Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) — важная проблема практического здравоохранения. ХОЗЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему. Предположительно около 16 % людей в возрасте ≥ 40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции [19, 20]. При этом распространенность ХОЗЛ во всем мире составляет 7,6 % (мета­анализ, совокупная популяция > 4 млн 100 тыс. человек) [19, 20]. Уровень смертности у людей моложе 45 лет очень низкий, но с возрастом существенно увеличивается. ХОЗЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции (около 4 % в структуре общей летальности). По мнению Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), смертность от ХОЗЛ к 2020 г. переместится на третье место. ХОЗЛ ограничивает физические возможности страдающих им людей и негативно влияет на качество их жизни.

ХОЗЛ — первичное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы. Оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или частично обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Длительное хроническое воспаление способствует повреждению мерцательного эпителия дыхательных путей, оголяя чувствительные нервные окончания, что приводит к гиперреактивности бронхов и, как следствие, к бронхоспазму. Стойкая бронхиальная обструкция ведет к формированию эмфиземы, нарушению газообмена, хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии [1–3]. На сегодняшний день установлена прямая связь с курением: среди людей, заболевших ХОЗЛ, 14,2 % составляли курильщики, 6,9 % — бывшие курильщики, 3,3 % — никогда не курили [4]. Современная концепция ХОЗЛ, разработанная экспертами ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что это заболевание можно предотвратить (первичная профилактика) и достаточно успешно лечить. Этим подчеркиваются позитивные перспективы для больных и врачей в отношении успеха проводимой терапии.

Особенность ХОЗЛ состоит в том, что история его развития может насчитывать несколько десятилетий (обратить внимание: у 18–20-летних пациентов изначально такого заболевания быть не может). Болезнь длительное время протекает без выраженных клинических признаков, по крайней мере, больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты долго не предъявляют. Больные ХОЗЛ обращаются за медицинской помощью при появлении одышки, т.е. уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. Все вышеизложенное способствует недостаточной диагностике этого заболевания на этапе амбулаторного обследования больного. ХОЗЛ на ранних стадиях (стадии I и II по определению GOLD), как правило, не распознается, не лечится и не находит своего отражения на страницах медицинской документации.

По данным Европейского респираторного общества, только 25 % случаев ХОЗЛ диагностируется своевременно. В Украине эти цифры значительно ниже. По мнению академика Ю.И. Фещенко, имеется целый ряд факторов, объясняющих высокую частоту гиподиагностики этого заболевания. К таким факторам относятся:

Ø длительный период между началом курения (как основного фактора риска ХОЗЛ) и началом клинических проявлений болезни;

Ø относительно небольшое количество курящих (до 40 %), у которых развивается заболевание;

Ø слабые клинические и физиологические проявления болезни на ранних стадиях развития;

Ø неспецифичность симптомов заболевания;

Ø недостаточно развитая диагностическая инфраструктура, поэтому скрининг  в группах риска, исследование ФВД и фармакологические пробы не стали распространенной практикой.

Важно и то, что пациенты недостаточно оценивают тяжесть своего состояния. Так, среди пациентов с крайне тяжелой одышкой (слишком сильная одышка, чтобы выйти из дома), 35,8 % харак­теризуют свое состояние как легкое  или среднетяжелое. То же относится и к 60,3 % пациентов с крайне тяжелой одышкой (одышка после ходьбы на равнинной местности в течение нескольких минут). Что касается наличия кашля и выделения мокроты у курящего человека, то пациенты расценивают это практически как нормальное состояние [5]. Ввиду того, что ХОЗЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля ­симптомов, что приводит к искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь. Во-вторых, имеется недостаточное внимание со стороны врача к кашляющим курильщикам. А неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ. Так, по данным S. Rennard et al., у 51 % пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения. Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными» [6].

Повсеместная гиподиагностика ХОЗЛ (это наблюдается и в других странах) требует от врача активных действий по выявлению этого заболевания на ранних стадиях. Для этого на плечи врача общей практики должна лечь основная нагрузка по первичному выявлению и лечению неосложненных заболеваний дыхательной системы. Необходимо вовремя заподозрить наличие болезни, полноценно обследовать больного и своевременно назначить соответствующую терапию. Поэтому терапевтам и семейным медикам наравне с пульмонологами необходимо владеть методиками первичного клинического обследования больных с патологией легких и знать основные критерии дифференциальной диагностики.

