Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

У минуле десятиріччя в нашій країні відбувались складні соціально-економічні, політичні та демографічні зміни. Труднощі, що виникли, істотним чином відбились на діяльності всієї системи охорони здоров’я, регіональних органів управління охороною здоров’я, кожної лікувально-профілактичної установи (ЛПУ). Одним із найважливіших пріоритетів державної політики України є збереження та зміцнення здоров’я нації на підставі формування здорового способу життя  та підвищення доступності та якості медичної допомоги. За статистичними ­даними, в останнє десятиріччя в Україні на 1 тис. осіб припадає більше 1,5 тис. захворювань.

Незважаючи на різноманітність форм організації медичної допомоги, сьогодні немає жодної країни, яка була б повністю задоволена власною охороною здоров’я.

У вересні 2011 р. Інститут Горшеніна провів телефонне опитування за темою «Медицина в Україні». Усього методом випадкової вибірки було опитано 1 тис. респондентів віком від 18 років у всіх обласних центрах України, мм. Києві та Севастополі. Погрішність репрезентативності дослідження не перевищує ±3,2 %.

Переважна більшість опитаних громадян (93,3 %) вважають, що в Україні потрібна реформа системи охорони здоров’я. Висловили думку, що така реформа не потрібна 4,3 % респондентів, а 2,4 % — складно відповісти на це запитання. При цьому більшість українців (80,0 %) незадоволені якістю медичного обслуговування, що вони отримують. Із них 40,3 % обрали варіант відповіді «повністю незадоволений», 39,7 % — «скоріше незадоволений». Задоволені якістю медичного обслуговування тільки 18,3 % опитаних. Із них варіант «скоріше задоволений» обрали 15,1 %, «повністю задоволений» — 3,2 %. Важко відповісти на дане запитання було 1,7 % респондентам [1].

М. Фотаки [4] розглядає сучасні системи охорони здоров’я, спираючись на категорію країн, зарахованих до різних рівнів суспільного розвитку. Таким чином, виділяються наступні моделі:
 універсалістська (модель Беверіджа) — державна система, спрямована на здійснення повноцінної профілактики й лікування, доступних кожному громадянину країни без винятку;
 соціального страхування (модель Бісмарка) — ґрунтується на всеохоплюючому страхуванні здоров’я, спирається на використання переважно страхових засобів для захисту працюючого населення при нещасних випадках, захворюваннях, непрацездатності та при настанні старості;
 південна модель (Іспанія, Португалія, Греція та частково Італія);
 інституціональна або соціал-демократична скандинавська модель;
 ліберальна (остаточного соціального забезпечення);
 консервативна корпоративна (Японія);
 латиноамериканська;
 системи охорони здоров’я індустріальних держав Східної Азії;
 системи охорони здоров’я країн із перехідною економікою.

В усьому світі організація сфери охорони здоров’я розглядається як суспільна (національна) справа, для забезпечення якої створюються солідарні механізми, що акумулюють ресурси суспільства (у ринково-солідарних і/або в державно-солідарних формах) [2]. Як показує вивчення літературних джерел, багато відомих систем охорони здоров’я будуються, спираючись на принцип, що вміщує у своїй основі структурну та формоутворювальну суть. Так, M.G. Field [3] з точки зору соціально-політичної структури суспільства умовно виділяє 5 типів систем охорони здоров’я:

— класична (невпорядкована);

— плюралістична;

— страхова;

— національна;

— соціалістична.

Жодна модель системи охорони здоров’я, що діє у зарубіжних країнах, в ідеальному варіанті за нинішніх умов не може бути прийнятною для України.

В Україні, як у більшості країн пост­радянського простору, медична допомога забезпечується через поліклініки (первинна допомога) лікарями-терапевтами та лікарями-спеціалістами, а також у лікарнях (вторинна допомога) міського, районного та обласного рівнів. Первинну медичну допомогу в сільських районах забезпечують лікарі сільських лікарських амбулаторій та фельдшери фельдшерсько-акушерських пунктів.

