Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Согласно протоколу исследования, оно должно было охватить все регионы Украины, должны были принять участие около пяти тысяч человек в возрасте старше 18 лет. Рональд Кесслер и его коллеги разработали и неоднократно опробовали методику опроса — высокоструктурированное интервью для выявления симптомов психических расстройств и сбора демографических сведений о респонденте (Международное сложное диагностическое интервью, Complete International Diagnostic Interview — CIDI). Это интервью выполняется интервьюерами, которые, как правило, не являются специалистами в области охраны психического здоровья, например, социологами. В процессе опроса интервьюер расспрашивает респондентов о физическом и психическом здоровье, а затем с помощью специальной компьютерной программы обрабатываются полученные данные и с большой долей вероятности предполагается наличие или отсутствие симптомов психического расстройства у респондента. Например, плохое настроение может быть у каждого человека, в то же время плохое настроение является проявлением депрессии, но при депрессии оно имеет ряд характеристик, сопровождается другими проявлениями, о которых также идет речь при опросе респондента. Проведение этой части исследования осуществлялось социологами Киевского международного института социологии при Киево-Могилянской академии. Социологи должны были составить и выборку, которая бы представляла все взрослое население Украины по полу, возрасту, месту проживания и т.д.

Точность и надежность полученных социологами данных должна была проверить группа психиатров с помощью методик клинического опроса. Психиатры использовали полуструктурированное интервью для диагностики психических расстройств, соответствующих критериям DSM-IV (Structured Clinical interview for DSM-IV — SCID), которое было дополнено рядом клинических шкал для определения тяжести выявленных расстройств. 15 психиатров проводили работу в Киеве, Донецке и Львове. Протокол исследования предполагал подготовку интервьюеров, социологов и психиатров по использованию методик исследования, кроме этого, предусматривался сложный механизм взаимодействия между участниками проекта и проверки качества данных.

Проект должен был собрать точную информацию о распространенности психических расстройств среди взрослого населения Украины, а именно — депрессий, тревожных расстройств, злоупотребления и зависимости от алкоголя и наркотиков, факторах риска и возможных протективных факторах этих расстройств (т.е. факторах, которые предупреждают возникновение этих заболеваний или способствуют их более благоприятному течению). Важной частью исследования должно было стать изучение путей обращения за помощью при психических расстройствах.

До самого начала исследования нас не покидало одно сомнение. Предполагалось, что респонденты исследования должны будут обсуждать с социологами и психиатрами свои психологические и эмоциональные трудности, проблемы с психическим здоровьем — неужели это возможно? Опыт говорил, что наши люди не только по пустякам, но и в случае серьезного психического расстройства избегают контактов с психиатрами. Эти сомнения развеялись, как только мы начали «полевую работу» — работу по сбору данных. Хотя нам пришлось несколько модифицировать методики, предлагая респондентам начать разговор с проблем о здоровье и лишь позднее перейти к проблемам психического здоровья.

Нам впервые пришлось работать в непривычной для себя обстановке — опрашивать обычных людей, можно сказать, с улицы, которые случайно отбирались социологами, т.е. не в условиях психиатрической клиники. Больше всего удивляло, что для некоторых людей это был не только первый в жизни разговор с психиатром, но первый разговор с врачом за многие годы, несмотря на имеющиеся серьезные проблемы со здоровьем. В процессе работы довелось общаться с людьми, которые, например, многие годы страдают тяжелой депрессией и даже не знают, что их «проблема» называется депрессией, они никогда не получали соответствующего лечения, которое, кстати, в большинстве случаев не является слишком сложным и дорогим, но довольно эффективно помогает. Или некоторые врачи, проработав много лет в психиатрических стационарах, рассказывали о том, что впервые увидели паническое расстройство, ведь лица, страдающие этим расстройством, могут обращаться к врачам разных специальностей, но у нас редко обратятся «по адресу» — к психиатру.

