Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Психічне здоров’я може й повинне стати основною цінністю — викликом для соціальної політики та охорони здоров’я держави, а також представництв органів самоврядування. У зв’язку з цим необхідно:

— пропагування психічного здоров’я та запобігання його розладам;

— удосконалення психіатричної опіки за середовищною моделлю;

— проведення досліджень та створення інформаційних систем.

Охорона психічного  здоров’я  у Польщі: головні  проблеми

Загрози для психічного здоров’я

Результати європейського соціального опитування1 доводять, що у 10 новоприйнятих країнах Європейського Союзу середній відсоток громадян, які почувають себе виключеними з суспільства, становить 19 %, а у Польщі — 20,6 %. Для порівняння: у 15 країнах старого ЄС цей відсоток становить у середньому 12,5 %.

З соціологічної перспективи список потенційних та реальних загроз для психічного здоров’я є досить великим і включає такі проблеми, як:

— безробіття, умови праці та життя в поєднанні з бідністю;

— зростаючі масштаби робочої еміграції, розривання соціальних зв’язків, у тому числі дефіцит психосоціальної підтримки і солідарності;

— явища соціальної ізоляції в поєднанні зі зростанням соціально-економічної диференціації;

— процес старіння суспільства з одночасним демографічним спадом;

— рівень злочинності, у тому числі організованої, збільшення випадків корупції;

— екологічні, природні та транспортні катастрофи;

— почуття загрози захворювань невиліковними хворобами та загроза міжнародного тероризму.

Інституціональні  та соціальні видатки  у системі охорони  психічного здоров’я

Інституціональні форми системи охорони психічного здоров’я пов’язані передусім зі здійсненням заходів у сфері охорони здоров’я та соціальної допомоги, тоді як діяльність різноманітних громадських об’єднань і організацій найчастіше стосується діяльності, метою якої є пропагування психічного здоров’я та запобігання психічним розладам, а також допомога особам із психічними розладами у їх функціонуванні в суспільстві.

Інституціональні видатки

Найважливішим елементом інституціональної системи охорони психічного здоров’я є медичні установи, що пропонують особам із фізичними розладами лікування та реабілітацію у спеціалізованих психіатричних закладах.

Найпоширенішим місцем лікування осіб із психічними розладами є психіатричні диспансери.

Дефіцит фінансування, дефіцит працевлаштування та наслідки дезорганізації системи консультування, спричинені змінами організаційними, правовими та у системі прав власності, в останні роки призвели до того, що якість, доступність і, головним чином, тривалість допомоги значно погіршились та стали більш диференційованими. Тривалість очікування на візит у багатьох регіонах збільшилась на недопустимий строк (до кількох тижнів, місяців). Практично зник принцип активної допомоги хворим із хронічним перебігом хвороби або хворим, які належать до групи ризику.

Кістяк психіатричної медичної допомоги в лікарнях, що нараховує 235 установ, становлять 54 психіатричні лікарні (близько 20 тис. ліжок), психіатричні відділення та відділення лікування від різних видів залежності (близько 6 тис. ліжок), понад 100, головним чином, загальних лікарень, які функціонують у цій структурі, a також близько 70 центрів (3,4 тис. ліжок) для осіб із залежністю від алкоголю та інших психоактивних речовин.

Із загальної кількості 31 тис. ліжок у системі психіатричної медичної допомоги 70 % припадає на ліжка для осіб із психічними розладами, 20 % — для осіб із різними видами залежності і 10 % — для осіб, яким необхідно надавати допомогу. Трохи більше ніж 1000 ліжок (близько 3,3 %) функціонують у відділеннях для дітей та молоді з психічними розладами.

Незважаючи на процес скорочення кількості дуже великих психіатричних лікарень, що триває вже досить довго, а також створення багатьох нових психіатричних відділень, концентрація ліжок у психіатричних лікарнях продовжує залишатися надмірною і становить понад 60 %.

