Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Кашель — это не самостоятельное заболевание, а клинический симптом. ­Кашель сопутствует более чем 100 различным заболеваниям, может быть тя­гостным недомоганием, а соответственно и серьезной проблемой не только для больного, но и для врача.

Кашель — это рефлекторная реакция организма, обусловленная раздражением преимущественно слизистой оболочки дыхательных путей и сопровождающаяся непроизвольными форсированными дыхательными движениями. В мире не прекращаются споры о наиболее приемлемом клиническом определении кашля. В рекомендациях по ведению взрослых больных с кашлем Британского торакального общества члены рабочей группы приняли следующее определение: кашель — форсированный экспираторный маневр, обычно при закрытых голосо- вых связках, который сопровождается характерными звуками (A.H. Morice et al.,  2007). Физиологическое значение кашля состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне (дым, пыль, различные микроорганизмы, инородные тела и т.п.), и от эндогенных компонентов (частички бронхиального эпителия, слизь и др.). В норме за счет перистальтических движений мелких бронхов и деятельности реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи по трахео­- бронхиальному дереву эвакуируется от 10 до 100 мл секрета (Ю.М. Мостовой, А.В. Демчук, 2005). Повышение вязкости секрета снижает по­движность ресничек слизистой оболочки бронхов, вызывает нарушение их очистительной дренажной функции. Движение секрета по бронхиальному дереву замедляется, иногда прекращаясь вовсе. Формирующиеся при этом слизистые пробки, перекрывая просвет дистальных отделов бронхов, вызывают развитие обструктивного синдрома. Если у больного имеется бронхоспазм, то обструкция возникает легче и быстрее  и протекает намного тяжелее.

Кашель классифицируется по ряду признаков и причин его возникновения (по характеру, интенсивности, продолжительности, течению и т.д.) (Ю.М. Мостовой, А.В. Демчук, 2005).

Диагностический поиск у больного с кашлем зависит прежде всего от того, возник кашель остро или существует длительно и насколько он поддается лечению (R.S. Irwin, 2010). В случаях острой респираторной инфекции с поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей, особенно во время эпидемий, причина кашля обычно не вызывает сомнений. При необходимости диагноз уточняется консультацией ЛОР-врача и подтверждается эффективностью про­водимой терапии или проведенными рентгенологическими исследованиями (М.А. Рябова, 2010).

Острый кашель — наиболее частый симптом в практике врача первичного звена и чаще всего связан с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. При отсутствии значимой сопутствующей патологии острый кашель имеет, как правило, доброкачественное течение и разрешается самопроизвольно. В Великобритании затраты на больных с острым кашлем составляют не менее 979 млн фунтов, из которых 875 млн фунтов теряется из-за снижения производительности труда и 104 млн тратится на медицинское обслуживание и безрецептурные лекарства. Установлено, что в США за счет обычной простуды (за исключением гриппоподобных инфекций дыхательных путей) теряется 25 000 млн USD, из которых 16 600 млн — по при- чине снижения производительности ­труда, 8000 млн — из-за невыхода на работу и 230 млн — по причине отсутствия на работе из-за необходимости ухаживать за больным (A.Х. Moрис и соавт., 2007).

Клинически значимые инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) возникают с частотой 2–5 эпизодов на 1 взрослого человека в год и 7–10 эпизодов на 1 ребенка школьного возраста в год. Если принять 2 эпизода в год на 1 взрослого человека за минимальную частоту ИВДП, то в Великобритании это составляет 120 млн эпизодов ИВДП в год.

Продажи безрецептурных противокашлевых лекарственных препаратов ­составили в Великобритании в 2001 г.  96,5 млн фунтов. Эта цифра занижена, так как не учитывает продажи вне аптечной сети. При стоимости противокашлевых препаратов в среднем 3–4 фунта за 1 упаковку в Великобритании это составляет как минимум 24 млн эпизодов в год.

Как правило, трудности возникают при распознавании хронического, особенно некорригируемого кашля. У больных с неясной причиной кашля необходим тщательный анализ его особенностей, что иногда помогает установить его этиологию. Во многих случаях установить причину кашля позволяют изучение анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования.

Хронический кашель оказывает разно­образное влияние на общее состояние здоровья. Оценка общего состояния здоровья является необходимой частью обследования больного с хроническим кашлем как в клинической практике, так и в исследованиях.

Вопросник Leicester по кашлю представляет собой хорошо валидизированный вопросник по качеству жизни, специфичный для кашля, который может применяться для оценки долговременного влияния хронического кашля.

Обсервационные исследования показали значительное преобладание женщин среди больных с хроническим кашлем. У женщин с кашлем повышена чувствительность кашлевого рефлекса. Курение является одной из наиболее распространенных причин персистирующего кашля, который, по-видимому, имеет дозозависимый характер. Больные часто отмечают, что характер их кашля меняется после отказа от курения. Распространенность хронического кашля выше у курящих (Ю.И. Фещенко, 2009). В исследовании «случай — контроль» с участием почти  2 тыс. человек было показано значительное преобладание хронического кашля у курильщиков. Отказ от курения ведет к кратковременному повышению чувстви­тельности кашлевого рефлекса (A.Х. Moрис и соавт., 2007).

