Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Расстройство личности (РЛ) — это патологическое состояние, характеризующееся дисгармоничностью психического склада личности. По МКБ-10 это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивида, всегда сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. Личностные расстройства обычно возникают в детском или подростковом возрасте и продолжают проявляться на протяжении всей жизни.

Различие между болезненным процессом и ненормально организованной личностью принадлежит к основным различиям в психиатрической науке, тем не менее граница между душевнобольными и психопатическими личностями в действительности не резка, a расплывчата [4].

Патологические свойства личности тотальны, они определяют ее структуру и во многих случаях препятствуют полноценной социальной и профессиональной адаптации. Данные психологических, поведенческих и клинических исследований, касающиеся патологии влечений, темперамента, эмоционально-волевой сферы, свидетельствуют о том, что при РЛ наблюдаются много­образные взаимосвязанные отклонения, или аномальные признаки. Поэтому при выделении отдельных типов РЛ учитывается не какой-либо один аномальный признак, а их совокупность. Чистых психопатических типов не существует [1].

Ведущая роль в этиологии РЛ принадлежит конституциональным генетическим факторам, а также перинатальным и ранним постнатальным вредностям. Формирование стойких расстройств личности возможно и при неблагоприятных средовых и ситуационных влияниях в связи с хронической психотравмирующей ситуацией. К патогенетическим факторам РЛ относятся как порциальный инфантилизм — частичная задержка развития тех или иных свойств личности, так и искаженное (диспропорциональное) развитие.

Большинство лиц с РЛ подвержены дезадаптации и, следовательно, склонны к противоправным формам поведения. Поэтому они чаще всего вызывают интерес судебных психиатров и криминалистов. У лиц, совершивших тяжкие насильственные преступления, чаще всего встречаются такие аномалии, как: расстройства личности — у 33 %, органические поражения центральной нервной системы — у 19 %, последствия черепно-мозговых травм — у 18 %, хронический алкоголизм — у 17 %. В целом среди убийц лица с психическими аномалиями составляют более 70 % [16].

Как полагают криминологи и судебные психиатры, изучавшие данную проблему, расстройства личности представляют собой «существенный криминогенный фактор», поскольку поведение «расстроенной» личности нередко отличается импульсивностью, направленностью на немедленное удовлетворение своих желаний без учета возможного наступления от этого негативных последствий не только для окружающих, но и для самого субъекта. Однако свести объяснение причин противоправного поведения лишь к расстройству личности было бы не совсем правильно, поскольку очень многие лица с чертами расстроенности никогда не совершали преступлений. Оказалось, что существенное влияние на выбор противоправных форм поведения «расстроенной» личности оказывает антиобщественная установка человека. Согласно МКБ-10, выделяются следующие основные группы лиц, проявляющих признаки расстроенности:

1. Личности с эмоционально не­устойчивым типом — совершают преимущественно корыстные преступления и хулиганство.

2. Личности параноидного типа — демонстрируют пренебрежительное отношение к человеческой личности, а также совершают насильственно-корыстные преступления.

3. Истерические личности — совершают чаще всего мошенничество, обман, вводят в заблуждение.

4. Ананкастные, тревожные и зависимые личности — совершают самоубийство и дезертирство [16].

Среди преступников, совершивших преступления из вышеизложенного перечня, значительно больше мужчин, чем женщин [16]. Наибольшей криминогенной активностью отличаются представители возрастных групп от 25 до 29 лет, затем следуют 18–24-летние, 14–17-летние и, наконец, 30–45-летние [16].

