Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Клиническая картина

Клиническая картина при системной красной волчанке (СКВ) характеризуется необычайно широким разнообразием. Нет практически ни одного органа или системы организма, риск вовлечения которых в патологический процесс мог бы отсутствовать.

Кроме критериев диагностики СКВ, представленных нами в I части, клинические проявления, наблюдаемые у больных СКВ, включают феномен Рейно, синдром Шегрена, алопецию, лихорадку, лимфоаденопатию, гепатомегалию, спленомегалию, анорексию, похудение, утомляемость, снижение работоспособности и др. [2, 5, 6].

Следует отметить существенную ва­риабельность в частоте клинических и лабораторных проявлений СКВ, сообщаемых различными авторами, что показано в табл. 1.

Такую вариабельность, очевидно, можно объяснить рядом факторов, включающих обследование неоднородных по полу, возрасту и расовой принадлежности групп больных, использование неунифицированных лабораторных и инструментальных диагностических методик, различную длительность наблюдения и др.

СКВ у части больных начинается остро, характеризуясь высокой лихорадкой и/или выраженной общей слабостью, и/или артритами, и/или миалгиями, и/или перикардитами, и/или плевритами, и/или миокардитами, и/или  симптомами поражения ЦНС. У других больных заболевание начинается с появления недомогания и/или суб­фебрильной температуры, и/или арт­ралгий, и/или миалгий, и/или эритематозных высыпаний, и/или язвочек слизистой рта, и/или носоглотки. В связи с неоднозначным началом СКВ и широким спектром клинических и лабораторных проявлений нередко диагноз устанавливается с большим опозданием (месяцы и даже годы)[2–4].

В связи с ограничением объема статьи клиническая картина СКВ и лечебная тактика излагаются нами в сокращенном варианте. Заинтересованный читатель может обратиться к нашей монографии «Системная красная волчанка» (Донецк, 2003. — 463 с.), где клинические проявления СКВ представлены подробно.

Конституциональные  (системные) симптомы

 Лихорадка

В сообщениях многих авторов частота лихорадки наблюдается на различных стадиях заболевания в 41–86 %  случаев. У части больных на начальных этапах лихорадка может быть единственным проявлением заболевания. Выраженность лихорадки варьирует от субфебрильных до фебрильных цифр (при высокой активности может достигать 41 °С) и не имеет каких-либо специфических для СКВ характе­ристик.

 Похудение

Снижение аппетита, анорексия и постепенная потеря массы тела в течение нескольких месяцев, обычно не превышающая 10 % от исходной, наблюдается у 35–51 % больных СКВ на различных этапах заболевания (прежде всего при персистенции активности патологического процесса).

 Недомогание, утомляемость, снижение работоспособности

Является одним из самых частых симптомов СКВ. В части случаев (особенно на начальных этапах заболевания) недомогание и утомляемость являются ведущими проявлениями СКВ и часто неверно интерпретируются [2, 4–7].

 Опорно-двигательный аппарат

Суставы, мышцы и поддерживающие их структуры вовлекаются в патологический процесс при СКВ на различных стадиях заболевания у подавляющего боль- шинства больных (более чем у 80–90 %), что находит отражение в соответствующих жалобах и клинических симптомах. Приблизительно у 50% больных боль в суставах, миалгии являются первоначальными проявлениями заболевания.

 Суставы

В патологический процесс могут вовлекаться все крупные и мелкие суставы. Тяжесть поражения суставов варьирует в широких пределах – от артралгий до тяжелых артритов. Артриты характеризуются рецидивирующим течением, симметричны; деформация суставов наблюдается относительно редко (приблизительно в 10 %  случаев); частота эрозивных артритов составляет около 4–6 %. Ведущие клинические проявления волчаночного поражения суставов включают боль, скованность, припухание. Синовиты в большинстве случаев преходящие, мигрирующие.

У большинства больных с волчаночными артропатиями хороший клинический эффект достигается с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При недостаточном эффекте НПВП показана их комбинация с противомалярийными препаратами (ПМП). В случае сохранения припухлости и болевого синдрома при использовании такой комбинации показано назначение минимальных или умеренных доз глюкокортикоидов (Гк), а при необходимости — в комбинации с препаратами цитотоксического действия (ПЦТД).