Следует помнить, что ранняя диагностика и своевременное начало лечения больных ХОЗЛ предотвращает возникновение ограничения воздушного потока или замедляет его прогрессирование.

Диагноз

Диагностика заболевания базируется на следующей симптоматике:

1. Хронический кашель:

— отмечается каждый день или временами;

— в основном наблюдается в течение всего дня, реже только ночью;

— исчезновение при ХОЗЛ является неблагоприятным признаком.

2. Хроническая продукция мокроты:

— в начале заболевания количество мокроты небольшое;

— мокрота имеет слизистый характер;

— выделяется преимущественно в утренние часы.

3. Одышка — третий основной клинический симптом ХОЗЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Крайне редко заболевание начинается с одышки. Это может быть у пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците a1-антитрипсина, приводящему к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Одышка (описывается пациентами как «затруднение, тяжесть при дыхании, нехватка воздуха»). Ее особенности:

— возникает и усиливается при вдыхании холодного воздуха и прекращается в теплом помещении;

— сопровождается ощущением нехватки воздуха (более затруднен выдох);

— усиливается при физической нагрузке и во время респираторных инфекций;

— в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура;

— одышка при ХОЗЛ в отличие от одышки при сердечной недостаточности не зависит от положения больного (стоя, лежа);

— часто отсутствует тахипноэ, характерное для сердечной одышки;

— одышка прогрессирует, усиливается со временем;

— одышка персистирующая (ежедневная).

Влияние одышки на повседневную активность можно определить с помощью шкалы MRC (табл. 1).

Однако одышка при физических нагрузках не является специфичной для больных ХОЗЛ. В исследовании Pedersen и соавт. (2007) показано, что в практике терапевтов одышка встречается у 37 % пациентов, причем в 53 % случаев она ­обусловлена ХОЗЛ, в 21 % — ХСН, у 16 % больных — ожирением, еще 10 % приходятся на все остальные причины, в том числе детренированность. Такими же неспецифичными являются астенический синдром, ортопноэ, кашель с выделением мокроты.

Одышка появляется на более поздних стадиях заболевания и если ориентироваться на этот признак у курильщика, то ни о какой ранней диагностике не может быть и речи. К сожалению, сами больные недооценивают свое состояние. В исследовании Rennard и соавт. (2002 г.) проводился опрос 3265 больных ХОЗЛ, которых просили оценить степень одышки по модифицированной шкале MRC от 0 до 5 баллов. Многие больные ХОЗЛ считали, что одышки у них нет, причем больше половины таких больных имели легкую степень ХОЗЛ (т.е. больные с ранними стадиями ХОЗЛ не имеют симптомов). Этот феномен объясняется определенными физиологическими предпосылками: известно, что ХОЗЛ начинается с поражения малых дыхательных путей, которые вносят не очень весомый вклад в общее сопротивление дыхательных путей (Green, 1965). Это и приводит к тому, что болезнь уже есть, есть признаки воспаления дыхательных путей, но больные пока не чувствуют этих изменений [8]. Именно в этой стадии необходимо выявлять пациентов с ХОЗЛ. Тенденцией сегодняшнего времени является начало лечения больных ХОЗЛ на более ранних стадиях.

Факторы риска

Действие факторов риска в анамнезе:

— табакокурение и табачный дым;

— промышленная пыль и химикаты;

— дым домашних отопительных приборов и от приготовления пищи;

— поллютанты;

— дефицит a1-антитрипсина.

Если больной курит или курил, то для подтверждения воздействия такого фактора риска, как курение, необходимо рассчитать индекс курящего (ИК) человека, выраженный в пачко-годах. ИК (пачко-лет) = число выкуриваемых сигарет в сутки умножить на стаж курения (годы) и разделить на 20. Если ИК > 10 пачко-лет, это является достоверным фактором риска развития ХОЗЛ.