К респондентам исследования приходилось добираться и в далекие села маршрутками; мы беседовали с обычными людьми, которых беспокоили не только проблемы с психическим здоровьем, но и житейские проблемы — безработица, безденежье, разлады в семье… Полевая работа продолжалась на протяжении всего 2002 года. Она предполагала тесный контакт между собой по телефону, электронной почте: назначения интервью с респондентами, перепроверка данных и их качества, отправка материалов… Волей печального случая пришлось изменить график работы во Львовской области: летом 2002 года на авиашоу в Скнилове произошла страшная трагедия, и был внесен ряд изменений в исследование, чтобы изучить ее последствия.

Снова группа психиатров собралась осенью 2003 года. Эвелин Бромет привезла первые результаты исследования в виде таблиц, схем и диаграмм, чтобы посоветоваться с украинскими психиатрами о том, как следует интерпретировать эти данные. Полученные данные не всегда совпадали с таковыми в западных исследованиях.

Первый пример таких несовпадений касался депрессий. Для американских исследователей казалось странным, что в украинской популяции депрессии распространены среди женщин пожилого возраста. На Западе принято считать, что депрессии чаще встречаются в молодом возрасте, и этот факт почти не подвергается сомнению. Спустя несколько лет были получены данные из других развивающихся стран, и оказалось, что Украина не является уникальной.

Еще одна закономерность в распространенности депрессий нас тогда очень удивила, и в 2003 году мы не могли дать внятного объяснения одному факту. Перед началом исследования мы полагали, что должны существовать отличия в распространенности некоторых из изучавшихся нами расстройств между западными и другими областями Украины. Это можно было предполагать, основываясь на том, что культурные и исторические различия между этими регионами могут повлиять и на распространенность психических расстройств. Но наши данные не подтвердили это предположение. Карта распространенности депрессий в различных областях Украины очень нас удивляла. На ней можно было видеть, что предполагаемая граница проходила по диагонали, на юго-востоке Украины частота депрессий была выше, чем в западных, центральных и северных областях. Спустя год, во время президентских выборов 2004 года, глядя на карту электоральных предпочтений, кто-то из нашей команды воскликнул: «Где-то я такую карту видел!»

Следующий факт касается алкоголизма. До самого последнего времени в США существовал строгий стереотип, что эта проблема чаще встречается среди мужчин молодого или пожилого возраста, также утверждалось, что такие факторы у мужчин, как средний возраст, наличие работы, дома, семьи и детей, являются протективными для течения алкоголизма. Даже в нескольких руководствах настоятельно рекомендовалось, что «у пациента, страдающего алкоголизмом, средних лет, который имеет работу, семью и воспитывает детей, следует рассчитывать на спонтанную ремиссию и способствовать ее развитию». Наши данные показывали, что для украинских мужчин, страдающих алкоголизмом, именно эти факторы являлись факторами риска. Для украинских психиатров такой набор факторов риска не показался странным, удивительно было только то, что теперь мы могли об этом уверенно говорить.

Наших американских партнеров очень заинтересовал этот факт, представлялось, что его следует дальше изучать. Был написан новый проект, в США велся поиск спонсоров для его осуществления, но никого из американских экспертов он не заинтересовал (наши результаты были опубликованы в 2005 году в двух очень авторитетных изданиях), все они в один голос говорили: «В США такой закономерности никто никогда не наблюдал, навряд ли это достойно внимания и изучения». Но за последние два года устоявшийся в США стереотип о факторах риска был нарушен. В 2009 году были опубликованы результаты одного эпидемиологического исследования, оказалось, что этот стереотип долгие годы поддерживался образом типичного клиента служб по лечению алкоголизма, которые организованы для лиц с самыми тяжелыми проявлениями алкоголизма, но новые данные свидетельствовали о том, что алкоголики могут на достаточном уровне функционировать в семье, на работе и не всегда обращаются за помощью.

В наших средствах массовой информации с ссылкой на одно украинское исследование было заявлено, что Украина — «лидер» среди стран по подростковому алкоголизму. В этом исследовании изучался не алкоголизм, а употребление алкоголя подростками, и если оценивать именно этот феномен, то наши данные вполне согласуются, а вот о «лидерстве» в подростковом алкоголизме говорить, опираясь на наши данные, нельзя.

