Газета «Новости медицины и фармации» 5 (403) 2012

Вартість медичної допомоги треба розраховувати, виходячи з рівня захворюваності населення. У 1996 р. нами була запропонована модель розрахунку, що давала змогу не лише порахувати вартість із виходом на захворювання, а й на лікаря, при цьому за будь-який період. Вихід на захворювання й лікаря дозволило використати ці дані в оперативному управлінні, зокрема його оптимізації. Модель розрахунку була такою: в умовах амбулаторії (поліклініки).

Модель не враховує тільки постійних витрат на будівництво приміщень амбулаторно-поліклінічних закладів.

Модель не враховує лише постійних витрат на будівництво стаціонару.

Вартість завжди конкретна. Досить сказати, що протягом останніх 20 ро- ків захворюваність у нас зростала на 3–4 % на рік. У даному випадку ми розраховуємо вартість медичної допомоги у 2010 р.

Економіко-математична модель визначення вартості лікування в умовах стаціонару була такою:

Модель дозволяє обчислити вартість за умов дотримання стандарту або так звану нормативну вартість і фактичну. Порівняння двох вартостей із виходом на конкретне захворювання й конкретного лікаря дає багато провіднику для прийняття управлінських рішень.

На вартість впливає організаційна структура медичної допомоги. Одна річ, коли сімейний лікар надає 90 % допомоги, інша — коли 20 %. Не треба чекати, коли сімейний лікар наростить обсяг допомоги, ми в змозі розрахувати вартість за різних умов організації медичної допомоги.

«Іване, чому ти дурний?» — «Бо бідний». — «А чому бідний?» — «Бо дурний». У 2010 р. в Україні потрібно було зробити 50 тис. операцій із приводу аортокоронарного шунтування або стентування, а зроблено понад 1000. Вартість однієї такої операції становить 30–40 тис. гривень. Звичайно, можна включити вартість цих операцій у загальну вартість медичної допомоги, але це буде мати теоретичний характер, тому ми виходимо із реальних цифр, пам’ятаючи, що вартість через це в майбутньому зросте.

Вартість залежить від технічного оснащення лікаря, що має тенденцію до неухильного зростання. Модель враховує сьогоднішню технічну оснащеність лікаря. Відомо, що за вітчизняних умов медична допомога надається довше порівняно зі світовими стандартами, тобто кожне захворювання потребує певної кількості амбулаторних відвідувань і днів перебування на ліжку. Тут також виходимо із наших реальних цифр.

Вартість швидкої медичної допомоги

Щороку на 1000 осіб реєструється орієнтовно 300 викликів швидкої медичної допомоги (ШМД). Дані спеціального вивчення проблеми ШМД у Хмельницькій області за 10 років показали, що серед міського населення показники коливались від 320,2 до 366,8, а серед сільського — від 193,5 до 254,0, загалом по обла- сті — від 223,8 до 288,0 на 1000 населення. Загалом відзначається тенденція до збільшення числа викликів, у середньому на 6,5 % на рік. При цьому виклики через раптові захворювання становили 82,3 %, через нещасні випадки і травми — 8,5 %, інші захворювання — 5,7 %, пологи та патологію вагітності — 0,6 %, необґрунтовані виїзди — 2,9 % усіх викликів. Вивчення показало, що на рівень звертальності населення по швидку медичну допомогу певною мірою впливає лише забезпеченість цієї служби медичними кадрами, зв’язок з іншими підрозділами медичної мережі, зокрема з сімейною медициною, фактично відсутній. Частина пацієнтів, які могли б отримати швидку медичну допомогу в сімейного лікаря, згідно з експертними оцінками, становила 37,2– 38,9 % усіх викликів.

70 % усіх викликів швидкої медичної допомоги припадає на пацієнтів віком 40 років і більше. Найчастіше викликали ШМД з приводу хвороб системи кровообігу, на частку яких припадає до 40 % усіх викликів, із яких від половини до двох третин становить гіпертонічний криз. Лише 5 % жителів проходить повноцінне гіпотензивне лікування.

Як відомо, швидка медична допомога повинна надаватися стовідсотково за державний кошт. На практиці це правило, на жаль, інколи порушується. У так званих непунктових селах третина викликів взагалі не задовольняється.

На швидку медичну допомогу чекають чергові організаційні пертурбації. Так, укотре власне швидка медична допомога відокремлюється від екстреної медичної допомоги. Таке в нас було уже не раз.

Порахуймо вартість швидкої медичної допомоги у 2010 р. (табл. 1).

Розрахунок вартості по всій Україні з урахуванням чисельності її населення (орієнтовно 46 млн осіб) становить  1 078 561 700 грн.

Вартість первинної  медико-санітарної допомоги

Первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) є головною ланкою системи. Проголошено її пріоритетний розвиток, організаційну, юридичну і фінансову незалежність. Із 2000 р. відбувається її планомірне нарощування. Першим з’їздом сімейних лікарів затверджено штатний норматив числа людей на дільниці — 1200–1500 осіб.