Подкожные узелки выявляются у 2– 12 % больных СКВ. Их размеры — от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре; узелки болезненные при пальпации; могут исчезать и рецидивировать.

 Миалгии, миозит, миопатии

Клинические признаки вовлечения скелетных мышц в волчаночный процесс характеризуются миалгиями, мышечной слабостью и снижением силы. Терапией выбора при миозите являются Гк, используемые в высоких дозировках (50–60 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозировки его аналогов).

 Асептический остеонекроз (АОН)

АОН, обозначаемый также как аваскулярный остеонекроз или ишемический остеонекроз, является одной из ведущих причин морбидности или серьезного ухудшения качества жизни больных СКВ [7, 11].

Частота развития АОН характеризуется существенными колебаниями в различных сообщениях (от 2,8 до  52 %). Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, плечевые и локтевые суставы, а также проксимальные и дистальные отделы бедренной и большеберцовой костей. Часто в патологический процесс вовлекается головка бедренной кости.

Механизмы развития АОН представляются сложными и недостаточно изученными. Показаны ассоциации АОН с васкулитами мелких сосудов, длительным приемом Гк, антифосфолипидным синдромом (АФС) и др. Независимо от предрасполагающих факторов непосредственные (местные) механизмы развития АОН однотипны: ишемия (облитерация) обеспечивающих костное кровоснабжение сосудов ведет к гибели элементов костного мозга (т.е. развитию некроза), что обусловливает дисбаланс между остеобластным формированием кости и процессами остеокластической резорбции, результатом чего является ослабление субхондрального отдела кости с последующими разрывами при напряжении, и в конечном итоге — к разрушению суставной поверхности, развитию артрита и анкилоза.

Ведущей жалобой больных с АОН является боль в кости, локализующаяся в местах повреждения и усиливающаяся при движениях.

Лечение АОН включает как неоперативные, так и различные оперативные вмешательства. Особенности лечебного подхода определяются как рентгенологической стадией АОН, так и его распространенностью.

 Легкие

При СКВ в патологический процесс могут вовлекаться фактически все компоненты респираторной системы, включающие верхние дыхательные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему, плевру и дыхательные мышцы, что клинически проявляется:

— плевритом с выпотом и без тако­вого;

— острым волчаночным пневмонитом;

— легочными (альвеолярными) геморрагиями;

— хроническим интерстициальным пневмонитом/фиброзом;

— дисфункцией верхних дыхательных путей;

— облитерирующим бронхиолитом;

— легочной гипертензией;

— дисфункцией дыхательной мускулатуры.

Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ и ассоциируется с увеличением летальности.

 Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

Поражение ЖКТ при СКВ не является редкостью. Частота вовлечения ЖКТ в патологический процесс довольно широко варьирует в различных сообщениях, что объясняется качеством и глубиной диагностических подходов.

Ниже представлены структура и краткая характеристика волчаночного поражения ЖКТ [7, 11, 12].

— Различные поражения ЖКТ часто наблюдаются у больных СКВ. При этом необходимо различать симптоматику, ­обусловленную непосредственным волчаночным поражением ЖКТ, от таковой, обусловленной сопутствующими заболеваниями или побочными эффектами лекарственных препаратов.

— Поражение слизистой рта (и носа) наблюдается в 7–40 % случаев.

— Фарингит наблюдается часто.

— Дисфагия представлена у 1–6 % больных; часто ассоциируется с феноменом Рейно.

— Анорексия и/или тошнота, и/или рвота, и/или диарея имеют место приблизительно в 1/3 случаев при активной СКВ.

— Частота пептических язв неизвестна. Очевидно, их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии.

— Асцит выявляется в 8–11 % случаев. Его наличие может быть обусловлено нефротическим синдромом, циррозом печени или ЗСН (при этом отсутствует болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет транссудат), а также перитонитом (при этом представлен болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет экссудат).

