Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

В структуре сердечно­сосудистых заболеваний, которые являются пандемией современной медицины, очень важное место занимает цереброваскулярная патология. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения земного шара. Так, смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах мира занимает в структуре общей смертности 3­е место [4, 24].

Также актуальна эта проблема и в Украине. В настоящее время в стране зарегистрировано более 3 млн людей с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Львиную долю в структуре ЦВЗ занимают хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторные энцефалопатии (ДЭ)) [4, 8, 23].

Впервые термин ДЭ был предложен в 50­х годах прошлого столетия Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым для обозначения прогрессирующего диффузного и очагового поражения головного мозга, обусловленного нарастающим ухудшением кровоснабжения на фоне хронической сосудистой недостаточности и/или повторных нарушений мозгового кровообращения [4]. Артериальная гипертензия и атеросклероз являются основными причинами ДЭ. Установлено, что в процессе развития и прогрессирования гипертензии и атеросклероза на всех структурно­функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных, вторичных репаративных изменений и адаптивных процессов — ДЭ головного мозга [9, 21].

Морфологический субстрат ДЭ характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями белого вещества головного мозга, а также явлениями кортикальной и субкортикальной атрофии головного мозга [9, 10].

Клиническая картина ДЭ имеет прогрессирующее развитие, и на основании выраженности симптоматики ее разделяют на 3 стадии [2, 5, 6].

При I стадии ДЭ в основном доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания, головокружения (чаще несистемного характера), неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. Эти явления сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными неврологическими расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма. Отмечается снижение памяти и внимания, которое подтверждается клинико­психологическими исследованиями. В этой стадии заболевания, как правило, еще не происходит формирование отчетливых неврологических синдромов, кроме астенического.

При II стадии ДЭ нарастает частота нарушений памяти, в том числе профессиональной, трудоспособности, головокружения, неустойчивости при ходьбе. Типичными являются плохой сон, сонливость в течение дня. Несколько менее часто фигурирует жалоба на головную боль, головокружение, проявления астенического симптомокомплекса. При этом отчетливой становится очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, усиливаются мнестические нарушения. В этой стадии уже можно выделить определенные доминирующие неврологические синдромы — вестибулоатактический, пирамидный, подкорковый и др. Снижается профессиональная и социальная адаптация больных.

При III стадии ДЭ уменьшается объем жалоб, что сочетается со снижением критики больными своего состояния. Сохраняются жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Значительно более выраженными оказываются объективные неврологические расстройства в виде достаточно четких синдромов: вестибулоатактического, пирамидного, псевдобульбарного, подкоркового и др. Выраженными являются интеллектуально­мнестические нарушения. У части больных развивается деменция.

Таким образом, помимо неврологических расстройств, облигатными клиническими признаками ДЭ являются когнитивные нарушения: снижение внимания, концентрации, переключения, оперативной памяти, умственной работоспособности, интегративной сенсомоторной активности и др. Когнитивные нарушения в сочетании с неврологическими расстройствами составляют ядро клинической картины ДЭ [4, 6, 18].

Лечение ДЭ, развившейся на фоне АГ и/или атеросклероза, должно быть по возможности этиотропным и патогенетически обоснованным. Оно должно включать выявление и коррекцию факторов риска у каждого больного, улучшение церебральной гемодинамики и метаболизма мозга, коррекцию когнитивных расстройств, лечение неврологических симптомов и синдромов. Патогенетически обосновано применение препаратов, которые сочетают в себе все эти механизмы действия. К таким препаратам относятся Билобил, Билобил форте и Билобил интенс, содержащие в своем составе стандартизированный экстракт гинкго билобы (ЭГБ) [11].

Основными действующими веществами ЭГБ являются флавоноидные гликозиды, терпеновые вещества (гинкголиды А, В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воздействие на процессы свободнорадикального окисления, тканевый метаболизм и микроциркуляцию. В экспериментальных условиях было показано, что гинкго билоба воздействует на нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе (ЦНС) путем усиления высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических нервных терминалей, ингибирования обратного захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину [1, 13, 14].

Препараты ЭГБ давно завоевали популярность в клинической медицине, и в частности в неврологии, благодаря наличию разнообразных фармакологических эффектов, а именно:

а) антиоксидантного;

б) мембраностабилизирующего;

в) нейромедиаторного;

г) нейротрофического;

д) вазотропного (вазорегулирующегоу и антиагрегантного).

Подтверждением всех вышеизложенных фармакологических эффектов являются результаты проведенных клинических исследований у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга [3, 10, 15].