Приведенные признаки не являются патогномоничными в отдельности, но наличие нескольких симптомов, которые диагностируются у пациента при наличии факторов риска, повышают вероятность диагноза ХОЗЛ. На амбулаторном приеме врачу общей практики важно заподозрить наличие ХОЗЛ. При появлении клинической симптоматики, о которой шла речь выше, и наличии факторов риска для подтверждения диагноза необходимо спирометрическое исследование, которое занимает ведущее место в диагностике ХОЗЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Вот мнение авторитет­нейшего пульмонолога нашего времени T.L. Petty о спирометрии: «Уже сейчас настало время, когда спирометр в практике терапевтов должен занять место, близкое к стетоскопу, сфигмоманометру и электрокардиографу». Спирометрия остается наиболее специфичным и воспроизводимым методом ранней диагностики ХОЗЛ. Она позволяет выявить функциональный дефицит легких еще до развития клинической симптоматики и должна занимать центральное место в алгоритмах обследования пациентов с жалобами на одышку и факторами риска ХОЗЛ в анамнезе.  В то же время, по данным российских исследователей, спирометрия выполняется лишь у 26 % больных ХОЗЛ [7]. Возвращаясь к теме гиподиагностики ХОЗЛ, уместно привести анализ работы 192 врачей общей практики, выполненный  K.R. Chapman и соавт. в 2001 г. После опроса и физикального обследования диагноз ХОЗЛ был поставлен 58 % мужчин и 42 % женщин, после спирометрии —  74 и 66 % соответственно. Это свидетельствует о том, что спирометрия может ­значительно снизить риск гиподиагностики ХОЗЛ.

Методы исследования

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока служит отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОЗЛ, т.е. при всех степенях тяжести заболевания.

ОФВ1/ФЖЕЛ — ключевой признак в диагностике ХОЗЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, определяемое после применения бронхолитика короткого действия в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОЗЛ и является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80 % от должных величин. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую ­терапию.

При проведении спирометрии, которая считается «золотым стандартом» диагностики и оценки прогрессирования ХОЗЛ, обязательно проводится бронхолитический тест. Величина ОФВ1 оценивается в пробе с бронхолитиками и отражает стадию болезни (степень ее тяжести). Она позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции и считается рутинным исследованием для дифференциальной диагностики между бронхиальной астмой (БА) и ХОЗЛ. У больных ХОЗЛ после приема бронхолитика прирост ОФВ1 составляет < 12 % и ≤ 200 мл от исходного, а у пациентов с БА этот показатель, как правило, > 15 % и > 200 мл.  В официальных руководствах обструкция при БА определяется как преимущественно обратимая, а при ХОЗЛ — как преимущественно необратимая или не полностью обратимая. Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОЗЛ и БА могут оказать следующие признаки, идентифицирующие БА:

— увеличение ОФВ1 более чем на  400 мл в ответ на ингаляцию бронхо­дилататором короткого действия;

— или увеличение ОФВ1 более чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг в сутки в течение 2 недель.

Наличие ОФВ1 менее 80 % от должных величин в сочетании с соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % подтверждает наличие не полностью обратимой бронхиальной обструкции. Эти же показатели в результате лечения не достигают нормальных величин.

По данным спирометрии ХОЗЛ классифицируется по степени тяжести  (табл. 2).

К другим лабораторно-инструментальным методам диагностики относятся:

— анализ мокроты;

— анализ крови;

— рентгенологические методы;

— компьютерная томография органов грудной полости;

— электрокардиография;

— исследование газов крови.

Что касается таких физикальных признаков, как бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и сухие хрипы, то они появляются гораздо позже, чем необходимо диагностировать ХОЗЛ. А именно на эти симптомы обращают внимание врачи общей практики при постановке диагноза. Хотелось бы повторить, что при наличии кашля с выделением мокроты у курильщика (или при наличии других факторов риска), необходимо проводить спирометрическое исследование для своевременной диагностики ХОЗЛ и назначения адекватной терапии. При определении степени тяжести ХОЗЛ учитывается как спирометрические отклонения от нормы, так и клиническая картина заболевания, ибо не всегда показатели внешнего дыхания отражают степень тяжести больного и наоборот. Правильная оценка степени тяжести позволит назначить лечение на более ранних стадиях.

Необходимость лечения ХОЗЛ на более ранних стадиях (I–II GOLD) обусловлена:

— снижением физической выносливости у больных с ранними стадиями ХОЗЛ;

— снижением активности у больных с ранними стадиями ХОЗЛ;

— развитием обострений уже на ранних стадиях ХОЗЛ;

— повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ранними стадиями ХОЗЛ;

— возможностью восстановления функциональных показателей у больных ХОЗЛ при ранних вмешатель- ствах [8].