Великі розміри багатьох лікарень, недостатнє фінансування, прогресуюча декапіталізація бази та віддалення лікарень від місця проживання значної кількості пацієнтів сприяють ризику виникнення й закріплення патологічних наслідків такої інституціональної допомоги (закріплення дефіциту функціонування, втрата зв’язків із сім’єю, втрата життєвої незалежності пацієнтів, перевага наглядових функцій над терапевтичними, деморалізація персоналу, марнування мізерних коштів).

У багатьох регіонах Польщі психіатрична допомога обмежена можливістю лікування лише в диспансері або в лікарняному відділенні. Допомогою близько 200 денних відділень можуть користуватися перш за все пацієнти у великих містах, так само як і можливість проходити курс лікування у 27 осередках середовищного лікування. Недостатність саме таких сучасних форм, які є підставою середовищної моделі допомоги, це основний бар’єр, який гальмує можливість впровадження такої моделі.

Надзвичайно важливим елементом системи охорони психічного здоров’я є установи, які працюють у сфері соціальної допомоги, з будинками соціальної допомоги (близько 400 з 40 тис. місць) для осіб, які страждають від хронічних психічних захворювань (42 %), та розумово відсталих (58 %).

Цей величезний потенціал на цей час працює найчастіше у спосіб, слабо скоординований із заходами медичної допомоги. Таке становище вимагає впровадження змін, скерованих на збільшення різноманітності форм соціальної підтримки та допомоги, які б надавалися особам із психічними розладами та спричиненою ними неповноцінністю. Однак перш за все потрібне радикальне підвищення рівня інтеграції цих двох форм допомоги.

Соціальні видатки

Разом з економічною та соціальною трансформацією у Польщі настав період пожвавленого розвитку неурядових організацій та об’єднань, які працюють у сфері психічного здоров’я або різних видів залежності.

Особливо важливим аспектом діяльності всіх об’єднань є освітні заходи, що створюють позитивний імідж психічно хворих осіб у су­спільстві, а також діяльність, зорієнтована на покращення реальних умов життя і праці психічно хворих людей.

Рівень фінансування

Згідно з наявною інформацією щодо фінансових планів установ, що займаються медичним страхуванням (кас хворих, а потім Національного фонду здоров’я), з моменту впровадження системи медичного страхування витрати на медичні послуги у розділі «психіатрична допомога та лікування залежностей» становить від 3,2 до 3,7 % загальних витрат на медичні послуги (рис. 1), причому цей показник був найвищим у 1999–2000 роках. Водночас абсолютне значення запланованих витрат на всі види медичних послуг зросло з 21 516 119 тис. злотих у 1999 р. до 39 537 013 тис. злотих у плані на 2007 рік.

За даними Головного статистичного управління, у 2004 році розмір публічних видатків, призначених на медичне обслуговування, становив 34 321 962 тис. зл., з яких 88,8 % надав НФЗ (Національний фонд здоров’я), а 11,2 % — державний бюджет.

За інформацією міністра здоров’я, наданою для Сейму2, на «психіатрію та залежності» з цих коштів було призначено 1 082 790 тис. зл. (3,2 % загальної кількості), причому 3 % цих коштів були надані з боку НФЗ, а 0,2 % — державним бюджетом.

Як показано в табл. 1, кошти, призначені на психіатричну допомогу (разом із лікуванням різних видів залежності), становлять у середньому близько 27 зл. на 1 особу і поглинаються переважно (близько 80 %) стаціонарним лікуванням. Ці видатки в різних воєводствах були диференційованими й коливалися від 21,12 зл. на 1 особу у Західнопоморському воєводстві до 49,92 зл. у воєводстві Любуському.

Надана інформація вказує на скромний рівень і консервативний спосіб фінансування медичної допомоги у сфері психіатрії у Польщі. У країнах із більш сучасним вирішенням питань психіатричної допомоги частка коштів, що призначаються на такий вид допомоги, у співвідношенні до загальних коштів на медичну допомогу, значно більша, причому таке вирішення проблеми пропонує перенесення коштів у напрямку середовищних послуг за рахунок традиційної стаціонарної допомоги у великих психіатричних лікарнях.

