Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Дефицит кальция и витамина D может приводить к широкому спектру заболеваний. Среди них особое внимание уделяется остеопорозу. В развитых странах остепороз и атеросклероз, последствиями которых являются соответственно переломы костей скелета и сердечно-сосудистые катастрофы, — наиболее частые причины снижения качества жизни и летальности людей старше 50 лет. В этой возрастной группе риск остеопоротических переломов позвоночника и/или бедренной кости составляет 20 %, а сосудистых осложнений, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, — почти 50 %.

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что остеопороз, кальцификация аорты, клапанов сердца и атеросклеротическое поражение сосудов — взаимосвязанные процессы.

Теоретические предпосылки общности патогенеза указанных заболеваний подтверждаются рядом эпидемиологических исследований. W.S. Browner (1991 г.)  провел исследование, в которое были включены 9704 женщины старше 65 лет. Показано, что каждое снижение максимальной плотности проксимального участка лучевой кости на одно стандартное отклонение от нормы увеличивало риск преждевременной смерти в течение последующих 2 лет на 40 %. Причем непосредственной причиной летального исхода был преимущественно инсульт. В наблюдениях S. Diamond, R. Thornley, P. Smerdely (1997 г.) констатировано, что более чем у 70 % больных, перенесших перелом шейки бедра, диагностируется кардиоваскулярная патология. Подобные данные приведены в исследованиях  O. Uyama, Y. Yoshimoto et al. (2006 г.), которые выявили высокую частоту смертей при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний и переломов шейки бедра. В исследованиях Macrovitz и соавт. также было установлено, что у больных с коронарной болезнью сердца (сужение артерий более чем на 50 %), подтвержденной ангиографически, отмечалось более выраженное снижение МПК в различных участках скелета по сравнению с пациентами без коронарной болезни. Jorgensen и соавт. при исследовании пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения доказали, что снижение МПК на каждые 0,13 г/см2 удваивает риск инсульта у женщин.

Все эти данные позволили предположить общность патогенеза обоих процессов. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что костная и сосудистая ткани имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат состоит из тех же компонентов, что и костная ткань: соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный Gla-белок, коллаген типа I, остеонектин, остеокальцин. Предполагается определенное сходство между механизмами развития остеопороза и атеросклероза, поскольку они оба связаны с вовлечением в процесс моноцитарных клеток, которые при атеросклерозе дифференцируются в сосудистой стенке в макрофагальные пенистые клетки, а при остеопорозе — в остеокласты. Окисленные липопротеиды низкой плотности потенциально могут стимулировать опосредованную остео­кластами резорбцию костной ткани и развитие остеопороза.

Таким образом, получены доказательства взаимосвязи дефицитарного по кальцию состояния, сопровождающегося прогрессией остеопороза, с патологией сердечно-сосудистой системы.

Поскольку при остеопорозе ни одна схема лечения не обходится без назначения кальция и витамина D, был проведен ряд исследований, в которых изучалась возможность влияния этих препаратов на сердечно-сосудистую систему.

Масштабное исследование, проведенное Hsia и соавт., включавшее восьмилетнее наблюдение за 18 000 пациентов в группах сравнения, получавших кальций и плацебо, не выявило повышения риска сердечно-сосудистых событий, в том числе инфаркта миокарда, подтвержденной стенокардии, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, инсульта и транзиторной ишемической атаки. В исследованиях R.M. Bostick et al., напротив, подтверждена зависимость недостаточного уровня кальция и риска смерти от сердечно-сосудистой патологии. У женщин в постменопаузальном периоде, употребляющих кальций, риск развития ишемического инсульта был ниже на 30 % (OR = 0,69; 95% ДИ 0,50–0,95) по сравнению с не принимающими его женщинами.

Проведено рандомизированное исследование The Womens Health Initiative calcium — vitamin D randomized controlled trial, в котором изучали влияние дополнительного потребления кальция (1000 мг/сут) и витамина D (400 МЕ/сут) в течение 7 лет на возникновение коронарных и церебральных осложнений. 36 282 пациентки в возрасте 50–79 лет были разделены на 2 группы, сердечно-сосудистые заболевания служили показателем вторичной эффективности. В течение семилетнего наблюдения ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда были зарегистрированы у 499 женщин основной группы и у 475 пациенток группы плацебо. Относительный риск составил 1,04. Инсульт был подтвержден у 362 женщин основной группы и 377 женщин группы плацебо; относительный риск составил 0,95. При анализе подгрупп было установлено, что у пациенток с более высоким исходным потреблением кальция риск заболеваний сердца или инсульта не увеличивался.

В анализе исследований S.M. Shah,  Y.M. Carey, Z. Harris и соавт. (Pharma- coepidemiol. Drug saf., 2010) изучено влияние длительного дополнительного потребления кальция и витамина D на риск кардиоваскулярных событий и частоту смерти у 9910 женщин в возрасте 60– 89 лет. Было продемонстрировано, что у пациенток, получавших более 800 мг/сут  кальция и 400 МЕ/сут витамина D на протяжении двух лет, не установлено повышения риска развития инфаркта миокарда, инсультов и общей смертности по сравнению с пациентками, их не при­нимающими.

В исследованиях Dobnig et al. (2008) показана зависимость снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от уровня витамина D в сыворотке крови. Смертность вследствие кардиоваскулярных заболеваний была ниже на 58 % среди участников исследования, у которых уро- вень витамина D в сыворотке крови был  40 нг/мл и выше, по сравнению с теми,  у которых уровень витамина D менее  10 нг/мл (HR = 0,42; 95% ДИ 0,21–0,85).

По результатам исследований  R. Krause и соавт., в другом наблюдательном когортном восьмилетнем исследовании были получены аналогичные результаты. Риск общей смертности среди участников в возрасте старше 65 лет и с уровнем витамина D в сыворотке крови выше 40 нг/мл был на 45 % ниже по сравнению с теми, у кого уровень не превышал 10 нг/мл. По результатам метаанализа 18 РКИ, прием витамина D в дозе от 30 до 600 МЕ/сут приводил к снижению смертности от инфарктов миокарда и инсультов на 7 % (OR = 0,93; 95% ДИ 0,87–0,99).

Edward Giovannucci (Бостон) в проведенных исследованиях установил, что гиповитаминоз витамина D увеличивает риск сердечного приступа и инфаркта миокарда. В данном исследовании принимали участие 454 мужчины в возрасте 40–75 лет, страдающие сердечными приступами. Проводилось сравнение по уровню витамина D в крови с 900 мужчинами этого же возраста, в анамнезе которых не было сердечно-сосудистых заболеваний. Было выявлено, что у обследованных с уровнем витамина D ниже  15 нг/мл был более высокий риск развития сердечного приступа и инфаркта миокарда, чем у тех, у которых уровень в крови витамина D был 30 нг/мл. Результаты исследования подтвердили важную роль влияния дефицита витамина D на возникновение инфаркта миокарда.

Таким образом, на сегодняшний день доказательная база использования кальция и витамина D неоспоримо свидетельствует об их эффективности, а также отсутствии негативного влияния на сердечно-сосудистую систему при соблюдении адекватных дозировок данных препаратов.

Подготовила Т. Чистик