Газета «Новости медицины и фармации» 5 (403) 2012

Невзирая на многообразие применяемых медикаментозных средств при воспалительно-дегенеративных болезнях суставов, около 45 % больных остаются неудовлетворенными фармакологическим лечением. Поэтому актуальным вопросом становится более широкое использование немедикаментозных методов терапии, включая нетрадиционные, что позволяет повышать общую эффективность проводимых лечебных мероприятий, снижать дозировку лекарственных препаратов либо отменять их полностью. Относительная простота, доступность, экономичность и малое число побочных действий делают многие немедикаментозные способы терапии незаменимыми при целом ряде заболеваний локомоторного ­аппарата.

Лечебное питание при заболеваниях суставов является важнейшей составной частью комплекса общетерапевтических мероприятий. Еще в глубокой древности выдвигались принципы дифференцированного подхода к диетотерапии с учетом возраста больных и времени года.

Поступающие в организм белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и пищевые волокна обеспечивают энергетическую, пластическую, биорегуляторную, приспособительно-­регуляторную, защитно-реабилитационную и сигнально­мотивационную функции пищи. Установленные потребности человека в отдельных нутриентах, степень их обязательности, наличие или отсутствие запасов в организме каждого из них составляет основу диетотерапии. Лечебное питание при заболеваниях суставов проводится с целью модулирующего влияния алиментарного фактора на воспалительные, дегенеративные и иммунные ответы, позволяющие изменить течение артритов и остеоартрозов (ОА). Диетотерапия способствует повышению эффективности медикаментозного лечения, уменьшению частоты и степени выраженности побочного действия антиревматических средств.

Сформулированы основные требования, предъявляемые к лечебному питанию больных ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилоартритом (АС) и псориатическим артритом (ПсА):

1) обеспечение поступления в организм физиологической квоты белка при сбалансированном содержании незаменимых аминокислот;

2) ограничение количества животного жира в диете;

3) сокращение углеводной части рациона за счет легкоусвояемых метаболитов;

4) уменьшение количества поваренной соли;

5) поступление в организм адекватного количества витаминов;

6) соблюдение принципа механического и химического щажения слизистой оболочки пищеварительного тракта с максимальным удалением экстрактивных веществ;

7) обеспечение частого и дробного питания (5–6 раз в день).

Процесс накопления в сыворотке крови больных с воспалительно-дегенеративны- ми заболеваниями опорно-двигательного аппарата липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) обусловлен изменением структурно-функционального состояния клеток крови, лизосомную систему которых можно рассматривать в качестве одного из звеньев модификации липопротеидов. В то же время, по нашим данным, имеется тесная взаимосвязь метаболических и иммунных нарушений при болезнях суставов, когда повышение атерогенных свойств сыворотки крови идет параллельно степени иммунных расстройств.

Поскольку одними из основных компонентов гиполипидемических рационов являются полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) растительного и животного происхождения, относящиеся к классам w6 и w3, заслуживает внимания применение такой диеты в комплексном лечении артритов и ОА. Изучено влияние диеты с включением изолята соевого белка и ихтиенового масла, характеризующегося высоким содержанием ПНЖК w3, на липидный спектр сыворотки крови, компоненты системы гуморального иммунитета и активность липолитических ферментов лизосом мононуклеаров и тромбоцитов. Установлено уменьшение уровня IgG и IgА в сыворотке и циркулирующих иммунных комплексах (ЦИК), повышение активности кислой липазы в мононуклеарах, снижение холестеролэстеразы, лизосомных фосфолипаз А1 и А2. Таким образом, гиполипидемические рационы могут обеспечить положительную динамику не только показателей жирового обмена, но и иммунитета.

Использование лечебных диет, содержащих ПНЖК w3, для коррекции нарушений липидного метаболизма также весьма перспективно. Снижение величины коэффициента w6/w3 в гипонатриево-липидемическом рационе за счет включения различных доз ихтиенового масла способствует восстановлению активности лизосомных липолитических ферментов тромбоцитов и моноцитов крови. Действие такой диеты связано с изменением жирнокислотного состава структурных липидов мембран и их стабилизацией, уменьшением содержания арахидоновой кислоты, возрастанием концентрации эйкозапентаеновой и декозагексаеновой кислот в составе фосфолипидов (ФЛ) клеточных мембран. Диета с высоким содержанием линолевой кислоты ослабляет превращение арахидоновой кислоты в ТхВ2. При дефиците линолевой кислоты в пище больных с суставной патологией происходит уменьшение в клетках содержания всех ПНЖК линолевой серии, в том числе арахидоновой (С20:4nб), наряду с увеличением концентрации С20:3n9 и С20:5n3. Избыток в рационе С20:5n3 снижает скорость синтеза простациклина и тромбоксана. 5,8,11-эйкозатриеновая кислота (C20:3n9), накапливающаяся при недостатке ПНЖК у пациентов с артритами, тормозит активность простациклинсинтетазы.