Недостатність коштів, призначених у Польщі на фінансування послуг у сфері психіатричної допомоги, оцінюється приблизно у 20 %. Наслідком цього дефіциту є зростання боргів установ та зниження якості і доступності допомоги.

Фактом, що викликає тривогу, особливо в останні роки, є також великий відтік професійного персоналу: лікарів, психологів, медсестер.

Відповідний приплив підготовлених та з хорошою мотивацією до праці професіоналів є головним інструментом досягнення хороших результатів лікування та допомоги.

Інші сектори соціального та економічного життя (соціальна політика, освіта, наука, юриспруденція, органи внутрішніх справ, оборонне відомство, культура) також здійснюють витрати та видатки, пов’язані з психічним здоров’ям. Однак на сьогодні досить важко оцінити їх вартість.

Програмою передбачено три основні цілі.

Цілі та завдання, визначені у Програмі, тісно пов’язані зі сферами здійснення заходів, що вказують на два основні напрями:

1) полягає у пропагуванні психічного здоров’я, запобіганні психічним розладам, а також формуванні відповідного соціального ставлення до осіб із психічними розладами та протидії дискримінації стосовно цих осіб;

2) також забезпечення особам із психічними розладами всебічної і загальнодоступної медичної опіки та інших форм допомоги, які є необхідними для життя в сім’ї та соціальному середовищі.

1. Пропагування психічного здоров’я та запобігання його розладам.

Пропагування психічного здо­ров’я, тобто популяризація здорового способу життя, а також запобігання його загрозам серед усіх верств населення та в соціальних групах, серед яких існує високий ризик виникнення психічних проблем та розладів, є найдешевшими методами загальмування цих тенденцій.

2. Забезпечення особам із психічними розладами всебічної, інтегрованої та доступної медичної опіки та інших форм допопоги, необхідної для життя в соціальному середо­вищі.

Йдеться про забезпечення особам із психічними розладами такої допомоги та опіки, таких форм підтримки, щоб вони змогли жити у власному соціальному середовищі в умовах, що гарантували б найвищу якість життя та повагу до їх людської гідності і дотримання громадянських прав.

Ця ідея є основним постулатом так званої середовищної психіатрії, яка в західних країнах та у США значною мірою витіснила попередню, традиційну модель опіки, у якій центральне місце займала госпіталізація до психіатричної лікарні.

Реалізація заходів із надання психіатричної середовищної допомоги скрізь є завданням місцевих громад і вимагає скоординованих дій органів самоврядування, діяльність яких у цьому напрямку базується на соціальній політиці держави. У цій моделі головний тягар покладається на ті осередки лікування, які знаходяться за межа­ми лікарні (диспансери, денні відділення, групи лікування вдома, будинки-клуби, хостели, квартири під наглядом тощо), а роль госпіталізації обмежена до необхідного мінімуму.

У новій моделі більш широкого значення набувають цілі опіки над пацієнтом — вони не обмежуються лише покращенням клінічного стану пацієнта, а передбачають перш за все запобігання на ранніх етапах соціальним дисфункціям та ізоляції, які можуть бути спричинені хворобою.

Тому увага зосереджена на таких елементах, як лікування у звичному (природному) для хворого соціальному середовищі, виявлення й задоволення його основних потреб та вироблення необхідних соціальних навичок, підключення сімей до терапевтичних заходів, забезпечення підтримки та дружніх соціальних стосунків, які протидіють тавруванню, нерівності у стосунках та соціальній ізоляції хворих.

Численні європейські та американські багаторічні дослідження показали, що середовищна модель дає істотно кращі результати, ніж модель традиційна, — суттєво скорочує час госпіталізації, покращує стандарти життя, підвищує рівень професійної активності та інших навичок, необхідних у житті. Сприяє також формуванню почуття задоволення медичними послугами, систематичністю фармакологічного лікування і зменшує рівень навантаження на сім’ю.

Найбільш показовим успіхом середовищної психіатрії є повернення до практично самостійного життя близько 90 % хворих, які були переміщені у середовище після 10–20 років постійного перебування у психіатричних лікарнях. Витрати на середовищну модель зазвичай такі самі, а часто навіть нижчі, ніж витрати на традиційну модель.