В современной литературе происхождение агрессии при расстройствах личности рассматривается двояко. Многочисленные исследования посвящены поиску биологических продуктов агрессивного поведения. Многие работы оценивают корреляции между степенью агрессивности и кровного родства (близнецовый, генеалогический методы), расовые особенности агрессивного поведения. В значительном числе работ выявлены статистически достоверные указания на связь агрессивного поведения с врожденными факторами (E.A. Wells et al., 1992; H.E. Hutton et al., 1992; G. Carey, 1992; A. Jenaway, M. Swinton, 1993). Ряд авторов указывают на изменения медиаторного обмена, патогномоничные для агрессивного поведения «расстроенных» личностей (Т.Б. Дмитриева и др., 1998), другие стремятся связать агрессивное поведение с нарушениями в микроанатомическом строении мозга. В то же время параллельно развиваются гипотезы социального происхождения агрессии у «расстроенных» личностей (О.И. Иващенко и др., 1998). От ставших классическими работ К. Лоренца, Э. Фромма, М. Фуко, связавших в единую сюжетно-поведенческую стратегию агрессию, сексуальность и само бытие человеческой природы, наделив человека агрессией и жестокостью в силу его человеческого облика, до современных социально-психологических работ, оценивающих широкий спектр социальных факторов, принимающих участие в развитии расстройств личности, факторы микроокружения оцениваются многими исследователями как ведущие в формировании агрессивного поведения у «расстроенных» личностей (L.F. DiLalla, L.L. Gottesman, 1991; P.B. Sutker, 1994; B.K. Luntz, C.S. Windom, 1994).

Материалы  и методы исследования

Целью настоящей работы являлось изучение агрессивного поведения и его проявлений у лиц с уже установленным диагнозом того или иного вида расстройства личности. Было обследовано 50 пациентов, находящихся на лечении в общих психиатрических отделениях Республиканской психиатрической больницы № 1 Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, совершивших агрессивные действия, которым был установлен диагноз расстройств личности различного круга. Анализ испытуемых был проведен по 8 признакам, распределенным на следующие блоки: физическая агрессия, косвенная, раздражение, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины.

Инструменты  исследования

В качестве методологических основ для нашего исследования мы использовали опросник Басса — Дарки (диагностическая процедура, oпределяя уровень деструктивных тенденций личности, с высокой степенью вероятности прогнозирует возможность проявления открытой мотивационной агрессии). Как известно, агрессивность обладает качественной и количественной характеристикой. Как и всякое свойство, она имеет различную степень выраженности: от почти полного отсутствия до ее предельного развития. Каждая личность должна обладать определенной степенью агрессивности. Отсутствие ее приводит к пассивности, ведомости, конформности и т.д. Чрезмерное развитие ее начинает определять весь облик личности, которая может стать конфликт­ной, неспособной на сознательную кооперацию и т.д. Сама по себе агрессивность не делает субъекта сознательно опасным, так как, с одной стороны, существующая связь между агрессивностью и агрессией не является жесткой, а с другой — сам акт агрессии может не принимать сознательно опасные и неодобряемые формы. В житейском сознании «агрессивность» является синонимом «злонамеренной активности». Однако само по себе деструктивное поведение «злонамеренностью» не обладает, таковой его делает мотив деятельности, те ценности, ради достижения и обладания которыми активность разворачивается. Внешние практические действия могут быть сходны, но их мотивационные компоненты прямо противоположны.

Исходя из этого, можно разделить проявления агрессии на два основных типа: первый — мотивационная агрессия как самоценность, второй — инструментальная агрессия как средство (подразумевая при этом, что и та, и другая могут проявляться как под контролем сознания, так и вне него и быть сопряжены с эмоциональными переживаниями (гнев, враждебность). Определив уровень таких деструктивных тенденций личности, можно с большой степенью вероятности прогнозировать возможность проявления открытой мотивационной агрессии. Одной из подобных диагностических процедур является опросник Басса — Дарки.

А. Басс и А. Дарки, воспринявшие ряд положений своих предшественников, разделили понятия агрессии и враждебности и определили последнюю как «...реакцию, развивающую негативные чувства и негативные оценки людей и событий».

При составлении опросника использовались следующие принципы: 1) вопрос может относиться только к одной форме агрессии; 2) вопросы формулируются таким образом, чтобы в наибольшей степени ослабить влияние общественного одобрения ответа на вопрос. Ответы оцениваются по восьми шкалам.

Результаты  исследования

Исследование социально-демо­графических характеристик обследованных показало, что большинство агрессивно-насильственных правонарушений совершается в период от 20 до 39 лет, что соответствует времени максимальной активности личности. У более чем 76 % опрошенных (39 чел. из 50 испытуемых) в прошлом имели место агрессивное поведение и привлечение к уголовной ответственности за различные преступления против личности: умышленное убийство, нанесение тяжких телесных повреждений, грабеж и разбой, изнасилование, хулиганство и др. Большинство обследованных имели в той или иной степени выраженную склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, что усугубляет эмоционально-волевые нарушения, возбудимость, конфликтность, раздражительность, импульсивность и тем самым способствует реализации агрессивных побуждений.