— Частота панкреатита составляет 0,5–8 %. Его развитие обычно ассоциируется с активностью заболевания  и/или с васкулитом поджелудочной железы. Небольшое повышение уровней панкреатических энзимов, наблюдаемое у больных СКВ, может иметь место без панкреатита (в отличие от волчаночного панкреатита, которому присущи высокие уровни энзимов).

— Абдоминальный болевой синдром и «острый живот» встречаются у 8–37 % больных СКВ.

— Протеинтеряющая энтеропатия и синдром мальабсорбции наблюдаются редко.

— Мезентериальный васкулит (МВ) и васкулит тонкого кишечника (ВТК) являются жизнеопасными проявлениями СКВ и ассоциируются с высокой активностью СКВ. Клинические проявления МВ и ВТК наблюдаются приблизительно у 2 % больных СКВ, а летальность при их развитии превы- шает 50 %.

 Кроветворная система

Различные гематологические нарушения часто развиваются при СКВ как в дебюте заболевания, так и в ходе его течения (особенно при обострениях). Наличие, характер и тяжесть гематологических нарушений существенно влияют на прогноз. Гематологические нарушения включают:

— анемию;

— тромбоцитопению и функциональные нарушения тромбоцитов;

— нарушение уровней и функции лейкоцитов.

Частота этих нарушений существенно разнится в различных сообщениях.

Анемии, развивающиеся при СКВ, классифицируются в две основные группы:

— «неиммунные» анемии, включающие так называемую анемию хронического заболевания, железодефицитную анемию, анемии, обусловленные почечной недостаточностью или побочными эффектами различных лекарственных препаратов;

— «иммунные» анемии, включающие аутоиммунную гемолитическую анемию, лекарственную гемолитическую анемию, апластическую и пернициозную анемию [5–7, 11, 12].

Тромбоцитопении и нарушение функции тромбоцитов. Тромбоцитопения, устанавливаемая при количестве тромбоцитов менее 100 000 в 1 мм3, не является редкостью при СКВ. По кумулятивным данным 7 крупных исследований, частота легких и тяжелых тромбоцитопений составляет соответственно 14,5 и 5–10 %. Их развитие ассоциируется с активностью СКВ.

Лейкоцитарные нарушения. Лейкоцитарные нарушения включают лейко­пению, эозинофилию, нейтропению, лимфопению.

Уровни лейкоцитов менее 4000–4500 в 1 мм3 наблюдаются приблизительно у половины больных. Лейкопения ассоциируется с активностью СКВ. В активной стадии СКВ у части больных наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (вплоть до миелоцитов). Применение Гк и/или инфекции у части больных сопровождаются развитием лейкоцитоза.

Эозинофилия нехарактерна для СКВ. Ее развитие может быть связано с паразитарными инфекциями или аллергическими реакциями.

Лимфопения является одним из частых гематологических нарушений и ассоциируется с активностью заболевания.

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердца при СКВ являет- ся одним из тяжелых висцеритов, нередко оказывающим заметное влияние на клиническую картину заболева- ния, характер его течения и прогноз  [3, 7, 9].

Частота вовлечения сердца в патологический процесс, по данным различных авторов, составляет 52–89 %. Спектр кардиальной патологии разнообразен и включает поражение перикарда, миокарда, эндокарда, коронарных артерий и различные нарушения ритма и проводимости [3, 7, 9, 11, 12].

Поражение перикарда. Поражение перикарда, проявляющееся утолщением его листков и/или наличием экссудата, выявляется в 51–83 % случаев аутопсий у больных СКВ.

Перикардит обычно развивается исподволь и часто приобретает подострое или хроническое течение. В большинстве случаев накапливается минимальное или умеренное количество экссудата. Тампонада сердца развивается редко.

Клиническая картина перикардита при СКВ не имеет существенных отличий от таковой при перикардитах другого происхождения [7, 9, 12].

Поражение клапанного аппарата сердца. По данным аутопсий, частота клапанных поражений сердца при СКВ существенно варьирует, составляя от 13 до 100 %.