Сьогодні у більшості країн Європейського Союзу домінує середо­вищна модель психіатричної медичної допомоги, незважаючи на те що структура служб в окремих країнах є різною і залежить від місцевих преференцій.

У Польщі домінує поки що традиційна модель опіки — помалу збільшується кількість середовищних форм допомоги, але кількість багатьох із них є у кільканадцять разів нижчою від очікуваного мінімального рівня, а деяких практично взагалі немає. У більшості регіонів Польщі ще не сформувалося почуття потреби та відповідальності за системне впровадження допомоги на підставі середовищної моделі.

Впровадження програми значно прискорило б перехід до сучасної моделі допомоги (опіки). Тому що програма чітко визначає відповідальність органів самоврядування та державних органів за реалізацію її цілей, а також указує джерела організаційної та фінансової підтримки (наприклад, для оцінки локальних потреб та координації плану їх задоволення, формування планів у межах воєводств, проектування організаційних рішень, передбачених моделлю, організації підготовки працівників та менеджерів із новими навичками, необхідних удосконалювальних та інвестиційних заходів).

У протилежному випадку подальше домінування старої моделі (лікарні та диспансери) стане причиною того, що психічна хвороба в більшості хворих призведе до інвалідності та несамостійності, а відсутність терапевтичної альтернативи буде дедалі частіше підштовхувати до ролі резидентів, приречених на довготривале перебування у лікувальних та опікунських закладах.

Доля таких резидентів для більшості є несприятливою в індивідуальному плані, а для суспільства — дорогою та ганебною. Здійснені протягом останніх років спроби вирішити цю проблему шляхом влаштування хронічно хворих пацієнтів у так званих опікунсько-лікувальних установах, лише незначною мірою покращили їх ситуацію.

Крім валових витрат, які змушені нести окремі хворі, а особливо обмеження шансів достойно, з задоволенням жити серед близьких людей, використання старої моделі психіатричного обслуговування потягне за собою збільшення соціальних витрат — що буде спричинене, зокрема, необхідністю утримувати велику кількість декапіталізованих психіатричних лікарень, що мають борги, втратою можливості великою кількістю потенційно працездатних хворих заробляти собі на життя, наслідками дезорганізації та зубожіння їх родин. Також призведе до зміцнення соціальних стереотипів щодо невиліковності психічно хворих людей, що надалі спричинюватиме до зволікання з прийняттям необхідних реформ.

3. Розвиток наукових досліджень та інформаційних систем у сфері охорони психічного здоров’я.

Третя ціль програми сконцентрована на сфері наукових досліджень та наукової інформації. З одного боку, такі дослідження є необхідними для відповідного моніторингу програми, а з іншого — повинні заповнити серйозні прогалини у знаннях про обумовленості та чинники ризику при багатьох психічних розладах. До цього часу такого типу дослідження в Польщі були фрагментарними, а специфіка ситуації в окремих країнах настільки суттєва, що не можна опиратися на результати досліджень, проведених в інших країнах Європейського Союзу або у США.

Висновки

Необхідні кардинальні ґрунтовні зміни стосовно підходу до медичних, суспільних та економічних проблем, пов’язаних зі станом психічного здоров’я людини. Оскільки ігнорування та легковажне ставлення до даних проблем призводить до невиправданих страждань осіб, яких це стосується, та їх родин, до суспільних витрат, пов’язаних із наслідками психічних розладів, яких можна було б уникнути, а саме: непрацездатності, опікунської залежності, безробіття, дисфункцій у родині, стигматизації, соціальної ізоляції та залежності від різноманітних установ.

За даних причин психічне здоров’я також і в не дуже багатій країні повинне розглядатись як особливо важлива цінність — вимога до державної політики в галузі охорони здоров’я та державної соціальної політики а також до представників місцевого самоврядування.

Інформаційна довідка

За статистикою, у розвинених країнах до 40 % усіх випадків інвалідності виникають унаслідок психічних розладів. Зокрема, депресія як найбільш поширений психічний розлад є основною причиною видачі лікарняних листів, а також інвалідності.