Дополнительные методы исследования при ХОЗЛ включают в себя:

1. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба): задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин. Во время исследования рекомендуется мониторировать сатурацию кислорода в артериальной крови (SaO2). Больной ХОЗЛ с показателем ОФВ1 около 1 л или 40 % от должной величины проходит около 400 м.

2. Эхокардиография.

3. Бронхологическое исследование включает:

— осмотр слизистой оболочки бронхов;

— бактериологическое исследование бронхиального содержимого;

— бронхоальвеолярный лаваж (промывание) с определением клеточного состава с целью уточнения характера воспаления;

— биопсию слизистой оболочки бронхов.

Таким образом, диагностика ХОЗЛ осуществляется при суммировании следующих данных:

— наличие факторов риска;

— клинические признаки, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

— неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости (по данным ФВД);

— исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

Лечение

Основными целями лечения ХОЗЛ являются:

— предупреждение прогрессирования болезни;

— уменьшение симптоматики;

— повышение толерантности к физической нагрузке;

— улучшение качества жизни;

— профилактика и лечение осложнений;

— профилактика и лечение обострений;

— снижение смертности.

Лечение больных ХОЗЛ  вне обострения

Фармакотерапия направлена на уменьшение симптоматики, повышение качества жизни больных, уменьшение частоты и тяжести обострений и снижение летальности. Перечень препаратов, которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОЗЛ, невелик. Это бронходилататоры короткого и длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинирован- ные препараты (ИГКС/длительно действующие b2-агонисты), антиоксиданты и вакцины.

Центральное место в симптоматической терапии больных ХОЗЛ занимают бронходилататоры, которые назначаются как в момент обострения, так и в стабильном состоянии. Бронхорасширяющие препараты назначаются по потребности или регулярно, для профилактики или уменьшения симптомов заболевания. Несмотря на различия в механизме действия бронходилататоров, самым важным является их способность вызывать расслабление мускулатуры бронхов, тем самым улучшая бронхиальную проходимость и повышая объем воздушного потока. К сожалению, у больных ХОЗЛ с развитием эмфиземы и ремоделирования стенки бронхов снижается степень ответа на применение бронхолитических препаратов. Хотя улучшение показателей ОФВ1 может быть незначительным, это приводит к уменьшению остаточного объема легких и сопровождается улучшением качества жизни (уменьшается одышка при физической нагрузке, улучшается работоспособность и т.д.). Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1.

Основными бронхолитическими препаратами, которые используются при лечении больных ХОЗЛ, являются холинолитики, b2-агонисты и теофиллины. Их можно назначать как для уменьшения, так и для предупреждения симптомов болезни. Предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А).

Холинолитики. Важную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов играет парасимпатическая нервная система, которая в дыхательных путях человека представлена ветвями n.vagus, сопровождающими бронхиальное дерево на всем его протяжении. Антихолинергические препараты короткого действия на протяжении многих лет используются для симптоматической терапии ХОЗЛ, однако они не влияют на число обострений заболевания. Неоспоримыми достоинствами холинолитиков (как короткого, так и длительного действия) являются:

— отсутствие кардиотоксического действия, что позволяет применять их у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями;

— отсутствие тахифилаксии при повторном применении;

— возможность применять у пожилых пациентов, так как количество холинорецепторов с возрастом не уменьшается (в отличие от b2-адренорецепторов);

— небольшое количество побочных эффектов: может развиться сухость и горечь во рту.

К числу положительных особенностей антихолинергических препаратов относится их хорошая переносимость, отсутствие в большинстве случаев неблагоприятного влияния на функции сердечно-сосудистой системы. Именно поэтому эти средства являются препаратами выбора у пожилых больных. Для лечения больных ХОЗЛ можно применять комбинацию холинолитиков и b2-агонистов короткого действия.

b2-агонисты. Преимущественно используются селективные (действующие избирательно на b2-рецепторы) препараты, вводимые ингаляционно. Принципом действия b2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции b2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции.

Селективные b2-агонисты обладают следующими свойствами:

— стимулируют b2-адренорецепторы (максимальная плотность которых определяется на уровне мелких и средних бронхов);

— расслабляют гладкую мускулатуру бронхов;

— снижают гиперреактивность дыхательных путей;

— уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток, продукцию секрета в бронхах и отек их слизистой оболочки;

— ускоряют мукоцилиарный клиренс, что все вместе улучшает состояние больного [2].

