Газета «Новости медицины и фармации» 4 (402) 2012

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является главной причиной необратимой центральной слепоты у людей старше 50 лет. История изучения данного заболевания насчитывает более 100 лет — еще в 1855 г. F.C. Donders описал друзы макулярной области. В 1885 г. O. Haab ввел термин «сенильная макулодистрофия».  В 1926 г. P. Junius и H. Kuhnt описали дисциформную отслойку макулы.

Наиболее распространенными являлись классификации J.D.M. Gass (1967)  и Л.А. Кацнельсона (1986), по которым оба автора выделяли предисциформную (неэкссудативную) и дисциформную (экссудативную) формы.

До 1995 г. в литературе существовало большое количество названий ВМД и ее стадий: центральная хориоретинальная дистрофия, дисциформная дистрофия сетчатки, макулярная хориоидальная дегенерация, дистрофия Кунта — Юниуса, сенильная макулярная дегенерация, атеросклеротическая макулодистрофия, центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия и др.

В 1995 г. на основании данных ARM Epidemiologic Study Group была предложена единая классификация, которая включает в себя раннюю возрастную макулопатию и позднюю возрастную макулопатию (возрастную макулярную дегенерацию). Она, в свою очередь, включает сухую и экссудативную формы. Данная классификация соответствовала существовавшим на тот момент клиническим подходам к лечению пациентов с ВМД: при возрастной макулопатии и сухой форме ВМД проводилось наблюдение или медикаментозная терапия, а при экссудативной форме — лазерная коагуляция.

В настоящее время в Украине утверждена и используется классификация дегенерации макулы и заднего полюса по МКБ-10 (2007), которая включает в себя следующие возрастные изменения макулярной области: друзы (дегенеративные) макулы, дегенерацию Кунта — Юниуса, старческую дегенерацию макулы (атрофическую и экссудативную).

На наш взгляд, данные классификации не соответствуют современным подходам к лечению пациентов с ВМД, т.к. за последние 9 лет в практику офтальмологов вошли такие методики, как фотодинамическая терапия, интравитреальные и субтеноновые инъекции кортикостероидов пролонгированного действия, ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов. В настоящее время особое внимание уделяется профилактике прогрессирования возрастной макулопатии при помощи антиоксидантных препаратов, бурно развиваются хирургические методики.

Цель: повысить эффектив- ность лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией путем усовершенствования клинической классификации данного заболевания для выбора оптимальной тактики ведения пациента в зависимости от клинического этапа заболевания.

Материалы и методы

С 1999 по 2009 г. под наблюдением находилось 2646 пациентов с различными формами возрастных изменений макулярной области. Для описания поражений глазного дна пользовались классификацией ARM Epidemiologic Study Group (1995). С возрастной макулопатией (ВМП) наблюдалось 543 пациента, с сухой формой ВМД — 654 пациента, с экссудативной формой ВМД — 1449 пациентов.

При обследовании кроме общеофтальмологических методов проводилась флюоресцентная ангиография (ФАГ), оптическая когерентная томография (с 2002 г.), длинноволновая фундусграфия (ДВФГ) (с 2005 г.), мультифокальная электроретинография (мЭРГ) (с 2007 г.).

В лечении пациентов применялись следующие методики: непрямая селективная лазерная коагуляция слив- ных друз макулярной области при ВМП — 230 пациентов, He-Ne лазерная стимуляция макулярной области при сухой форме ВМД — 654 пациента, фокальная лазерная коагуляция (ЛК) субретинальных неоваскулярных мембран — 130 пациентов, ЛК «решетка» при отслойке пигментного эпителия сетчатки (ОПЭС) — 57 пациентов, транспупиллярная термотерапия при экссудативной ВМД — 411 пациентов, фотодинамическая терапия с вертепорфином при экссудативной  ВМД — 244 пациента, интравитреальное введение триамцинолона ацетонида при ОПЭС — 27 пациентов, интравитреальное введение пегаптаниба при экссудативной ВМД (в т.ч. при ОПЭС) — 28 пациентов, интравитреальное введение бевацизумаба при экссудативной форме ВМД (в т.ч. при ОПЭС) — 432 пациента, хирургическая эксцизия субретинальной неоваскулярной мембраны — 25 пациентов.

Показания к применению лазер- ных вмешательств при наличии суб- ретинальных неоваскулярных мембран (СНМ) определялись в соответствии с клинической классификацией СНМ по Macular Photocoagulation Study Research Group (1991) по флюоресцентной ан­гиографии.

При наличии показаний по данным ФАГ пациенты получали медикаментозную противоишемическую терапию.

Пациенты находились под наблюдением от 3 месяцев до 8 лет. В зависимости от клинической ситуации проводилась монотерапия или последовательно применялось несколько методов лечения.

Результаты

В результате проведенной работы был сформулирован следующий алгоритм ведения пациентов с различными формами ВМД. При возрастной макулопатии показано применение антиоксидантных препаратов с высоким содержанием лютеина, зеаксантина, витамина С, витамина Е в комбинации с непрямой селективной лазерной коагуляцией мягких друз.

При наличии у пациента сухой формы ВМД кроме антиоксидантных препаратов показано применение He-Ne лазерной стимуляции макулярной области.

В случае экссудативной формы в виде ОПЭС показано применение интравитреальных или субтеноновых инъекций пролонгированных кортикостероидов (например, триамцинолона ацетонида), поскольку никакие другие лазерные или медикаментозные методы не приводят к достоверному уменьшению отслойки пигментного эпителия сетчатки. С другой стороны, лазерная коагуляция «решетка», интравитреальные инъекции бевацизумаба повышают риск отрыва пигментного эпителия сетчатки.

