшие 10 лет кое в чем устарел, и мы (вся аллергологическая служба, Фармкомитет Украины) долго работали над ним, включая в него все самое важное и нужное, наработанное в этой сфере у нас и за рубежом. При этом предлагали только реально доступные методы и средства, в том числе и не имеющий аналогов за рубежом отечественный набор для диагностики ЛА.

Нам хорошо известно, что на местах «сообразительные» медработники среднего звена (врачи, как правило, считают недостойным для себя вникать в такие «мелочи») делают металлическими скарификаторами (кто как умеет и хочет, на любую глубину и длину, в разном направлении), используя в качестве растворителя ЛС физиологический раствор или другую «подручную» жидкость, кожные пробы с растворами (также произвольной концентрации) ЛС. Иногда делается и внутрикожная проба. Все эти «мелочи» полностью извращают этап кожного тестирования с ЛС, приводят к ложноположительным или ложно­отрицательным результатам, неоправданно сенсибилизируют больного и пр. И как-то повлиять на это невозможно, поскольку, если игнорируется приказ министра, то что может сделать вне­штатный специалист?

Еще большая «вакханалия» происходит на этапе лабораторной диагностики ЛА (где он вообще существует). Применяются самые разноплановые, часто неклассифицируемые тесты без учета типа аллергической реакции, которая предполагается. Нередко тестируются водонерастворимые препараты (до чего в мире еще никто не додумался), используются методы, вообще не имеющие понятного механизма (ме- тод Фолля и пр.).

Мы неоднократно (в методических рекомендациях, статьях членов Ассоциации аллергологов Украины, монографиях) описывали рациональные методы кожной и лабораторной диагностики ЛА, ­обучили свыше 500 врачей-аллергологов в регионах Украины. Однако не чувствуется, что в этой важной области (не аллергологии, а здравоохранения) появились положительные тенденции.

Большой стаж работы в отечественном здравоохранении, начиная от сельской больницы, затем городского учреждения, облздравотдела, многих ступеней в вузе, к сожалению, сделал меня пессимистом в отношении обозримых перспектив нашего здравоохранения. Да, оно требует радикальной реорганизации, однако не уверен, что нынешние реформы изменят его к лучшему. Однако какие бы организационные формы наше здравоохранение не приняло, применять ЛС врачи будут, а значит, побочные лекарственные реакции, от легких до фатальных, будут возникать. И задача минимизации этой реальной угрозы здоровью наших людей никуда не исчезнет. Это должны понимать все: от министра здравоохранения до фельдшера. Если кто-либо может предложить что-либо лучшее, нежели то, что предлагают аллергологи, — милости просим, дерзайте. Однако если других идей, наработок нет, давайте будем делать то, что испытано и реально улучшит ситуацию.