На сьогодні в Україні, за даними Держкомстату, існує 2,9 тис. лікарняних установ з 437 тис. лікарняних ліжок. За останні 20 років (з 1990 р.) кількість установ стаціонарного профілю скоротилась на тисячу, а кількість ліжок — у півтора раза. У той же час чисельність амбулаторно-поліклінічних закладів за даний період зросла в 1,3 раза (з 6,9 тис. у 1990 р. до  8,8 тис. — у 2009 р.).

Основу державної політики охорони здоров’я формує Верховна Рада України шляхом закріплення конституційних та законодавчих основ охорони здоров’я, закріплення його мети, головних задач, напрямів, принципів та пріоритетів, встановлення об’ємів бюджетного фінансування, створення системи відповідних кредитно-фінансових, податкових, митних та інших регуляторів, затвердження переліку комплексних та цільових державних програм охорони здоров’я.

Головним законодавчим актом, що регулює функціонування системи охорони здоров’я України, є Основи законодавства України про охорону здоров’я, прийняті 19 грудня 1992 р. Верховною Радою. Цей документ визначає правові, організаційні, економічні та соціальні основи охорони здоров’я в державі, регулює громадські відносини у цій галузі з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних та духовних сил, високої праце­здатності та довголітнього активного життя громадян, зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності.

Основним нормативним актом у сфері охорони здоров’я (сфера охорони здоров’я — сукупність суспільних відносин, пов’язаних із впливом на здоров’я людини шляхом здійснення профілактичних та лікувальних заходів на колективному та індивідуальному рівні [5]) є Концепція розвитку охорони здоров’я населення України, затвер­джена Наказом Президента України від 7 грудня 2000 р.

Минулого року Верховною Радою було прийнято Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» № 3611-VI від 07.06.11 р. Порівняно з чинною редакцією закон містить нові розділи: «Заклади охорони здоров’я», «Фінансування медичної допомоги», «Система стандартів у галузі охорони здоров’я» та ін. Прийняття цього акта дозволить систематизувати законодавство про охорону здоров’я, визначити пріоритети діяльності галузі.

Реформування системи охорони здо- ров’я України пов’язане з нездатністю старої системи (модель Семашка) окупити себе через перехід на ринкову економіку. Прогресивна радянська модель системи охорони здоров’я була розрахована на планову економіку та була централізованою (централізація допомагала, наприклад, добре справлятись з масовими епідемічними ситуаціями). Що ми маємо сьогодні? Стара система не може себе окупити, заробітна плата медика трохи вища за прожитковий мінімум, професія «медик» вже давно не вважається престижною, а «безкоштовна» медицина зробила лікаря найбільш корумпованим працівником сфери послуг.

У пошуку шляхів реформування охорони здоров’я в країнах СНД та інших державах колишнього СРСР спостерігаються збереження та навіть укріплення ролі держави в охороні здоров’я та принципу загальної доступності медичної допомоги, пошук та впровадження ефективних організаційних технологій, які підвищують її якість та полегшують фінансування охорони здоров’я.

У липні 2010 р. журнал The economist опублікував дані дослідження, які показують, що коефіцієнт інтелекту обернено пропорційний рівню захворюваності населення — чим більша захворюваність, тим нижчий інтелект нації. При розгляді питання реформи охорони здоров’я треба враховувати не тільки економічний ефект реформи, а її вплив на інтелект нації. Реформувати систему охорони здоров’я треба ще й тому, що людям з низьким достатком значно складніше отримати доступ до медичної допомоги. Тобто забезпечення доступності системи охорони здоров’я також є однією із задач реформи. Доступність медичного обслуговування — це можливість отримання громадянами необхідної медичної допомоги незалежно від їх соціального та матеріального стану, місця проживання або знаходження та віку.

Недоліками реформування в охороні здоров’я на сьогодні є:

 відсутність чітко позначених цілей;

 постійний перегляд стратегій реформ;

 відсутність чіткої політики, що забезпечує виконання прийнятих рішень;

 ігнорування науково доведених або перевірених практичних підходів, форм та методів перетворень (у 2006 р. доказовий менеджмент);

 істотний вплив на прийняття рі- шень лобістських груп (фармком­паній);

 низькі темпи реалізації;

 непослідовність та суперечливість дій.