Последнее, что касается алкоголизма: нам не удалось проанализировать данные об обращении за помощью при алкоголизме, столь редким было это явление (не алкоголизм, разумеется). Злоупотребление алкоголем (употребление алкоголя с повторяющимися негативными физическими и социальными последствиями) и алкогольная зависимость (алкоголизм) действительно очень распространены среди украинских мужчин, распространенность данных явлений составляет соответственно 20 и 7 %, еще больше в среднем возрасте, о чем мы уже говорили. Но в этих цифрах пугает совсем другое — от алкоголизма страдает не только тот, кто пьет, но и те, кто окружает алкоголика (семья, в том числе дети, соседи, коллеги по работе и друзья). Если попытаться перевести эти цифры в абсолютные, можно только представить ужасные последствия алкоголизма, с которыми сталкивается громадное количество людей, окружающих пьющего человека.

Воспринимать результаты эпидемиологических исследований психического здоровья очень непросто тем, кто ими не занимается, будь то обычный человек или опытный психиатр-клиницист. Например, если сказать, что на протяжении жизни около 16 % населения Украины страдает депрессией, первый подумает: почти каждый пятый болеет депрессией! В воображении последнего предстанет картина человека, страдающего тяжелой депрессией, с которой почти ежедневно приходится сталкиваться в своей практике. На самом деле это вовсе не означает, что 16 % населения в данный момент страдает депрессией, и это не обязательно такие проявления депрессии, которые необходимо лечить в стационаре.

Наше исследование изучало распространенность так называемых распространенных психических расстройств, это не те расстройства, от которых сходят с ума, это расстройства, от которых человек серьезно страдает, его жизнь отравлена этими заболеваниями, но на сегодняшний день для всех них существует эффективное лечение. Цифры, отражающие распространенность психических расстройств на протяжении жизни, говорят о том, что человек в какой-то момент своей жизни мог соответствовать минимальному количеству требований для постановки диагноза определенного расстройства, вовсе необязательно, что у него присутствуют симптомы этого расстройства в настоящее время. Возможно, что с легкими формами расстройств у него в жизни существует достаточная поддержка семьи и друзей, что помогает не обращать внимания на свои симптомы и справляться с ними.

В наших условиях можно еще добавить: обратится ли человек с распространенным психическим расстройством в психиатрическую больницу, которая находится далеко за городом, ее месторасположение пользуется известной славой, а сама больница переполнена людьми, которые страдают очень тяжелыми психозами?

Распространенность на протяжении жизни всех изучавшихся нами расстройств составила около 30 %. Сравнивая результаты этого исследования в других странах, общие цифры распространенности и распространенность отдельных психических расстройств значительно не отличались, за двумя небольшими исключениями. Украина была единственной страной, где первое место занимали депрессии, тогда как в других странах — тревожные расстройства. Другим исключением была распространенность расстройств, вы­званных употреблением алкоголя, она отличалась от таковой в европейских странах почти в два с лишним раза.

Мы уже упоминали о депрессиях. Депрессия — это явное изменение настроения, интересов, активности, внимания, сна, аппетита, которое продолжается каждый день не менее двух недель. Кроме того, депрессия может сопровождаться ощущением отсутствия сил, необоснованными самообвинениями, суицидальными мыслями. Факторами риска для депрессивных расстройств были проживание в восточных регионах, отсутствие брака, низкий уровень образования, пребывание на пенсии и сообщение о не­адекватном материальном состоянии. Значимым протективным фактором для депрессивных расстройств было обучение в вузе в настоящее время (т.е. среди студентов депрессия встречалась реже).

Среди респондентов украинского исследования старше 50 лет распространенность депрессивных рас­стройств составляла 13,2 % для мужчин и 25,9 % для женщин. Когда мы попытались сравнить нашу группу респондентов пожилого возраста с такой группой в европейских странах, то нам сразу бросилось в глаза одно ра­зительное отличие, которое, возможно, было связано с таким непривычным возрастным распределением: 92 % респондентов старше 50 лет считали свое материальное положение неадекватным или очень неадекватным, тогда как большинство пожилых европейцев не жаловались на свое материальное положение. Улучшение социальных стандартов и пенсий, о котором часто любят говорить наши политики, все равно не идет ни в какое сравнение с таковыми у пенсионеров Западной Европы, которые нам пришлось сравнить при анализе полученных результатов.