Согласно консенсусу расспрос больного с кашлем должен обязательно охватывать определенные моменты. Можно рекомендовать пациенту заполнить анамнестический вопросник.

Для правильного выбора тактики лечения кашля важно определить его причину. Подход к лечению кашля зависит от диагноза. В случаях, когда кашель является настолько интенсивным, что существенно нарушает качество жизни, показано его симптоматическое лечение (А.В. Бабушкина, 2010). Принятие решения о назначении противокашлевых препаратов должно быть обосновано наличием мучительного кашля, вызывающего у больного значительный физический и психологический дискомфорт. Выбор противокашлевого препарата (С.А. Рачина, С.Н. Козлов, 2006) должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии, возможных противопоказаний. Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются клинические состояния, при которых отмечается навязчивый, изнуряющий кашель, приводящий к нарушению сна, аппетита, а иногда даже к рвоте (мучительный, истощающий кашель) (А.В. Волков, 2009). Следовательно, рациональный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов  (А. Белов, 2009).

Поскольку кашель представляет собой рефлекс (Н.В. Шартанова, 2009), то у него, как и во всяком рефлексе, есть рефлекторная дуга: рецепторное звено, кашлевой центр, нервные волокна, ­обеспечивающие передачу информации, и исполнительное звено — дыхательная мускулатура. Наиболее эффективно кашель подавляется на двух уровнях — рецепторном и на уровне кашлевого центра. В связи с этим противокашлевые препараты подразделяются на две груп- пы — центрального и периферического действия. В случаях непродуктивного кашля показано назначение медикаментов, подавляющих кашель. В легких случаях при сухом кашле оказываются эффективными рассасывание специальных пастилок и настои трав противокашлевого действия, а также точечный массаж. При сильном непродуктивном кашле, особенно мучительном (у онкологических больных, при патологии плевры, в начале гриппа), применяются противокашлевые препараты. По механизму действия они подразделяются на лекарства центрального наркотического и ненаркотического действия, вызывающие торможение кашлевого центра, и периферического действия, снижающие чувствительность кашлевых рецепторов (местные анестетики, препараты комбинированного действия и лекарства, подавляющие высвобождение нейропептидов путем ингибирования проведения нервных импульсов по С-волокнам). Наиболее известным противокашлевым препаратом нарко­тического действия является кодеин  (И.Г. Березняков, 2007). Резко ограничивает его применение, как и других медикаментов этой группы, привыкание к ним. В настоящее время они назначаются главным образом онкологическим больным. Однозначно для лечения кашля, возникающего в результате воспалительных заболеваний дыхательных путей у взрослых пациентов и особенно у пациентов детского возраста, следует назначать максимально безопасный и эффективный противокашлевой препарат.

Примером такого сочетания безопасности и эффективности может служить Стоптуссин (выпускается компанией Teva) — комбинированный препарат противокашлевого и отхаркивающего действия, активными компонентами которого являются бутамирата цитрат и гвайфенезин.

Бутамирата цитрат относится к противокашлевым веществам периферического действия и оказывает периферическое, местноанестезирующее действие на рецепторы легких, что обеспечивает противокашлевой эффект. В отличие от опиоидных противокашлевых веществ он не вызывает торможения ЦНС, не угнетает дыхания, не вызывает зависимости, а также обладает умеренным бронхолитическим свойством. Стоптуссин разрешен к применению у детей, начиная с 6-месячного возраста. Препарат не нарушает двигательной активности кишечника, поэтому его можно рекомендовать при проблемах с пище­варением.

Бутамирата цитрат быстро и полностью абсорбируется. 98 % его связывается протеинами плазмы. Метаболизируется с образованием двух основных метаболитов (2-фенилмасляной кислоты и диэтиламиноэтоксиэтанола), которые также обладают противокашлевым действием. 90 % метаболитов выводятся почками и только небольшая их часть выделяется с калом. Биологический период полураспада препарата составляет 6 часов.

Также он подойдет пациентам со склонностью к кариесу и пациентам с сахарным диабетом, поскольку бутамирата цитрат не содержит глюкозы и сахара. Можно выделить ряд преимуществ бутамирата цитрата перед другими аналогичными средствами:

— высокая эффективность: подавляет упорный кашель, даже при коклюше, улучшает и облегчает дыхание;

— отличная переносимость: значительно лучше переносится, чем кодеинсодержащие препараты, не имеет недостатков кодеина;

— противокашлевое действие бутамирата цитрата начинается через 30 минут и продолжается в течение 6 часов.

Гвайфенезин по своему действию занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. Уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, что снижает ее вязкость и облегчает эвакуацию из дыхательных путей. Так как гвайфенезин обладает анксиолитическим (противотревожным) действием, его назначение наиболее оправданно при мучительном приступообразном кашле. После перорального применения быстро и легко абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Незначительное количество препарата связывается с белками плазмы крови. Выводится почками, главным образом в форме метаболитов, незначительное количество — в неизмененном состоянии. Биологический период полураспада составляет 1 час.