К b2-агонистам короткого действия относятся сальбутамол, фенотерол, тербуталин. Бронходилатирующий эффект их тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения b2-агонистов короткого действия у пациента с первых же минут происходит существенное улучшение состояния. Быстрый эффект нередко переоценивается больным, заставляя использовать препарат непозволительно часто и вызывая побочные действия: тремор, тахикардию, беспокойство. Особенно осторожно необходимо применение b2-адреностимуляторов у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), ибо в сочетании с диуретиками возможно появление транзиторной гипокалиемии и, как следствие, нарушение сердечного ритма.

К длительно действующим b2-агонистам относятся сальметерол и формотерол. Оба препарата действуют 12 часов и более без потери эффективности при регулярном их использовании (уровень доказательности А). Благодаря улучшению мукоцилиарного транспорта и противоотечному действию оба препарата могут быть рекомендованы для использования у больных с необратимой обструкцией. Длительно действующие b2-агонисты, помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные свойства при лечении больных ХОЗЛ:

— снижают гиперинфляцию легких;

— активизируют мукоцилиарный транспорт;

— защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей;

— проявляют антинейтрофильную активность.

Наличие важных дополнительных не- бронходилатирующих эффектов b2-аго- нистов длительного действия (ингибиция пролиферации и высвобождения нейропептидов, усиление мукоцилиарного транспорта, увеличение секреции слизи и липидов, усиление секреции сурфактанта, ингибиция пропотевания протеинов плазмы) подтвердило целесообразность их использования, что и позволило рекомендовать b2-агонисты длительного действия для базисной терапии больных ХОЗЛ.

Бронхолитики короткого действия назначаются больным ХОЗЛ при любой степени тяжести по требованию. Начиная со II стадии, для постоянной плановой терапии применяются бронходилататоры длительного действия: тиотропия бромид, b2-агонисты длительного действия или их комбинация.

Теофиллины оказывают слабый бронхо­расширяющий эффект, но положительно влияют на дыхательную мускулатуру, улучшают отделение мокроты, стимулируют дыхательный центр. Подобное сочетание положительных свойств (вместе с доступностью препаратов) когда-то привело к широкому использованию препаратов этой группы.

Однако наряду с положительными эффектами у них зарегистрированы весьма многочисленные побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, возбуждение (плохой сон); гастроэзофагеальный рефлюкс, частое мочеиспускание, аритмия, тахикардия и т.д. Препараты применяются внутрь или парентерально. Они слабее, чем b2-агонисты или холинолитики расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, имеют узкий терапевтический диапазон, множественные побочные эффекты и требуют мониторинга сывороточной концентрации. Препараты теофиллина пролонгированного действия отошли на второй план. Их рекомендовано использовать в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства больным БА и ХОЗЛ, получающим ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах. Теофиллины назначаются 1–2 раза в сутки в дозах, позволяющих поддерживать концентрацию теофиллина в плазме на уровне 5–15 мкг/мл.

ХОЗЛ — это заболевание с многокомпо­нентной патофизиологией. Основу патогенеза ХОЗЛ составляет хроническое диффузное, неаллергическое воспалительное поражение дыхательных путей [1, 2]. Особенностью ХОЗЛ является вовлечение в воспалительный процесс терминальных бронхиол с развитием перибронхиального фиброза, эмфиземы, нагрузки на правые отделы сердца, что в конечном итоге приводит к фатальному концу. Ухудшение функции дыхания при ХОЗЛ вызвано в первую очередь воспалением мелких бронхов (менее 2 мм в диаметре), что уменьшает объем дыхания [5]. Предложенные схемы базисной терапии ХОЗЛ предусматривают регулярный прием бронхолитических препаратов (холинолитиков короткого и длительного действия, b2-агонистов короткого и длительного действия, метилксантинов или их комбинаций). Они, к сожалению, могут лишь уменьшить симптомы обструкции (т.е. оказать симптоматическое действие), но не решить главную задачу — устранение прогрессирования патологического процесса, в основе которого помимо спазма бронхов лежит и вялотекущее воспаление. Для борьбы с воспалением рекомендован прием глюкокортикостероидов, которые являются самыми мощными противовоспалительными препаратами. В соответствии с рекомендациями GOLD регулярный прием ИГКС больным ХОЗЛ показан в тех случаях, когда: у пациента по данным спирометрии отмечается их положительное влияние, у лиц с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее  50 % и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками или системными ГКС.