Суть реформи охорони здоров’я можна сформулювати як значні цілеспрямовані зусилля з покращення системи охорони здоров’я. Система охорони здоров’я — сукупність організацій, інститутів і ресурсів, призначених для надання будь-якого виду медичних послуг на індивідуальному чи колективному рівні (у тому числі на основі міжсекторальної взаємодії), головна мета яких полягає у зміцненні, відновленні та підтриманні здоров’я [5]. Реформи розрізняються залежно від того, скільки аспектів системи змінюються та наскільки радикально нова практика відрізняється від попередньої. Успішна реформа впроваджує взаємозалежні заходи, що підтримують один одного.

Мета реформування — поліпшення стану здоров’я населення (зниження захворюваності, смертності, збільшення тривалості життя й активного довголіття), а також оптимізувати витрати на медичну допомогу; покращити якість медичної допомоги (40–70 % коштів витрачається на усунення дефектів, наслідків помилок, відшкодування судових позовів) [6].

Принципи реформування:

— справедливість;

— солідарність;

— орієнтованість на покращення громадського здоров’я;

— орієнтованість на задоволення справедливих потреб населення;

— орієнтованість на покращення якості медичної допомоги;

— результативність;

— ефективність;

— участь громадськості у формуванні політики.

У рамках концепції реформи охорони здоров’я, що розробляється, ви­значено, що метою та критерієм управління повинна бути якість медичної допомоги. Якість медичної допомоги — ступінь досконалості процесу надання медичної допомоги, який надає їй здатність задовольняти потреби пацієнта у збереженні та відновленні здоров’я і відповідає вимогам, встановленим законодавством [5]. Медична допомога надана якісно, якщо вона відповідала очікуванням споживача (внутрішнього та зовнішнього) та її результатом стала очікувана зміна стану здоров’я. Внутрішній споживач — це медичний працівник, зовнішній — пацієнт.

Реформа охорони здоров’я в галузі управління якістю повинна дозволити проводити оцінку медичної допомоги на підставі її проміжних та кінцевих результатів та оплачувати медичну допомогу  за її якість відповідно до цієї оцінки. Для всіх складових встановлюються стандарти, оскільки оцінку та контроль можливо проводити тільки шляхом порівняння зі стандартом [7].

Законодавче закріплення державних гарантій надання медичної допомоги населенню передбачає забезпечення гарантій рівності прав громадян на отримання безкоштовної медичної допомоги, однакової за обсягом в усіх регіонах України; правове закріплення форм відповідальності за забезпечення гарантій надання населенню безкоштовної базової медичної допомоги в повному обсязі. Для кожного захворювання повинні бути розроблені та затверджені стандарти надання медичної допомоги, перелік медичних послуг та лікарських засобів, єдиних для всієї країни.

Подаємо концептуальну пропозицію: клінічні інститути повинні розробити стандарти медичної допомоги на підставі загальноприйнятого у світі методу «доказовості практикою результативності та ефективності запропонованих наукою технологій», тобто медицини, що ґрунтується на доказах.

Усі реформи повинні оцінюватися за одним критерієм: добре чи погано хворому та добре чи погано лікарю. Ми завжди йдемо від системи, а це неправильно. Нарешті ми повинні розвернути всю систему охорони здоров’я до пацієнта.

Для ефективного розвитку системи охорони здоров’я необхідно, щоб та її частина, що пов’язана з організацією та управлінням установами охорони здоров’я, була адекватна сучасним, якісно новим економіко-правовим відношенням. Тільки в цьому випадку можлива повноцінна консолідація та якісна взаємодія держави, бізнесу та суспільства з питань охорони здоров’я громадян. Проте сьогодні в системі охорони здоров’я України наявна ціла низка проблем структурно-управлінського характеру, що потребують кардинальної зміни існуючого підходу до управління та організації медичної допомоги.