Спектр эндокардиальной патологии довольно широк и включает: веррукозный (бородавчатый) эндокардит (эндокардит Либмана — Сакса, ЭЛС); неспецифическое утолщение клапанных створок, которое может приводить к развитию клапанной недостаточности или (значительно реже) стеноза отверстия; формирование подклапан- ного тромбоза; перфорацию створок клапана.

Данные литературы, касающиеся частоты клапанных поражений сердца при СКВ, особенности характера их течения и эффективности патогенетической терапии немногочисленны и довольно противоречивы [7, 9, 12].

Эндокардит Либмана — Сакса рассматривается как классическое, характерное для СКВ поражение клапанного аппарата сердца. ЭЛС характеризуется развитием веррукозных (бородавчатых) вегетаций, представляющих собой слегка выступающие неинфицированные образования размерами от 1 до  10 мм в диаметре, плотно спаянные с подлежащим эндокардом. Воспалительные процессы при ЭЛС со временем приводят к фиброзу различных клапанных структур и нарушению их функции. Вальвулярная регургитация является преимущественным проявлением поражения клапанного аппарата сердца. Чаще регургитация имеет легкую выраженность, а в 7–14 % случа- ев — умеренную и тяжелую.

Течение ЭЛС может осложняться развитием вторичного инфекционного эндокардита.

Роль иммуносупрессивной терапии в предотвращении развития или прогрессирования ЭЛС остается неустанов- ленной.

Поражение миокарда. Развивающиеся при СКВ патологические процессы в миокарде включают волчаночный миокардит, раннее развитие атеросклероза коронарных артерий, поражение микроциркуляторного сосудистого русла в результате развившегося антифосфолипидного синдрома.

Волчаночный миокардит. Частота прижизненно диагностируемых волчаночных миокардитов относительно невысока и колеблется от 2,1 до 19 %  [2, 7, 9, 12].

Клиническая картина волчаночного миокардита вариабельна — от субклинических форм до случаев, протекающих с развитием сердечной недостаточности.

Атеросклероз при СКВ. В ряде эпидемиологических исследований показано раннее развитие атеросклероза у больных СКВ, клинические проявления которого (ангинальный синдром, инфаркт миокарда, инсульты, внезапная смерть) являются одной из ведущих причин летальных исходов и морбид­ности [7, 12].

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН)

Развитие ВГН, являющегося одной из ведущих причин летальных исходов у больных СКВ, по данным исследования мочи и функции почек, наблюдается в 35–90 % случаев. При полноценном морфологическом исследовании почечной ткани, включающем световую,  иммунофлюоресцентную и электронную микроскопию, выявляются различные патологические изменения в почечных структурах практически  в 100 % случаев.

У подавляющего большинства больных СКВ развитие ВГН наблюдается в течение первых 5 лет от начала заболевания.

Клинические проявления ВГН (как и морфологические), характер течения, ответ на проводимую терапию и прогноз широко варьируют. Так, клиническая картина ВГН характеризуется большим разнообразием — от изолированного мочевого синдрома до быстрого развития почечной недостаточности и ее прогрессирования в терминальную стадию.

Диагностика ВГН базируется на данных динамического изучения анализов мочи и показателей, отражающих функциональное состояние почек. Для уточнения диагноза, выяснения особенностей морфологической картины почек у большинства больных проводится прижизненное морфологическое исследование почек. Морфологические особенности поражения почек при ВГН определяют его клинические проявления, характер течения, прогноз, подходы к выбору лечебных режимов и их эффективность. Разнообразие морфологических форм (классов) ВГН объясняется индивидуальными различиями патогенетических механизмов, участвующих в поражении почек. В настоящее время в клинической практике используется морфологическая классификация ВГН, предложенная в 2003 г. экспертами Интернациональной ассоциации нефрологов и Интернациональной ассоциации морфологов, согласно которой выделяется 6 морфологических классов ВГН.

Как мы уже отмечали в первой части нашего сообщения, за последние 4–5 десятилетий наблюдается существенное увеличение выживаемости больных СКВ, чему в значимой мере способствовали существенные успехи в лечении ВГН. Однако прогнозирование течения ВГН и его исхода продолжает оставаться сложной задачей. Однозначно признается, что только комплексная оценка клинических, лабораторных и морфологических параметров позволяет улучшить выбор оптимальных лечебных режимов у больных ВГН, а следовательно, и прогноз.