Различные количества ПНЖК в пищевом рационе существенно влияют на образование простаноидов в организме. Это дает возможность диетотерапией воздействовать на важные звенья патогенеза болезней опорно­двигательного аппарата. Вместе с тем до настоящего времени окончательно не установлена зависимость между степенью повышения содержания ПНЖК в пище и скоростью биосинтеза эйкозаноидов, что связано со сложным механизмом влияния ПНЖК на различные ферментные системы продукции PgE2, PgF2a, PgI2, TxA2.

Воздействие лечебного питания на активность воспалительного процесса при заболеваниях суставов объясняется участием отдельных нутриентов в регуляции ответов, опосредуемых через изменение соотношений Pg и лейкотриенов. Использование диетических рационов, обогащенных рядом эссенциальных жирных кислот (например, эйкозапентаеновой), позволяет повысить продукцию Pg, обладающих противовоспалительными свойствами. Такая диетотерапия дает возможность без ущерба для общей эффективности лечения заболеваний суставов уменьшить дозы применяемых медикаментозных препаратов.

Характер питания при воспалительных болезнях опорно-двигательного аппарата (РА, АС, реактивный артрит — РеА, ПсА) оказывает существенное влияние на развитие и структуру лимфоидных органов. Диетические факторы, модулируя иммунные и воспалительные ответы, благоприятно воздействуют на течение заболеваний. В процессе диетотерапии отмечается снижение в крови гаптоглобина, серомукоида, церулоплазмина (ЦП), фибриногена (ФГ), трансферрина, a1-антитрипсина, a2­-макроглобулина, IgG и IgМ, нормализация уровней С1-, С3- и С4-компонентов комплемента, что совпадает с клиническим улучшением состояния больных. Высокобелковый рацион (1,8– 2,0 г/кг массы в день) при воспалительных заболеваниях суставов способствует восстановлению содержания С5- и С9-ком­плементарных фракций в сыворотке более чем у половины больных.

Под влиянием диетотерапии при РА наблюдается отчетливое уменьшение интенсивности артралгий и выраженности утренней скованности, снижение артикулярного индекса и экссудативных явлений в суставах (рис. 1). Одновременно констатируется положительная динамика иммунологических показателей (уменьшение исходно повышенных уровней в крови IgG и IgМ, комплементарных фракций С3 и С4, ревматоидного фактора — РФ) и острофазовых реактантов. Применение диетической терапии позволяет существенно снизить дозы глюкокортикоидных гормонов (ГКГ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), повысить эффективность комплексного лечения заболевания.

Из­-за возможного сенсибилизирующего влияния углеводов целесообразно уменьшать их содержание в диете больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, особенно при использовании ГКГ. Поскольку белки также могут способствовать гиперергическим реакциям, рекомендуется их употребление в период обострения ограничивать до 70–80 г/сут. Между тем на фоне глюкокортикоидной терапии в связи с катаболическим действием гормонов белки необходимо включать в пищу в достаточном и даже повышенном количестве (110–130 г/сут).

В активной фазе болезней суставов показано ограничение употребления поваренной соли и увеличение в диете солей К за счет овощей, фруктов, ягод. Это в первую очередь касается тех пациентов, которые принимают гормональные средства, способствующие задержке Na в организме и повышенному выведению К с мочой. Диета, преимущественно обогащенная Са (сыр, творог и пр.), назначается при остеопорозе (ОП) и длительном приеме ГКГ. Для обогащения рациона аскорбиновой кислотой, биофлавоноидами и ниацином следует чаще употреблять черную смородину, шиповник, крыжовник, сладкий перец, цитрусовые, яблоки, зеленый чай, бобовые, гречневую крупу, рисовые и пшеничные отруби.

Предлагается следующий состав диеты при РА: белки — 90–100 г, жиры — 70 г, углеводы — 350 г (простые сахара — 30 г), общее количество свободной жидкости — 0,8–1 л, поваренной соли — 3–5 г. Калорийность составляет 2400 ккал, но у лиц с повышенной массой тела она должна снижаться на 18– 20 %. Запрещаются мясные, рыбные и грибные навары, жирные сорта мяса и рыбы, свиное сало, говяжий и бараний жир, копчености, консервы, соленья, маринады, сдобное тесто, мороженое, крепкий чай, кофе, алкогольные напитки. Можно назначать больным РА в течение двух недель ограниченную диету, включающую рис, мясо, салат, оливковое масло, воду, сахар и соль с параллельным исследованием уровней моноклональных антител против различных детерминант человеческих антигенов. Отмечается улучшение самочувствия пациентов и снижение уровня ряда изученных антител. Целесообразно употреблять молочно­вегетарианскую пищу при всех воспалительных болезнях суставов. Для обеспечения больных адекватным количеством воды и микроэлементов (МЭ) дают чай из трав, фруктовые (лучше грушевый) и овощные (морковный) соки. У большинства пациентов уменьшаются артралгии и скованность в суставах, нормализуется соотношение Т-­ и В-лимфоцитов в крови, у 1/3 отмечается снижение объективных показателей воспалительного процесса. Диета, свободная от химических добавок, консервантов, красного мяса, трав и молочных продуктов, дает хороший эффект у 1/3 больных РА.