Тревожные расстройства на протяжении жизни также преобладали среди женщин, их распределение в связи с возрастом варьировало незначительно. Факторами риска тревожных расстройств были проживание не на западе Украины, отсутствие брака, выполнение интервью на русском языке. К тревожным расстройствам относят ряд расстройств, основным проявлением которых является чрезмерный необоснованный страх. Примерами тревожных расстройств являются: паническое расстройство, при котором приступы страха или паники возникают неожиданно и внезапно и они сопровождаются различными соматическими симптомами (сердцебиение, дрожь, одышка и др.); агорафобия, при которой человек из-за страха не покидает дом, боится находиться в местах, где, как кажется, ему не смогут помочь, если вдруг станет плохо; социофобия, когда человек боится и избегает различных социальных контактов; специфическая фобия — боязнь и избегание определенных предметов, животных и явлений; посттравматическое стрессовое расстройство — сложный комплекс тревожных симптомов, возникающих после потрясений, которые могли представлять угрозу для жизни и здоровья человека; генерализованное тревожное расстройство — постоянное беспокойство по поводу обыденных ситуаций в жизни, и это беспокойство невозможно контролировать. Распространенность тревожных расстройств на протяжении жизни составила около 6 %. Ниже мы еще будем говорить об обращаемости за помощью при различных расстройствах. При тревожных расстройствах она была самой высокой, при паническом расстройстве до 40 % респондентов обращались к врачам различных специальностей, поскольку страх и тревога сопровождаются соматическими симптомами, и именно они заставляли человека побеспокоиться о своем здоровье.

Распространенность на протяжении жизни регулярного курения составила 80,5 % среди мужчин и 18,7 % среди женщин. У мужчин кривая начала курения резко возрастала в возрасте от 13 до 23 лет, подобная тенденция наблюдалась и у женщин — 14–22 года, но у женщин кривая возраста начала увеличивалась не столь стремительно. Средний возраст начала курения составлял 17 лет у мужчин и 18 лет у женщин. Несмотря на то что среди женщин распространенность регулярного курения была намного ниже, чем у мужчин, вызывает беспокойство тот факт, что среди женщин молодого возраста распространенность курения была в 25 раз выше, чем в других возрастных группах. Это позволяет прогнозировать, что в будущем уровень распространенности курения среди женщин будет существенно более высоким.

Общая распространенность суицидальных намерений на протяжении жизни составила 8,2 %. Уровень распространенности среди женщин был значимо более высоким — 10,2 %.

Распространенность суицидальных намерений на протяжении жизни значимо отличалась в различных регионах Украины и была значимо более низкой в западных областях — 4,72 %, тогда как в северных и центральных — 8,96 %, в юго-восточных — 9,61 %.

Нами впервые в национальной репрезентативной выборке были получены данные о распространенности употребления марихуаны. В общей выборке она составила около 6 %. Но интересен тот факт, что распространенность употребления марихуаны до 15 лет составляла 1,3 %, а к 21 году достигала 12,1 %. Несмотря на то что эти показатели во многих странах были выше, но «темпы прироста» за этот возрастной промежуток в нашей стране были самыми высокими.

Результаты анализа обращения за лечением при психических расстройствах нас просто шокировали, но другого навряд ли стоило ожидать. Хотя раздел «Использование медицинских служб» в методике исследования предлагал довольно обширный список возможного лечения, частота обращений за медицинской помощью быладовольно низкой. Получив предварительные данные о результатах исследования, мы обратили внимание на то, что респонденты с тяжелыми формами психических расстройств лишь не более чем в 20 % случаев обращались за медицинской помощью. Нам этот показатель представляется довольно важным, потому что, принимая во внимание ряд недостатков использованных методик, эти респонденты имели несомненный диагноз психического расстройства и нуждались в помощи. Сравнение уровней обращаемости среди лиц с тяжелыми формами психических расстройств указывает на то, что в развитых странах этот уровень составляет 50 % и более.