Течение СКВ в целом и ВГН в частности характеризуется довольно частыми обострениями, частота которых колеблется от 10 до 65 %. Показано неблагоприятное влияние обострений на течение и прогноз ВГН [1, 13].

Гетерогенность патогенетических механизмов ВГН, его клинической и морфологической картины, естественного течения и ответа на проводимую терапию требуют строго индивидуального подхода к выбору лечебного режима [2, 4].

В европейских рекомендациях (2008), посвященных тактике ведения больных СКВ (EULAR recommendations for the management of SLE), отмечается, что комбинация Гк с ПЦТД позволяет не только ингибировать прогрессирование ВГН, но и в части случаев достигать полной клинической ремиссии [5].

Нейропсихические проявления

Симптомы поражения нервной системы наблюдаются у большинства больных СКВ на различных стадиях заболевания. Они являются отражением патологических процессов в любом из отделов центральной и периферической нервной системы с широким спектром клинических проявлений, варьирующих по тяжести: от недомогания, общей слабости и нарушения внимания до эпилептических припадков, инсультов и комы [6, 7]. Лечебная тактика при волчаночных нейропсихических нарушениях отражена в европейских рекомендациях (2010) по ведению больных СКВ с нейропсихическими проявлениями (EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs), где рассматриваются следующие стратегические подходы:

— Гк в комбинации с ПЦТД показаны при нейропсихических проявлениях СКВ, обусловленных иммуновоспалительными механизмами (асептический менингит, миелит, краниальные и периферические нейропатии, психозы) при исключении неволчаночной патологии;

— при необходимости показано проведение симптоматической терапии (противосудорожные препараты, анти­депрессанты, антигипертензивные средства и др.);

— при персистенции высоких уровней АФАт показана антитромбоцитарная  и/или антикоагулянтная терапия [6].

Кожа и слизистые

Поражения кожи при СКВ полиморфны и представлены широким диапазоном кожных изменений — от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний. Вовлечение кожи в патологический процесс наблюдается у 55–90 % больных.

В 20–30 % случаев кожный синдром —  первоначальное проявление СКВ, а в 60– 70 % развивается на различных этапах заболевания [7, 9, 12].

Кожные и слизистые проявления при СКВ включают: поражения слизистых оболочек (язвочки), кожи — эритема в виде бабочки, подострая кожная красная волчанка, дискоидные высыпания, алопеция, фотосенсибилизация, люпус панникулит, сетчатое ливедо, синдром Рейно, васкулиты (пальпируемая пурпура и/или инфаркты), диффузная ладонная эритема и др. Нередко они представлены в различных комбинациях.

В типичных случаях кожные симптомы представлены постоянной или интермиттирующей эритемой на лице в виде бабочки или дискоидными высыпаниями, которые могут появляться за годы до других проявлений СКВ [2, 4, 9, 11].

Эндокринная система

Характер взаимосвязи эндокринных нарушений при СКВ изучен недостаточно. В ряде сообщений отмечается более высокая распространенность эндокринных нарушений среди пациентов с СКВ [2, 4, 9, 11].

Органы зрения

Офтальмологические проявления волчаночного процесса разнообразны и обусловлены поражениями различных структур глаза:

— периорбитальных тканей;

— роговой оболочки;

— соединительной оболочки (конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит при синдроме Шегрена);

— склеры (эписклерит);

— сосудистого тракта (ирит/иридоциклит, хориоидит);

— сетчатой оболочки (ретинопатия);

— зрительного нерва [7, 9, 12].

Тактика ведения больных СКВ.  Индукционная  и поддерживающая терапия

СКВ характеризуется неоднозначностью генетических и иммунологических нарушений, разнообразием клинических, морфологических и лабораторных проявлений. Ее естественное течение характеризуется непредсказуемостью. В связи с этим довольно затруднительным представляется прогнозирование течения и исхода заболевания, а также выбора оптимального варианта патогенетической терапии и прогнозирования ее эффективности у конкретного больного [2, 4, 7, 9].