ПМСД є найефективнішою і маловитратною формою медичного забезпечення людей. Результати впровадження сімейного принципу обслуговування в практику охорони здоров’я свідчать про його ефективність, зокрема про зменшення на 60 % кількості звернень до «вузьких» спеціалістів, на 24 % — рівня госпіталізації, 20–30 % — викликів швидкої медичної ­допомоги.

Тому ми розподілили рівні захворю­ваності населення так, як це має бути при повноцінному розвитку сімейної меди­цини: 82,1 % — ПМСД, 12,3 % — вто­рин­на медична допомога і 5,6 % — третинна. Вартість окремих компонентів системи була такою ж, як і в 2010 р. (табл. 2). Вартість первинної медико-санітарної до­помоги склала 6 млрд 112 млн 449 тис. гривень.

Вартість вторинної медичної допомоги

Результати дослідження наведені в табл. 3.

Як відомо, на вторинному рівні передбачається найбільше реформування, зокрема переорієнтація лікувальних закладів за ознакою інтенсивності допомоги. Це означає, що замість сьогоднішніх лікарень, побудованих за принципом спеціалізації, виникають лікарні за принципом інтенсивності лікування. Правда, цей принцип не до кінця витриманий, тому що лікарня інтенсивної допомоги включає в себе хірургічні та акушерсько-гінекологічні відділення, хоча з точки зору інтенсивності в них перебувають хворі різного рівня. Ми не можемо з цим погодитись і перенести всю хірургію із сьогоднішніх центральних і міських лікарень (тобто гострий апендицит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки тощо) у лікарні окружні. Ми вважаємо, що цю хірургію треба залишити на базі районних і міських лікарень, а в окружних лікарнях концентрувати хірургію на серці і судинах. Питання поки що вивчається, тому вартість допомоги в 2010 році ми розрахували за реальних умов. У нас складається враження, що від цієї реформи очікують економії коштів, насправді, якщо проводити справжнє, а не ефемерне реформування, вартість на цьому рівні повинна значно зрости.

Із табл. 3 випливає, що загальна вартість медичної допомоги на цьому рівні така: на амбулаторно-поліклінічному рівні на 1000 хворих — 23 692,9 грн,  а на стаціонарному — 55 727,1 грн. Із числа пацієнтів на 1000 осіб у третини наявні хвороби системи кровообігу, за ними — хвороби сечостатевих органів, нервової системи та органів чуття,  далі — хвороби органів травлення та ­органів дихання. Таким чином, на ці п’ять класів хвороб припадає майже 80 % усієї патології, з приводу якої має бути надана медична допомога на другому рівні.

Якщо оцінювати вартість лікування одного хворого в амбулаторно-поліклінічних умовах, то перше місце належить хворобам нервової системи та органів чуття, за ними йдуть хвороби системи кровообігу, хвороби ендокринної та кістково-м’язової систем, хвороби органів травлення.

На другому рівні майже третина хворих потребує госпіталізації, що в середньому триває 12 днів, а середня вартість одного дня госпіталізації становить  602,5 грн проти 93,1 грн в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Вартість лікування одного госпіталізованого хворого найвища у хворих із патологією нервової системи та органів чуття, наступні місця займають хворі з патологією сечостатевих органів, патологією системи кровообігу, травмою та отруєнням.

Вартість медичної допомоги на вторинно­му рівні становила 31 млрд 851 млн 85 тис.  гривень.

Вартість медичної  допомоги на третинному рівні

Ідеться про вартість в обласних лікарнях та спеціалізованих диспансерах, що займає чільне місце у структурі витрат на охорону здоров’я. Слід враховувати, що ця вартість щороку залежить від багатьох чинників і постійно змінюється в бік збільшення. Зауважимо, що сучасний розподіл медичної допомоги такий, що третинний рівень займає надмірне місце, він повинен скорочуватися, але при цьому повинна бути більш вартісною допомога, яка там надається. На жаль, у структурі допомоги на третинному рівні ми зараз знаходимо не лише значну частку тих послуг, які мають надаватися на вторинному рівні, навіть зустрічаємо послуги, які відносяться до первинного рівня. І причина цього не стільки у третинному рівні, скільки в слабкості первинного рівня, що досі здебільшого залишається ­«диспетчерським». Звичайно, при розрахунку цієї вартості ми виходили з положення, що третинний рівень займає відповідне місце і в цілому не перевищує 6 % обсягу допомоги. Що стосується таких сучасних видів допомоги, як аортокоронарне шунтування, стентування, пересадка органів та систем, то ми поки що не включали вартість цієї допомоги, яка повинна надаватися на третинному рівні. Звісно, наші розрахунки конкретні й в майбутньому будуть змінюватися.

Проаналізовано структуру звертальності та госпіталізації хворих в обласних медичних закладах Тернопільської області, а саме в обласних лікарнях для дорослих і дітей, а також в диспансерах — соматичних, протитуберкульозному, психоневрологічному, онкологічному, дерматовенерологічному.