Основное число таких преступ­лений, как убийства, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, разбои, грабежи, кражи, изнасилования, совершаются лицами до 30 лет [16]. Многие из тех, кто совершал хулиганские поступки, разбойные нападения, грабежи, кражи, часто меняли место работы, периодически имели длительные перерывы в трудовой деятельности. Наибольшая криминогенная активность лиц более молодого возраста во многом объясняется социальной незрелостью их личности. Они ориентированы преимущественно на одобрение и деятельность в неформальных группах с негативной направленностью.

Около 35 % опрошенных (20 чел. из 50 испытуемых) состояли на диспансерном учете у психиатра и нар­колога с различными диагнозами: аномалии личности, последствия органического поражения головного мозга, алкоголизм. Более 80 % опрошенных (40 чел. из 50 испытуемых) находятся на повторном лечении.

Исследование анамнестических данных об отношениях в родительских семьях испытуемых выявило в подавляющем большинстве случаев наличие в них неблагоприятной психологической обстановки, выражавшейся в эмоциональном отвержении, в жестоком обращении со стороны родителей.

По итогам наших исследований, фактор физической агрессии — использование физической силы против другого лица — превышает норму (5 — индекс нормы) на 3,8 (на 76 %) у 38 из 50 обследуемых пациентов. Проанализировав наши результаты, можно утверждать, что наиболее часто встречающимся фактором, влияющим на проявление этого вида агрессии, является недоброжелательность людей, пытающихся оскорбить, подстрекающих к драке.

Косвенная агрессия — агрессия, окольным путем направленная на другое лицо или ни на кого не направленная, — превышает норму (4 — индекс нормы) на 2,3 (на 56 %) у 28 больных. По итогам анализа результатов, полученных посредством опросника, были выявлены факторы, развивающие это проявление агрессии. К ним можно отнести агрессию, направленную ни на кого-либо, а на что-либо, это может быть дверь, которой хлопают, стол, по которому стучат, также разговоры и сплетни, обиды без каких-либо громких и агрессивных проявлений.

Степень раздражительности — готовности к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении — превышает норму на 2,9 (6 — индекс нормы), т.е. на 48 %, у 25 больных. Влияние на развитие данной формы агрессии оказывает человеческий фактор. В частности, это люди, склонные к грубым шуткам, подстрекающие к драке, недоброжелательные, ну и, наконец, просто присутствующие не в том месте не в то время.

Негативизм — оппозиционная манера в поведении, от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов, — превышает норму на 4,8 (4 — индекс нормы), т.е. на 60 %, у 30 больных. Указывая факторы, влияющие на развитие негативизма, нужно обратить внимание на нежелание подчиняться тем или иным правилам, начальству или просьбам в повелительном тоне.

Еще одним проявлением агрессии является обида — зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные действия. Она превышает норму (4 — индекс нормы) на 3 единицы (на 76 %) у 38 больных. По итогам проведенного исследования, используя опросник Басса — Дарки, ясно вырисовывается картина зарождения этого вида агрессии: недовольство своей жизнью, сетование на судьбу, отчасти зависть к удачам окружающих.

Подозрительность — в диапазоне от недоверия и осторожности по отношению к людям до убеждения в том, что другие люди планируют и приносят вред, — в свою очередь, превышает норму (6 — индекс нормы) на 3,8 (на 64 %) у 32 больных. Согласно результатам опросника, очевидно влияние на столь высокий показатель такого фактора, как потеря веры в людей.

Еще одна составляющая агрессии — это вербальная агрессия — выражение негативных чувств как через форму (крик, визг), так и через содержание (словесные ответы), — превышающая норму (8 — индекс нормы) на 6 единиц, т.е. на 76 %, у 38 больных. В качестве факторов, влияющих на развитие этой составляющей, можно выделить: несогласие с людьми, негативизм по отношению к ним, жестокое и безапелляционное требование уважения к себе, нежелание подчиняться начальству.

Чувство вины, как еще один вид проявления агрессии, выражающее возможное убеждение субъекта в том, что он является плохим человеком, что причиняет зло, а также ощущаемые им угрызения совести, превышает норму (6 — индекс нормы) на 3,8 (на 64 %) у 32 больных. Факторами, влияющими на развитие чувства вины, являются желание быть прощенным, осознавая наличие грехов, желание восполнить неоплатный долг перед родителями, а также угрызения совести при неправильных поступках и обмане.