Двойное слепое изучение влияния экспериментальной диеты с высоким содержанием полиненасыщенных и малым количеством насыщенных жирных кислот с ежедневным обеспечением 1,8 г эйкозапентаеновой кислоты на протяжении 3 месяцев дало выраженное уменьшение утренней скованности и суставного индекса у больных РА, хотя после перехода на обычное питание наблюдалось усиление болей и других признаков воспаления. Несомненный интерес представляет «диета эскимосов», у которых крайне редко регистрируется РА. В их питании преобладает рыба с резко ограниченным употреблением животных жиров и молочных продуктов.

Широко обсуждается разгрузочно-дие- тическая терапия больных воспалительно-дегенеративными заболеваниями суставов, которая обычно проводится на протяжении 2–3 недель. В основу ее методики у больных РА и АС положен метод дозированного алиментарного голодания и последующего диетического питания. Длительность периода голодания определяется больными добровольно с учетом их самочувствия и развития побочных явлений. Продолжительность реалиментации соответствует периоду голодания, составляя обычно от 10 до 20 дней (в среднем 2 недели). В эти сроки про- водится постепенное, медленное расширение пищевого рациона в качественном и количественном отношении с соблюдением принципа дробного питания и ограни­чения вводимой поваренной соли. Между тем у большинства пациентов в разные сроки голодания наблюдаются диспептические явления, расстройства сна, головная боль и головокружение, причем с началом приема пищи у значительной части больных констатируются нарастание общей слабости, лабильность настроения, абдоминалгии, метеоризм. По мере расширения рациона питания пищевое возбуждение, характерное для первых дней восстановительного периода, постепенно тормозится. Одно­временно улучшается самочувствие больных, более спокойным и глубоким ста­новится сон.

Разработанная для РА диета по своему химическому составу и энергетической ценности является патогенетически адекватной. В основе терапевтического эффекта лечебного питания лежит оптимальная композиция комплекса нутриентов, входящих в состав диеты, прежде всего качественная и количественная модификация жировой части рациона. Существенное значение при этом имеет не только снижение общего количества жира в диете, но и обогащение рациона ПНЖК, в том числе семейства w3, обладающими противовоспалительными свойствами.

Основные принципы диетотерапии при подагре следующие:

 ограничение продуктов, богатых пуриновыми основаниями (блюда из мяса и рыбы включаются в меню не чаще 2 раз в неделю, причем в отварном виде);

 включение в рацион ягод и фруктов, особенно цитрусовых, в связи с их выраженным ощелачивающим эффектом;

 употребление овощей, за исключением содержащих большое количество пуринов (шпинат, цветная капуста);

 обильное питье (до 2 л/сут, если нет противопоказаний со стороны сердечно­сосудистой системы) фруктовых, ягодных, овощных соков, некрепкого чая, молока, щелочных минеральных вод;

 исключение из рациона тугоплавких жиров (бараньего, свиного), которые замедляют выведение мочевой кислоты (МК) почками, а также субпродуктов, мясных и грибных наваристых бульонов, алкогольных напитков;

 ограничение поваренной соли до 5– 7 г/сут.

Сниженное поступление экзогенных пуринов с пищей является основополагающим компонентом лечения подагрического артрита (ПА), поскольку оно способствует снижению общего количества МК в организме на 15–20 % (табл. 1). Показано ограничение энергетической ценности рациона до 2,5– 2,8 ккал/сут, в первую очередь за счет ограничения белков и жиров (максимум 80 г/сут).

Для больных подагрой разработана также диета следующего состава. Из рациона исключаются мясо, рыба и продукты из них ­(общая квота белка уменьшается до 70 г/сут). С целью обеспечения организма достаточным количеством незаменимых аминокислот в диету вводят 20 г изолята соевого белка. В рационе ограничивают содержание животного жира (соотношение с растительным 1 : 1), который используют только при приготовлении некоторых блюд (квота жира составляет 85 г). Количество углеводов и калорийность рациона зависят от массы тела больного и колеблются соответственно от 300 до 400 г и от 2000 до 3000 ккал. Все блюда готовят без добавления поваренной соли, а для улучшения вкусовых качеств дают 50 г лимона в день. На фоне рекомендуемой диеты уровень урикемии снижается на 20 %, почечный клиренс МК возрастает на 1/3.

Весьма полезными при хроническом ПА считаются разгрузочные дни (1 раз в неделю) с употреблением овощей, фруктов и молочных продуктов (творожно-кефирные, молочно­-кефирные дни), но ни в коем случае нельзя использовать даже кратковременные курсы полного голодания. Последнее значительно снижает экскрецию МК при ее усиленном образовании, что в конечном счете ведет к гиперурикемии.

Из монографии О.В. Синяченко  «Диагностика и лечение болезней суставов»