Психічні розлади, такі як шизо­френія, в більшості країн (особливо з низькими доходами населення) асоціюються з психіатричною лікарнею та недостатнім фінансуванням. Соціальні наслідки такої системи охорони психічного здоров’я дуже серйозні. Суспільство змушене виплачувати допомогу на утримання інвалідів. У свою чергу, люди сприймають психічний розлад як страшну необхідність бути поміщеним до психіатричної лікарні.

Така ситуація стала основною причиною для проведення Міністерської конференції в Гельсінкі в 2005 р., на якій була прийнята Декларація та План дій. Жодна з країн Європи не відкинула необхідності проведення реформ, спрямованих на соціальну реінтеграцію психічно недієздатних людей. ВООЗ приділяє особливу увагу питанням соціальної психіатрії.

За даними опитування, встановлено, що більшість держав почали впроваджувати нову політику відразу після проведення Міністерської конференції в 2005 р., яка стала причиною кардинальних змін в таких країнах, як Киргизстан, Узбекистан, Україна, Іспанія і Португалія. Різниця між успіхом і невдачею залежить від зміни практики управління і вкладених коштів. У кількох країнах основні групи, які могли б проводити зміни (психіатри), відчували себе незатребуваними й тому не хотіли брати на себе відповідальність.

Проблеми, що виникають при проведенні реформ, можуть бути вирішені за підтримки місцевих керівників, а також керівників національних служб охорони психічного здоров’я.

Розвинені країни забезпечили достатні інвестиції в модернізацію національних систем охорони психічного здоров’я за трьома аспектам організації психіатричної допомоги на громадському рівні.

По-перше, уряди закрили більшість традиційних психіатричних лікарень, замінивши їх невеликими гуртожитками, призначеними для проживання людей із тяжкими психічними розладами, паралельно з якими працюють денні центри для проведення різних терапевтичних заходів.

По-друге, налагоджена робота мультидисциплінарних бригад, діяльність яких сфокусована на проведенні терапії на дому, лікуванні на ранніх стадіях розвитку захворювання, кризовому обслуговуванні і підтримуючої терапії.

По-третє, оскільки для надання подібних послуг необхідна достатня кількість кваліфікованих фахівців, багато країн збільшили чисельність персоналу, особливо кількість соціальних працівників і фахівців з трудотерапії, і забезпечили можливість навчання співробітників навичкам роботи в нових умовах.

Усі країни зіткнулися з масою проблем у галузі охорони психічного здоров’я. Деякі проблеми загальні, такі як наявність великої кількості психіатричних лікарень, недостатній рівень фінансування, брак психологів та соціальних працівників. Однак проблема не тільки в невідповідному рівні фінансування. Швидше за все мова йде про правильне та раціональне використання вже існуючих ресурсів, впровадження необхідних стратегій, підтримка місцевого керівництва та міністерств.

Будь-яка реформа повинна брати до уваги місцеві особливості — людей, культуру, фінансове становище і можливості. Дуже результативним може бути обмін закордонним досвідом, успіхами й помилками. ВООЗ пропонує поділитися досвідом, пристосованим до місцевих реалій.

Для успішного завершення реформи необхідні значні матеріальні ресурси та час. Загальний фактор успіху, як не дивно, полягав не в грошах, а в грамотному керівництві. Найкращі результати досягаються, коли у керівників є хороший взаємозв’язок і підтримка з боку міністерств та коли вони можуть провести зміни при обмежених ресурсах.

Громадські професійні організації повинні працювати над формуванням інституту національних лідерів, одночасно проводячи роботу з урядом, політиками, громадськістю, пропагуючи власні програми, що є реальним шансом здійснити зміни на краще. Необхідною умовою досягнення успіху є політична воля до проведення реформ.

Додаток 1
Загальний план моделі  «Центр психічного здоров’я»

Мета заходу

Впровадження сучасної, перевіреної моделі психіатричного догляду, який:

1) покращує якість психіатричного лікування — його доступність, постійність і ефективність;

2) обмежує обсяги та негативні наслідки госпіталізації і цим самим витрати на психіатричне обслуговування;

3) впроваджує ініціативи й соціальні ресурси суспільства на місцевому рівні;

4) протидіє стигматизації та відокремленню психічно хворих громадян;

5) забезпечує умови для соціальної інтеграції осіб з психічними розладами.