Дослідження допомогли виділити пріоритетні проблеми розвитку охорони здоров’я на найближчі десятиріччя. До їх числа зараховані:

— формування організаційної структури первинної медико-санітарної допомоги за принципом лікаря загальної практики (сімейного лікаря);

— реорганізація швидкої медичної допомоги;

— формування етапної стаціонарної медичної допомоги за принципом лікарень із різною інтенсивністю лікувально-діагностичного процесу;

— впровадження системи оцінки, контролю та забезпечення якості медичної допомоги.

Відзначені напрями можна подати у вигляді векторів реформ охорони здоров’я, тобто шляхів переходу від моделі, що склалась, до перспективної. До їх числа належать:

— від стаціонарної допомоги до амбулаторної;

— від спеціалізованої допомоги до загальної;

— від об’єму медичних послуг до їх якості;

— від зростання кількості лікарів до якості їх роботи;

— від лікування захворювань до їх профілактики.

Положення реформи викладені в Законі України «Про проведення у Він­ницькій, Дніпропетровській та Донець­кій областях експерименту з реформування системи охорони здоров’я». Це дослі­дження розраховане на 3 роки та спрямоване на структурно-організаційне та фінансово-економічне розмежування первинного медико-санітарного рівня, вторинного спеціалізованого та третинного високоспеціалізованого рівнів медичної допомоги. Основні цілі та задачі пілотного проекту:

1. Створити сучасну ефективну систему екстреної та швидкої допомоги. Впровадити системи GPS-навігації на автомобілях швидкої допомоги.

2. Підсилити систему первинної медичної допомоги із забезпеченням стовідсоткового переведення на принципи загальної практики/сімейної медицини.

3. Забезпечити виявлення захворювань на ранній стадії. Впровадити культуру профілактики захворювань.

4. Створити електронні бази даних пацієнтів (електронні картки), а також систему планування відвідувань профільних спеціалістів.

5. Створити багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування з кваліфікованим медичним персоналом та сучасним обладнанням.

Система надання медичної допомоги буде розподілена на 3 рівні. Первинна медико-санітарна медична допомога — медична допомога першого рівня, що надається переважно в амбулаторних умовах сімейними лікарями/лікарями загальної практики або іншими лікарями за територіальною ознакою і передбачає консультацію лікаря, просту діагностику, лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, профілактичні заходи, направлення пацієнта для надання спеціалізованої і високоспеціалізованої допомоги [5]. На первинному рівні планується створення центрів первинної медико-санітарної допомоги зі статусом юридичної особи, до складу яких уві­йдуть дільничні підрозділи поліклінік та лікарень, амбулаторії загальної практики/сімейної медицини, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП). При цьому під час ре­організації ФАПи, що обслуговують менше 300 осіб, будуть закриватися, у той час як ФАПи в крупних населених пунктах з населенням понад 1200 осіб, а також усі дільничні лікарні реоргані­зуватимуться у лікарські амбулаторії.

Структурна реорганізація первинного рівня передбачає:

1. Проведення чіткого інституційного структурного (різні установи), фінансового (різні кошти) та функціонального розділення первинної та вторинної медичної допомоги.

2. Створення мережі установ первинного рівня, переважно у вигляді амбулаторій загальної практики/сімейної медицини та їх оснащення згідно з табелями оснащення.

3. Нові підходи до управління цими установами — створення центрів первинної медико-санітарної допомоги.

Поряд з реформою первинної медико-санітарної допомоги буде проводитись реорганізація і вторинної медичної допомоги. Вторинна (медико-санітарна) допомога — спеціалізована медична допомога, що надається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику і лікування, ніж лікарі загальної практики/сімейні лікарі [5]. Головною ідеєю реорганізації вторинного рівня є впровадження нової територіально-функціональної одиниці — госпітального округу, що являє собою функціональне об’єднання закладів охорони здоров’я декількох територій на принципах єдиного медичного простору, із загальною кількістю населення від 100 до 500 тис. осіб залежно від щільності населення.

Вторинна медико-санітарна допомога надається через систему госпітальних округів. Госпітальний округ — це функціональне об’єднання декількох адміністративно-територіальних одиниць, населенню яких забезпечується надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги різної інтенсивності комплексом медичних установ з урахуванням вимог населення в медичному обслуговуванні та прогнозів попиту на медичні послуги, а також дотримуючись принципів географічної та фінансової доступності. Тобто під цим терміном розуміють не об’єднання установ, а територію, на якій населенню надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу (стаціонарну та амбулаторну).