Несмотря на различный механизм действия вышеуказанных веществ и кажущуюся несовместимость, компании Teva удалось их совместить и создать эффективное лекарственное средство. Препарат выпускается в виде нескольких форм: Стоптуссин таблетки — для взрослых и детей с 12 лет, Стоптуссин капли — для взрослых и детей с 6 месяцев, Стоптуссин сироп — для взрослых и детей с 3 лет (все формы содержат бутамират и гвайфенезин) и Стоптуссин Фито (содержит жидкие экстракты чабреца (Thymi herba), чабреца ползучего (Serpylli) и подорожника (Plantaginis)), который возможно рекомендовать взрослым и детям с 1 года.

Высокая эффективность препарата Стоптуссин была подтверждена в широких мультицентровых клинических исследованиях, одно из которых проводилось в 1985 году с участием 4326 пациентов с ОРВИ, пневмонией и обострением хронических заболеваний дыхательных путей. Снижение интенсивности и частоты кашля было достигнуто у 94,7 %.

В течение 2001–2002 гг. проводилось два мультицентровых открытых рандомизированных исследования в параллельных группах. В ходе этих исследований была определена эффективность применения Стоптуссина у пациентов разных возрастных групп при навязчивом, изнуряющем кашле (рис. 4, 5).

В обоих исследованиях оценивались три показателя — снижение частоты кашля, снижение интенсивности кашля и улучшение отхождения мокроты. По результатам исследований Стоптуссин демонстрировал высокую эффективность одновременно по всем трем оцениваемым показателям, доказав тем самым комплексность и эффективность своего действия при навязчивом кашле. Также оценивалась безопасность Стоптуссина, которая в обоих исследованиях составила более 95 %.

Еще одна форма Стоптуссина — Фито сироп — содержит жидкие экстракты чабреца (Thymi herba), чабреца ползучего (Serpylli) и подорожника (Plantaginis) и может применяться при лечении взрослых и детей с годовалого возраста. Препарат обладает муколитическим, секретомоторным, противокашлевым и противовоспалительным эффектом, действуя на поверхность слизистых оболочек дыхательных путей, снижая вязкость мокроты, тем самым отделяя ее от стенок слизистой оболочки и модулируя кашель.

Эффективность применения сиропа Стоптуссин Фито при лечении ОРЗ и ОРВИ была продемонстрирована в открытом контролируемом исследовании в лабораторно-поликлинических усло- виях у детей в возрасте от 1,5 до 15 лет (n = 52) (Т.Л. Киселева, Т.А. Мироненко, Т.В. Уржумова, Г.С. Козина, О.А. Афанасьева, Институт традиционной медицины и гомеопатии МЗ РФ, 2001). По результатам исследования были сделаны выводы о том, что Стоптуссин Фито  сироп эффективен при сухом кашле и кашле с мокротой и позволяет уменьшить длительность заболевания в среднем на 30 %.

Интересным представляется опыт сочетанного применения препаратов Стоптуссин Фито и Стоптуссин капли у детей с ОРВИ. При этом Стоптуссин Фито на­значали 3 раза в день в возрастной дозировке и Стоптуссин капли — в соответствующей возрастной дозировке на ночь в течение 12 дней (Ю.М. Мостовой,  А.В. Демчук, 2005).

Таким образом, Стоптуссин эффективно достигает двух целей лечения: сни- жает частоту и интенсивность кашля — убирает «лишние», или «пустые», кашлевые толчки (которые не способствуют эвакуации мокроты, а только мешают пациенту) и улучшает отхождение мокроты.

В рамках всех исследований Стоптуссин назначался пациентам в самом начале заболевания, когда кашель был исключительно сухим и изнуряющим.

В редких случаях (около 4 %) у паци­ентов могут встречаться побочные эффекты — диспептические нарушения (тошнота, рвота, диарея, боль в желудке), головокружение, головная боль, сонливость, крапивница и кожная сыпь, что говорит о безопасности препарата.

Выводы

1. Стоптуссин наиболее эффективен при навязчивом, изнуряющем кашле.

2. Наилучший эффект достигается при начальных стадиях ОРЗ и ОРВИ.

3. Уменьшая частоту и интенсивность кашлевых толчков, не тормозит процесс формирования и отхождения мокроты.

4. Имеет равноценный эффект в эквивалентных дозах при разных формах выпуска.

5. Стоптуссин в форме капель может применяться при лечении детей с 6-месячного возраста.

6. Купирует чувство страха при продолжительном приступообразном кашле благодаря противотревожному эффекту одного из компонентов препарата.

7. Имеет минимальную частоту побочных явлений и реакций.

8. Применение Стоптуссина в комплексной терапии заболеваний дыхательной системы, сопровождающих- ся навязчивым кашлем, может способствовать повышению эффективности  и безопасности терапии основного заболевания.