Принципиально важным является строго дифференцированный подход к назначению Гк и ПЦТД и выбору их дозировок в зависимости от наличия тяжелых поражений жизненно важных органов и систем или отсутствия таковых.

Нам представляется практически важным выделение легких и тяжелых клинических вариантов СКВ (табл. 2).

Принципиальные подходы к началу и выбору оптимального лечебного режима должны базироваться на установлении ряда факторов:

— есть ли у больного не менее 4 критериев диагностики СКВ Американской ассоциации ревматологов? Если нет, то уверен ли врач в диагнозе СКВ?

— исключены ли такие заболевания, как лекарственная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, системные васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли и др.?

— если диагноз СКВ подтвержден, то необходимо установить наличие легкой или тяжелой волчанки, а также особых клинических и серологических проявлений заболевания (антифосфолипидный синдром, судорожные припадки, неадекватное поведение, сопутствующие заболевания) [5, 6];

— достижение полной или частичной клинической ремиссии за счет индукционной (терапии первого шага) иммуносупрессивной терапии Гк и ПЦТД, используемых в различных дозировках, с различными путями введения и сроками применения (обычно 3–12 месяцев);

— профилактика обострений за счет использования Гк и ПЦТД в поддерживающих дозировках;

— снижение частоты и тяжести побочных эффектов Гк и ПЦТД при сохранении лечебного эффекта;

— профилактика инфекционных, кардиоваскулярных заболеваний и свое­временное их лечение антибиотиками, антигипертензивными препаратами, статинами, антикоагулянтами, антитромбоцитарными средствами и др. [5, 6].

Стратегические подходы к лечению больных СКВ, предлагаемые экспертами EULAR, показаны на рис. 1, 2 [5, 6].

В 2010 г. экспертами Европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR) опубликованы рекомендации по ведению больных с СКВ в клинической практике (European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies) [10], основные положения которых заслуживают внимания и практического применения.

1. Оценка больного при каждом  посещении (частота посещения определяется индивидуально):

— оценка активности СКВ (шкалы SLEDAI или BILAG);

— наличие органного поражения;

— оценка качества жизни;

— наличие коморбидности;

— побочные эффекты патогенетической терапии.

2. Кардиоваскулярные факторы  риска:

— оценка курения, цереброваскулярной и кардиоваскулярной патологии, физической активности, контрацептивы;

— прием Гк и семейный анамнез;

— исследование липидограммы, глюкозы крови;

— измерение АД, индекса массы тела или размеров талии.

3. Другие коморбидности

Остеопороз:

— адекватное поступление Са и витамина D, регулярные физические упражнения, прекращение курения;

— оценка минеральной костной плотности у лиц с факторами риска (прием Гк, постменопаузальные женщины);

— профилактические осмотры с целью выявления опухолевых процессов.

4. Риск инфекций.

Необходимо проведение скринингов:

— на наличие ВИЧ-инфекции (при наличии факторов риска);

— наличие вирусов гепатита C и B (если есть факторы риска), особенно ­перед назначением иммуносупрессивной терапии (ИСТ), включая высокие дозы Гк;

— наличие туберкулеза, особенно перед назначением ИСТ, включая высокие дозы Гк;

— тесты на цитомегаловирус по показаниям.

Вакцинация:

— показаны неактивные вакцины (профилактика гриппа, пневмоний), особенно больным, получающим ИСТ (более приемлемо при низкой активности или ее отсутствии).

Мониторирование высокого риска интеркуррентных инфекций:

— выраженная нейтропения  (< 500 кл/мм3);

— выраженная лимфопения;

— низкие уровни IgG.

5. Частота визитов:

— при отсутствии активности, коморбидности, поражения внутренних органов осмотры один раз в 6–12 ме­сяцев.