Завдання

1. Всебічний психіатричний медичний догляд (діагностика, лікування і реабілітація, а також медична експертиза та консультування для основного медичного догляду).

2. Всебічність догляду, який надається Центром психічного здоров’я (CZP), полягає:

— у диференційованості медичних послуг, які пропонують його окремі підрозділи;

— координації послуг, які надаються окремим хворим;

— пристосуванні організаційної структури до місцевих потреб.

3. Центр створюється з метою забезпечення догляду для щонайменше 1500 дорослих осіб на території, де проживає щонайменше близько 50 тис. мешканців (територія, яка за розмірами відповідає повіту або великій гміні/дільниці).

4. Центр забезпечує:

— активний довготерміновий догляд (понад 60 днів) для хворих із хронічними психічними розладами, які потребують постійного догляду та лікування, пов’язані з Центром територіально (можливість приїзду та підтримання контакту) та соціально (місцева громада);

— довготерміновий догляд (понад 60 днів) для інших хворих із хронічними психічними розладами;

— короткостроковий догляд (до 60 днів) — з епізодичними розладами або розладами, які періодично повторюються;

— консультативну допомогу (одноразові консультації або догляд протягом 7 днів) — для інших осіб, яким необхідні діагностичні послуги або короткотривала терапія;

— лікарняний догляд — у необхідному обсязі.

Структура

1. Центри складаються щонайменше:

— з амбулаторного комплексу — завдання: консультації лікаря і психолога, індивідуальна та групова психотерапевтична допомога, послуги медсестер, соціальне посередництво;

— середовищного комплексу — завдання: візити додому, індивідуальна та групова терапія, робота з родиною, тренінги навичок, формування мережі соціальної підтримки, реабілітаційні заняття та зміни;

— денного комплексу — завдання: часткова госпіталізація;

— лікарняний комплекс — завдання: доступ до відповідно кваліфікованого стаціонарного психіатричного догляду. Основним і цільовим рішенням повинні бути послуги психіатричного відділення місцевої лікарні загального профілю, які доповнюються профільними послугами інших лікарень. Там, де це можливо, відділення є інтегральною частиною центру.

2. Залежно від місцевих потреб і ресурсів:

— догляд за дітьми та молоддю міг би функціонувати паралельно, незалежно (Центри психічного здоров’я для дітей та молоді) або в межах одного осередку (дитячо-молодіжна група ЦПЗ);

— крім того, ЦПЗ може організувати інші групи, що мають спеціальні завдання для лікування вибраних груп хворих (наприклад, групи: невротичних розладів, психогеріатричні, реабілітаційні), або інші групи, які мають специфічні завдання (наприклад, допомога у період кризи, хостели та інші форми розквартирування під наглядом).

3. При вирішенні медичних і соціальних проблем хворих ЦПЗ тісно співпрацює з відділеннями та установами соціальної допомоги — наприклад, у сфері опікунських послуг, матеріальної допомоги та допомоги з житлом, професійної реабілітації, будинків самодопомоги та соціальної допомоги. Ця співпраця може бути інтегрована інституціонально.

Організаційні  умови

1. Більші центри можуть бути самостійними установами медичного обслуговування. (Zakłady Opieki Zdrowotnej — ZOZ).

2. Діючи у структурі загальної установи медичного обслуговування, Центр повинен бути організаційно відо­кремлений, що дозволить планово реалізувати специфічні завдання психіатричного догляду.

3. Густота мережі і локалізація ЦПЗ повинна визначатися в регіональних планах охорони психічного здоров’я, згідно з показниками національної програми.

4. У майбутньому слід було б розглянути можливість фінансування завдань, поставлених перед Центрами психічного здоров’я, за капітаційною ставкою (з розрахунку на одну особу), аналогічно та паралельно до діяльності лікарів основної сфери медичного обслуговування.