Нижче наводиться вартість медич- ної допомоги на третинному рівні  (табл. 4, 5).

Таким чином, якщо порівняти дані табл. 4 та 5, то слід підкреслити такі дві особливості. При розрахунку на репрезентативній групі хворих ­витрати становили 46 141,81 грн на 1000 населення. Середня тривалість перебування хворого на ліжку дорівнює 10 дням.

Вартість медичної допомоги на третинному рівні становила 21 млрд 225 млн 232 тис. гривень.

За умов реорганізації системи медичної допомоги досягається те, що постійно стверджувала радянська медицина на словах і ніколи не досягала цього на ділі, — економічний пріоритет амбулаторної допомоги над стаціонарною, як підтвердження її визначального впливу на здоров’я ­людей.

Отже, на перших трьох рівнях, які охоплюють практично всю систему медичної допомоги, потреба в коштах у 2010 р. становила 62 млрд 267 млн 328 тис. грн. Розподіл цих коштів по окремих статтях витрат наведений у табл. 6.

Структура витрат, згідно з нашими розрахунками, відрізняється від бюджетного фінансування двома головними особливостями. По-перше, заробітна плата в державних закладах має жорстке адміністративне регулювання. Вона непристойно низька, хоча в загальній сумі витрат займає майже 55 %.  Разом із матеріально-технічними витратами становить 2/3 всіх витрат (права сторона.). По-друге, медикаментозне й інструментальне обстеження й лікування діють згідно з ринковими нормами і разом становлять ті ж 2/3 всіх витрат (ліва сторона). При цьому ми не додаємо так званого нормального прибутку, що існує при державній формі власності, бо наша система є напівдержавною і напівпідприємницькою. Дехто з лікарів, переважно хірургічного профілю, встановлює побори за свої послуги, перетворюючи систему на напівкримінальну. Які наслідки цього «оригінального» фінансування вітчизняної медичної допомоги? По-перше, медпрацівники абсолютно не зацікавлені в результаті своєї роботи. Візьмемо ключову проблему — артеріальну гіпертензію. При наявності 1200–1500 жителів на дільницях 40 % громадян не знають про проблеми з тиском. По-друге, тільки 5 % з тих, хто знає, отримують повноцінне гіпотензивне лікування. Більше половини викликів швидкої допомоги мешканців сіл — із приводу гіпертонічного кризу. На запитання, чому вони довели себе до гіперто­нічного кризу, відповідь одна — нема грошей.

Означеними тратами не обмежується фінансування медичної допомоги. Не враховано:

— витрати на санітарно-протиепідемічну службу;

— витрати на санітарно-освітню службу;

— вартість державних медичних закладів (ІV рівень);

— вартість будівництва амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів;

— вартість системи підготовки медичних кадрів;

— витрати на медичну науку;

— вартість стоматологічної допо­моги;

— утримання управлінських кадрів.

Орієнтовно, ґрунтуючись на практичному досвіді, можна стверджувати, що ці витрати становлять третину всіх витрат на медико-санітарну ­допомогу.

Отже, загалом на медичну допомогу при найскромніших підходах, без урахування нормального прибутку, треба було витратити більше 91 млрд грн. Витрачено у 2,3 раза менше. І так із року в рік, усі 20 років незалежності.

Слід окремо зупинитися на вартості будівництва амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів. До початку 70-х років ХХ сторіччя будівництва нових приміщень амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів практично не було. Усі лікарні розміщувалися в приміщеннях колишніх земських лікарень і будівлях, реквізованих у буржуїв і куркулів. Новий поштовх лікарняному будівництву було дано в 70-х роках після постанови партії «Про розвиток народної здоровоохорони».

Незважаючи на беззаперечні успіхи в модернізації лікувально-профілактичних закладів, їх якісний рівень все ж залишався низьким. Гарячу воду мали лише  35 % лікарень, у 27 % була відсутня каналізація, у 17 % — водогін. Нове лікарняне будівництво велося за найдешевшими нормами, були випадки, коли вартість будівництва ліжко-місця в лікарні була нижчою за вартість місця в тваринницькому комплексі.

Тепер ми знаходимося напередодні нового витка лікарняного будівниц- тва. Європейський Союз нас не прийме, якщо в палатах буде більше двох ліжок.

У 1997 р. в Україні був зареєстро­ваний перший ВІЛ-інфікований, тепер їх більше 350 тис., вартість лікування одного такого хворого, за даними ВООЗ, в Україні становить 1 тис. доларів США, або 8 тис. грн. Україна разом із Росією — єдина країна (навіть на африканському контингенті захворюваність на ВІЛ/СНІД стабілізувалася), де захворюваність продовжує зростати. Витрати на лікування цієї патології в наших розрахунках не враховані.

Висновок

Який результат цього багаторічного нехтування проблемами медичної допомоги? За 20 років незалежності, згідно з офіційними статистичними даними, померло 6 млн 203 тис. 700 громадян. До 2020 р., згідно з нашими розрахунками, помре ще 2 млн 12 тис. громадян.