6. Лабораторная оценка:

Следует мониторировать следующие аутоантитела (аутоАт) и фракции комплемента (С):

— в качестве фоновых — ANA, анти-дсДНК, анти-La, анти-Ro, анти-Sm, антифосфолипидные, С3- и С4-фракции комплемента;

— перед плановыми операциями, при планировании беременности или назначении эстрогенов, при развитии психоневрологических и сосудистых осложнений — антифосфолипидные Ат. Анти-Ro и анти-LaАт перед планированием беременности;

— при оценке активности — анти-дсДНК и С3-, С4-фракции компле­мента.

При отсутствии активности с интервалом 6–12 месяцев:

— общеклинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

— СОЭ;

— СРБ;

— уровни сывороточного альбумина;

— креатинин сыворотки и скорость клубочковой фильтрации (СКФ);

— общеклинический анализ мочи, отношение белка мочи к креатинину.

7. Кожно-мышечные поражения:

— LE-специфические;

— LE-неспецифические;

— обусловленные побочным действием лекарственных препаратов.

8. Почечные проявления:

— при наличии персистирующих изменений в моче (протеинурия, гема­турия, лейкоцитурия, цилиндрурия)  и/или повышении уровней креатинина крови и/или снижения СКФ необходимо определение суточной потери белка, микроскопия осадка мочи, УЗИ почек, рассмотреть вопрос о биопсии почки; строгий контроль АД, проведение иммунологических тестов (анти-дсДНК, С3-, С4-фракций комплемента).

9. Нейропсихические проявления:

— все больные должны мониторироваться на наличие нейропсихических симптомов (эпилептические припадки, парестезии, слабость, головная боль, депрессия, нарушения концентрации, памяти, многоочаговые поражения головного или спинного мозга, миопатии, психопатические расстройства, снижение когнитивной функции).

10. Глазная симптоматика:

— больным, получающим Гк и/или ПМП, показаны стандартные исследования глаз;

— у лиц, принимающих Гк, повышен риск развития катаракт;

— у больных, принимающих ПМП, необходим ежегодный контроль состояния зрительных структур.

Беременность и СКВ

Беременность и ее исход являются серьезной проблемой для большинства женщин, страдающих СКВ, так как заболевание связано с высоким риском фетальной и материнской морбидности и летальности [11]. Частота обострений во время беременности до настоящего времени является предметом дискуссии [9, 11]. В исследованиях, посвященных обсуждаемой проблеме, показано, что частота обострений во время беременности и в течение 1 года после родов составляет 30–50 % [7]. Большинство обострений наблюдается во время первого триместра. Риск обострения повышен при наличии активности заболевания на момент зачатия [12]. Другими факторами увеличения риска могут быть: отмена противомалярийных препаратов, наличие волчаночного гломерулонефрита или 3 и более обострений [12]. Снижение уровня С3-комплемента ассоциируется с риском обострения заболевания и неблагоприятным исходом беременности [9].

Женщина с СКВ должна тщательно планировать предстоящую беременность. Требуется мультидисциплинарный контроль и наблюдение ревматолога, акушера и перинатолога.

В табл. 3 представлены рекомендации по мониторированию больных с СКВ при беременности

Беременность противопоказана при наличии состояний, которые могут представлять серьезную угрозу для жизни матери: миокардита, почечной недостаточности, злокачественной артериальной гипертензии, легочной гипертензии, поражении ЦНС.

При беременности противопоказано использование ряда препаратов, широко применяемых для лечения СКВ. К ним относятся: циклофосфамид, микофенолат, мофетил, циклоспорин, метотрексат, ритуксимаб, ингибиторы АПФ и варфарин. Противомалярийные препараты считаются относительно безопасными при гестации и могут снижать частоту обострений заболевания, обусловленных беременностью. Назначение глюкокортикоидов и некоторых НПВП (аспирин, ибупрофен) разрешено во время гестации. По показаниям также могут применяться аферез и внутривенное введение иммуноглобулина. Применение низкомолекулярных гепаринов и низких доз аспирина приемлемо у беременных при наличии АФС. Прием аспирина должен быть прекращен к 28-й неделе гестации с целью своевременного закрытия артериального протока [9].

Грудное вскармливание не противопоказано, за исключением случаев, когда мать принимает цитотоксические препараты, проникающие в мо­локо [9].