Необхідність створення госпітальних округів виникла тому, що для надання якісної інтенсивної вторинної медичної допомоги треба мати близько 200 тис. обслуговуваного населення, щоб обладнати таку медичну установу медичним обладнанням, укомплектувати лікарями, забезпечити можливість виконання необхідної кількості втручань.

Один із механізмів оптимізації діяльності системи охорони здоров’я – це упорядкування маршруту пацієнта. В умовах відсутності чіткої системи напрямів між рівнями медичної допомоги пацієнти часто звертаються до лікарів-спеціалістів та госпіталізуються необґрунтовано, минувши ланку первинної допомоги.

Таке безконтрольне звернення населення в лікувальні установи різних рівнів медичної допомоги призводить до необґрунтованого навантаження на більш високі рівні медичної допомоги. Це значно знижує ефективність роботи лікувальних установ, перешкоджає розвитку первинної допомоги.

В умовах реформування первинне звернення населення буде здійснюватись винятково до лікарів центрів первинної медико-санітарної допомоги та служби швидкої медичної допомоги.

Створення чіткої системи спрямувань пацієнтів та взаємодії між різними рівнями медичної допомоги забез­печить контроль за обґрунтованістю використання більш коштовних видів діагностики та лікування.

За видами надання медичної допомоги (первинна, вторинна, третинна та швидка) розробляються 4 типові бю­джетні програми з деталізацією їх на підпрограми з обов’язковим включенням результативних показників з кожного виду допомоги.

Реструктуризація системи охорони здоров’я – комплексний процес, який охоплює всі сторони функціонування галузі. Вона забезпечується постійним перегрупуванням ресурсів усередині та між ланками, етапами та рівнями медичної допомоги для використання клінічно ефективних та найменш витратних рішень з урахуванням вимог у медичних послугах та розвитку клінічної практики та технологій, що змінюються.

Таким чином, пріоритетними напрямами перетворень є:

 структурна реорганізація системи медичного обслуговування з першочерговим розвитком первинної медико-санітарної допомоги на принципах сімейної медицини;

 перехід від адміністративно-командної моделі до постачання медичної допомоги на договорних (контрактних) умовах;

 зміцнення фінансової бази охорони здоров’я;

 узгодження обсягів державних гарантій щодо надання медичної допомоги з фінансовими ресурсами охорони здоров’я;

 формування системи забезпечення і підтримки якості медичної допо- моги;

 здійснення активної кадрової політики;

 здійснення раціональної фармацевтичної політики на макро- та мікрорівнях;

 управління перетвореннями в галузі охорони здоров’я.

Перешкоди здійснення реформ охорони здоров’я України:

 надмірність державних зобов’- язань безоплатної медичної допо­моги;

 відсутність внутрішніх стимуляторів для радикальних перетворень;

 непідготовленість управлінського персоналу;

 незацікавленість у реформах ряду політичних та корпоративних груп;

 слабке методичне і політичне керівництво з центру.

Охорона здоров’я як компонента процесу глобалізації стає політичним проектом, у який включені різного рівня виконавці, інститути, заклади, організації, що підтримують неоліберальний економічний підхід. Галузь поставлена в жорсткі зовнішні соціальні, економічні, організаційні та політичні рамки, що потребують заміни колишніх звичних підходів новими зразками та моделями глобалізації. При цьому збільшується ступінь невизначеності в усіх структурах охорони здоров’я, що істотно утруднює вибір правильних управлінських рішень.

Укріплення ролі держави в охороні здоров’я, передусім його регулюючих та контрольних функцій є важливим в умовах децентралізації та розширення самостійності служб охорони здоров’я. У майбутньому галузь функціонуватиме в умовах ствердження та реалізації системи її основних цінностей, що базується на доступності та якості медичної допомоги, найбільш повному забезпечення прав її основних учасників – пацієнтів та медичного персоналу при дотриманні їх обов’язків та відповідальності.