При сравнении этих данных с результатами, полученными в других странах, выявлено, что Украина находится среди стран, которые образуют своего рода полюс стран, где лица с серьезными симптомами психических расстройств редко обращаются за медицинской помощью (рядом с такими странами, как Ливан, Китай и Колумбия).

Детальный анализ полученных данных показал, что при депрессиях на протяжении жизни уровень обращения за помощью составлял 16,6 % (14,5 % для мужчин и 17,4 % для женщин); для тревожных расстройств этот показатель составил 21,1 % (23,7 % для мужчин и 20,0 % для женщин). При депрессиях с суицидальными намерениями лишь 25,1 % (18,8 % мужчин и 28,0 % женщин) говорили об этом с профессионалом. Более высоким был уровень обращения за помощью среди респондентов с тревожными расстройствами.

Низкая обращаемость за помощью при распространенных психических расстройствах является сложной проблемой, в ее основе могут лежать, возможно, как культуральные факторы, так и потребность в реформировании системы оказания психиатрической помощи, улучшении подготовки врачей в области психиатрии, особенно семейных и участковых врачей, поскольку респонденты, обращавшиеся за помощью, обращались именно к этим врачам.

С нашими иностранными коллегами мы неоднократно консультировались, чтобы прояснить факт низкой обращаемости за помощью. Когда мы спрашивали: «Как вы поступаете, чтобы население знало о проявлениях психических расстройств, знало о том, куда обращаться за помощью, ведь многие наши респонденты даже не знали о том, что страдают депрессией или паническим расстройством?», в ответ мы слышали: «А что, у вас нет программ по телевидению? У нас почти на всех ток-шоу только и говорят о проблемах со здоровьем, и люди более или менее информированы». Но у нас на ток-шоу говорят совсем о другом. Говорят политики о себе, но никто из политиков не предлагает проводить ток-шоу о проблемах обычных украинцев, возможно, и о проблемах со здоровьем, возможно, и об обыденных житейских проблемах, с которыми обыч­ные люди часто сталкиваются.

С одним итальянским коллегой мы обсуждали результаты обращаемости за помощью при психических расстройствах в Италии. В Италии был самый высокий уровень обращаемости за медицинской помощью, но итальянских исследователей насторожило то, что среди лиц молодого возраста (18–26 лет) в случае проблем с психическим здоровьем обращаемость к врачам крайне низкая. Коллега рассказал, какие у них грандиозные планы, чтобы восполнить обнаруженный пробел, о том, что уже в скором времени откроются специальные психиатрические службы для лиц этого возраста по всей стране. Рассказав об итальянских планах по преодолению выявленной проблемы, он задал вопрос: «А что у вас будет сделано для повышения обращаемости, какие службы вы будете создавать в ближайшие годы?»

Но обращение за помощью — это далеко не полное решение проблемы. В США уровни обращаемости за помощью довольно высокие, но когда Рональд Кесслер с коллегами опубликовали результаты, касающиеся адекватности получаемой помощи, — это имело эффект взрыва. Например, минимальный стандарт оказания помощи при депрессии в США требует, чтобы пациент получал помощь не менее чем на протяжении 12 визитов к специалисту. Оказалось, что этот минимальный стандарт соблюдается лишь в половине случаев обращения за помощью при депрессиях. В США решением выявленной проблемы уже озадачены целые институты, как сделать так, чтобы каждый обратившийся получил минимальную адекватную помощь, которая определена национальными руководствами. У нас уже есть данные о том, какая часть украинских респондентов, обратившихся за помощью, соответствовала этому минимальному стандарту, но мы здесь не будем об этом говорить, поскольку эти данные пока еще не опубликованы.

Наши европейские коллеги обратили внимание еще на один аспект низкого уровня обращаемости за помощью при распространенных психических расстройствах. Их опыт указывает на то, что он почти совпадает с уровнями обращаемости при хронических соматических расстройствах, таких как, например, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет, язвенная болезнь и пр. То есть наши проблемы охраны психического здоровья являются частью куда больших проблем охраны здоровья населения вообще.

Благодарность

Мы выражаем признательность за организацию работы и помощь в проведении нашей работы в рамках этого исследования социологам Виктории Захожей (Киевский международный институт социологии) и Юлии Пиевской (Ассоциация психиатров Украины).