По результатам исследования коэффициент враждебности (7 — индекс нормы) и агрессии (22 — индекс нормы) превышает норму на 6,4 и 14 соответственно (на 92 и 64 %) у 46 и 32 больных, что позволяет судить о том, что во время аффективных вспышек у патологических личностей осуществляется интенсивная и быстрая концентрация основных патологических проявлений (возбудимости, взрывчатости, раздражительности, злобности), при этом происходят резкие и внезапные, подчас неожиданные для окружающих изменения их поведения и даже внешнего облика, проявляющиеся разрушительными и аутоагрессивными тенденциями.

Выводы

Судебно-психиатрическая оценка поведения «расстроенных» личностей в связи с введением в законодательство определенных статей и пунктов, касающихся проблем невменяемости, все же требует выработки более дифференцированного подхода. Перед судебными психиатрами также стоит проблема осуществления лечения лиц с расстройствами личности как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

Выработка схемы адекватного лечения агрессивного поведения при расстройствах личности тем более необходима, что многие пациенты данной категории совершают правонарушения. Таким образом, к лечению агрессии при расстройствах личности предъявляются следующие основные требования: достижение компенсации общего состояния (в плане медикаментозного и психотерапевтического лечения), снижение числа агрессивных поведенческих актов, профилактика агрессивного поведения в будущем, а также уменьшение воздействия психотравмирующих факторов и ситуаций.

Особого подхода к терапии заслуживают псевдорасстройства лич­ности, преобладающие формы постпроцессуального развития (нажитые акцентуации по типу дефицитарных шизоидов, «зависимых», «чудаковатых», «безвольных», «чуждых миру» идеалистов). В этих случаях препаратами выбора являются атипичные антипсихотики — рисперидон, зипрекса, зипрасидон и др.

Рекомендации

Исходя из проведенных исследований, можно предложить нижеследующие рекомендации. Для коррекции патологических проявлений при лечении РЛ основным, а иногда и единственным методом и, соответственно, приоритетным направлением является психотерапия.

Все более расширяется альтернативное направление в лечении РЛ — психофармакотерапия. На биологическом уровне показанием к применению психофармакологически активных веществ при РЛ служат данные о биологической обусловленности характерологических аномалий, подтверждающих существование связи между конституциональной психической патологией и повреждением определенных биохимических структур.

При терапии первого из этих типов используются преимущественно антипсихотики: производные фенотиазина, бензодиазепина, бутирофеноны, а также трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты и транквилизаторы бензодиазепинового ряда; при терапии второго типа круг медикаментозных воздействий сужается: из антипсихотиков предпочтительны пиперазиновые производные, замещенные бензамиды, из антидепрессантов — ингибиторы МАО.

При РЛ с явлениями психопатологического диатеза (пограничное, шизотипическое РЛ) лечение, направленное на достижение компенсации, сопоставимо с воздействиями, используемыми при психофармакотерапии процессуальных расстройств.

Необходимость терапии в условиях стационара может возникать при диссоциальном РЛ, а также при избегающем, зависимом РЛ и РЛ с диссоциативными симптомокомплексами. Показаниями к госпитализации служат чаще всего наблюдающиеся явления острой декомпенсации (острые психогении, в том числе шизофренические реакции, транзиторные психозы и др.), а также состояния с суицидальными тенденциями либо агрессия в отношении окружающих. Соответственно, при декомпенсациях пограничных РЛ с немотивированными вспышками агрессии, с деструктивными и аутодеструктивными тенденциями предпочтительно использование антипсихотиков.

В заключение необходимо подчеркнуть, что понятие «расстройства личности как психическая патология» до настоящего времени тесно связано с представлениями о некурабельности. Однако еще в начале и середине прошлого века благодаря исследованиям П.Б. Ганнушкина в рамках концентрации динамики РЛ были даны теоретические обоснования возможности компенсаций РЛ. При этом накопленный в настоящее время опыт, хотя и позволяет делать выводы об этиологии и особенностях развития агрессивного паттерна поведения при расстройствах личности, нуждается в дальнейшей интеграции.