Начиная с III стадии больным ХОЗЛ рекомендуется использовать ИГКС  (табл. 3).

Преимуществом ингаляционного пути введения ГКС является: более быстрое достижение эффективной концентрации препарата в бронхах; использование значительно меньших доз, чем при системном введении; минимизация нежелательных эффектов.

Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим). Это обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизон, преднизолон и дексаметазон): эти препараты, обладая низкой липофильностью и высокой водорастворимостью, вне зависимости от способа применения оказывают только системное действие. Длительное лечение системными ГКС при ХОЗЛ не рекомендуется. Существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОЗЛ, ибо среди пациентов этой группы очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и т.д.), и терапия системными ГКС на протяжении даже короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов.

К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат, мометазона фуроат. Согласно GOLD 2011 регулярная терапия ИГКС уменьшает симптомы, улучшает функцию легких и качество жизни пациентов с ХОЗЛ с ОФВ1 < 60 % до приема бронходилататора (уровень доказательности А) [1]. Опыт последних лет показал, что достойное место в лечении больных ХОЗЛ занимают комбинированные препараты, в состав которых входят b2-агонисты длительного действия и ИГКС. В Украине зарегистрировано два таких препарата: сальметерол/флютиказона пропионат (САЛ/ФП) и будесонид/формотерол.

Комбинированные препараты для ингаляционного введения, содержащие в своем составе глюкокортикостероиды и b2-аго- нисты длительного действия, появились в медицинской практике несколько лет назад. В настоящее время они являются одними из самых перспективных средств в оптимизации лечения больных ХОЗЛ. Более того, использование комбинированных препаратов обладает целым рядом дополнительных преимуществ. При назначении ГКС и b2-агонистов в виде одной ингаляции препараты приобретают большую эффективность, чем при назначении по отдельности. Назначение двух лекарственных средств в виде одной ингаляции создает лучшие условия для их одинакового отложения в дыхательных путях больного, т.е. оба препарата попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему могут лучше взаимодействовать друг с другом.

Комбинированные лекарственные средства обеспечивают лучшую приверженность больных к лечению, а их использование эффективнее, чем применение  2 препаратов по отдельности.

Для сравнения двух комбинированных препаратов (сальметерол/флютиказон и формотерол/будесонид) был проведен, а затем в 2008 году и опубликован подробный метаанализ десяти крупнейших исследований, посвященных применению комбинированных препаратов (ИГКС + ДДБА) в лечении больных ХОЗЛ [15]. Авторы проанализировали результаты клинических исследований, в которых изучались как сальметерол/флютиказона пропионат, так и формотерол/будесонид. Исходя из полученных результатов, Nannini с соавт. сделали вывод о том, что оба комбинированных препарата показывают большую эффективность, чем монотерапия ДДБА, снижают частоту обострений и улучшают качество жизни. Вместе с тем авторы подчеркивают, что комбинация сальметерол/флютиказона пропионат более изучена и имеет большую доказательную базу (из 10 клинических исследований лишь два были посвящены оценке эффективности и безопасности формотерола/будесонида, в остальных восьми изучался сальметерол/флютиказона пропионат (Серетид™). Комбинация формотерол/будесонид изучалась в двух клинических исследованиях при лечении больных ХОЗЛ длительностью 1 год. Результаты исследований не давали оснований для расширения показаний к назначению как результаты клинического исследования TORCH для препарата Серетид™ (рис. 1).

При выборе препарата следует учитывать и систему доставки лекарственного средства. Так, сальметерол/флютиказона пропионат (Серетид™) производится в доставочном устройстве Дискус™, которое обеспечивает ряд преимуществ, связанных с системами доставки препаратов:

Ø доставочное устройство Дискус™ обладает низким внутренним сопротивлением, обеспечивающим легкость использования у разных пациентов [16, 17];

Ø для Серетид™ Дискус™ поступление лекарственного препарата в дыхательные пути в стабильной дозе достаточно хорошо обеспечивается как при нормальной или почти нормальной функции легких, так и при выраженном ее нарушении [16–18];

Ø Серетид™ Дискус™ имеет точный счетчик доз;

Ø наличие двух типов ингаляторов (традиционного Эвохалера и порошкового препарата Дискус™) позволяет выбрать наиболее подходящий для пациента способ доставки препарата Серетид™.

(Окончание в следующем номере)

Статья печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»