При наличии СНМ тактика ведения пациента зависит от ее типа. При классических юкста- и экстрафовеальных показана фокальная ЛК СНМ, при юкста- и субретинальных — фотодинамическая терапия (при зрении не более 0,4 и размере СНМ не более четырех диаметров ДЗН). При скрытых СНМ показано проведение курса интравитреальных инъекций пегаптаниба (три инъекции с интервалом 6 недель) (рис. 1).

Если по данным ФАГ вне зависимости от типа СНМ определяется нарушение кровообращения в сосудистой оболочке макулярной области, то пациентам предварительно проводится курс медикаментозной противо­ишемической терапии с последую- щим вмешательством через 2 недели (рис. 1).

При выявлении полипоидной хорио­идальной васкулопатии лечение изначально должно быть комбинированным по причине низкой эффективности ­монотерапии.

При наличии хориоретинальной сосудистой пролиферации в качестве дополнительного лазерного воздействия целесообразно применять фокальную ЛК хориоретинальных шунтов.

При рецидивировании СНМ проводится повторное лечение в зависимости от типа СНМ, которое комбинируется с ФДТ или интравитреальной инъекцией пегаптаниба.

При наличии у пациента регрессировавшей в результате лечения СНМ (ятрогенный субретинальный фиброз) показано проведение хирургической эксцизии субретинального комплекса. В случае развития субретинального фиброза в ходе естественного течения заболевания хирургическое вмешательство не показано из-за высокой вероятности сращения фиброзной ткани и элементов сетчатки и высокого риска интраоперационных осложнений.

Наличие у пациента экссудативной формы ВМД является показанием к назначению препаратов с омега-3 полиненасыщенными жирными кис­лотами.

Осмотры пациентов с возрастной макулопатией целесообразно проводить не реже одного раза в 5–6 месяцев. Если была выполнена селективная ЛК, то повторный осмотр необходимо провести через 1 месяц после сеанса.

При сухой форме ВМД в зависимости от скорости прогрессирования заболевания осмотры проводят один раз в 3–6 месяцев. При экссудативной форме заболевания есть необходимость в осмотрах каждые 4–6 недель.

Пациенты со всеми формами ВМД должны быть обучены самоконтролю при помощи теста Амслера или любого тест-объекта (окно, часы на стене, кафель на кухне и т.п.). При появлении или усилении искривлений или скотом пациенту необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу для обследования, даже если время для планового обследования не пришло.

Минимальный объем обследований пациента при экссудативной форме ВМД включает проверку остроты зрения, осмотр глазного дна, ОКТ и ФАГ. При возможности обследование расширяется за счет макулотестера, мЭРГ, кампиметрии и ДВФГ.

Для сокращения инвазивных исследований при повторных осмотрах мы предлагаем выполнять ФАГ после проверки остроты зрения, ОКТ и осмотра глазного дна при подозрении на прогрессирование заболевания или жалоб на ухудшение качества зрения.

Учитывая современные лечебные возможности, наличие, с одной  стороны, строгих показаний к не- которым методикам и невозможность применения большинства воздействий при определенных вариантах течения ВМД, с другой стороны, мы предлагаем следующую клиническую классифи­кацию возрастной макулярной деге­нерации.

I. Возрастная макулопатия.
II. Возрастная макулярная дегенерация:
    1. Сухая форма.
    2. Транссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки:
         отрыв пигментного эпителия сетчатки.
    3. Экссудативная форма:
        а) скрытая СНМ (с нарушением или без нарушения кровообращения в сосудистой оболочке);
        б) классическая СНМ (с нарушением или без нарушения кровообращения в сосудистой оболочке):
         субфовеальная;
         юкстафовеальная;
         экстрафовеальная;
        в) полипоидная хориоидальная васкулопатия;
        г) хориоретинальная сосудистая пролиферация (хориоретинальные шунты).
    4. Субретинальный фиброз:
        а) ятрогенный;
        б) естественный.

Отличительными особенностями данной классификации являются:
 выделение транссудативной ОПЭС в отдельный раздел, т.к. при данном состоянии эффективным является только применение пролонгированных кортикостероидов;
 отдельное упоминание отрыва пигментного эпителия сетчатки, поскольку при таком состоянии любые вмешательства не обладают лечебной эффективностью;
 выделение классических и скрытых СНМ как критериев выбора лечебной методики;
 выделение наличия нарушения кровообращения в сосудистой оболочке как критерия выбора подготовительного медикаментозного противоишемического лечения;
 деление классических СНМ на экстра-, юкста- и субфовеальные как критериев выбора лечебной методики;
 выделение полипоидной хориоидальной васкулопатии и хориоретинальной сосудистой пролиферации целесообразно, как изначально требующих комбинированной терапии;
 выделение субретинального фиброза с делением на ятрогенный и естественный позволяет определить показания и противопоказания для хирургического лечения.

Заключение

Предложенная классификация возрастной макулярной дегенерации позволяет более точно описать основные морфологические особенности макулярной области на различных этапах развития заболевания, которым соответствует определенный этап алгоритма ведения пациента с ВМД.

Данная классификация утверждена на XII съезде офтальмологов Украины в 2010 году и облегчает выбор оптимальной тактики ведения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в зависимости от клинической ситуации.