Так, еще в 1998 г. под руководством профессора Н.Н. Яхно было проведено одно из первых крупных исследований эффективности экстракта гинкго билобы у больных с ранними формами хронических нарушений мозгового кровообращения. В данное исследование было включено 108 больных, которые получали ЭГБ по 120 мг в сутки в течение 90 дней. Оценивались выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики, степень когнитивных и поведенческих нарушений, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ). В результате проведенного исследования было показано положительное влияние проводимой терапии на память, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. Наблюдалось улучшение самочувствия в виде уменьшения частоты и выраженности цефалгий, головокружения, шума в голове, восстановления структуры сна. По данным ЭЭГ, достоверно уменьшилась представленность медленноволновой активности и увеличилась мощность a­ритма. Полученные данные продемонстрировали, что ЭГБ способствует восстановлению когнитивных функций, улучшению настроения и самочувствия пациентов. Эффект терапии был достаточно стойким, о чем свидетельствовало катамнестическое наблюдение за частью пациентов [6].

В другом клиническом исследовании [19] эффективность препарата Билобил оценивалась у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями на фоне хронической ишемии мозга. В исследование было включено 99 пациентов в возрасте от 45 до 96 лет, которые принимали исследуемый препарат по 1 капсуле (40 мг) 3 раза в сутки на протяжении 3 месяцев. Состояние когнитивных функций определялось с помощью шкалы оценки когнитивных функций ADAS­cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale­cognitive subscale). Эта шкала включает 11 типов тестов для оценки когнитивных функций, таких как нарушения памяти, речи, внимания, повседневной активности и т.п. Шкалу ADAS­cog составляют баллы от 0 до 70. Балл 0 означает, что больной при выполнении тестов не допустил ни одной ошибки, балл 70 означает, что когнитивные функции у больного полностью нарушены. Здоровый человек обычно достигает результата в пределе от 5 до 10 баллов. После 3 месяцев приема Билобила отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций. Средняя сумма баллов до лечения составила 20,27, а после терапии Билобилом — 15,23 (статистически достоверная разница). Побочные эффекты (бессонница, головная боль) были слабо выраженными и отмечались только у 4 % пациентов.

Также было проведено открытое клиническое исследование [17], в котором оценивалось влияние эффективности препарат Билобил на такие проявления хронической ишемии головного мозга, как шум в ушах и головокружение. В исследование было включено 150 пациентов старше 45 лет. Больные принимали Билобил по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 3 месяцев. Результаты клинического исследования контролировались субъективно и объективно с помощью электронистагмографии (определение окуломоторных и вестибулоокуломоторных рефлексов), стабило­метрии (определение спиновестибулярных рефлексов). Исследование показало, что после 3 месяцев терапии Билобилом у 96,6 % больных отмечено улучшение состояния. Полное исчезновение головокружения наблюдалось у 39,7 %, легкое головокружение — у 13,6 %, умеренное — у 19,4 % больных, в то время как до начала терапии 72,7 % больных страдали тяжелым головокружением.

В рандомизированном плацебо­контролируемом двойном слепом исследовании [20] была оценена эффективность ЭГБ в группе из 400 пациентов в возрасте старше 50 лет, которым был установлен диагноз дегенеративной или сосудистой деменции. Пациенты получали ЭГБ (240 мг в сутки) в течение 22 недель. Эффективность терапии определяли с помощью теста SKT (Symptom Kurz Test — короткий тест когнитивной деятельности для оценивания недостаточности памяти и концентрации внимания). Оценка производилась в баллах от 0 до 27, причем более высокие баллы означали более тяжелое нарушение. Кроме измерений когнитивных функций, оценивались также частота и тяжесть нейропсихиатрических проявлений с помощью теста NPI (Neuropsychiatric Inventory — тест, основанный на формализованном интервью с врачом, который знаком с пациентом). После 3 месяцев приема ЭГБ отмечалось улучшение когнитивной деятельности более чем на 3 балла, и это изменение считается клинически эффективным. На фоне применения ЭГБ также улучшались некогнитивные (нейропсихиатрические) проявления деменции, что помогало пациентам справиться с каждодневными проблемами.

Российскими учеными И.А. Грибачевой, Н.Н. Коберской, Э.А. Мхитаряном и др. было проведено открытое многоцентровое исследование [5], целью которого явилась оценка эффективности и безопасности препарата Билобил форте в дозе 80 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 месяцев у больных с дисциркуляторной энцефалопатией І–ІІ стадии с умеренными когнитивными нарушениями. В исследование было включено 100 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет. Методы оценки эффективности лечения включали нейропсихологические методики, такие как краткая шкала оценки психического статуса, шкала деменции Матиса (ШДМ), литеральные и категориальные ассоциации, тест повторения цифр, тест на заучивание 10 слов, тест на узнавание 10 слов, символьно­цифровое замещение, тест «лабиринт» и тест на зачеркивание цифр. Эмоциональные расстройства оценивались по гериатрической шкале депрессии. Динамика выраженности субъективных и объективных неврологических симптомов проводилась по шкале выраженности субъективных неврологических симптомов и по шкале двигательной активности пожилых Тиннетти. Исследование показало, что на фоне проводимой терапии у обследованных больных отмечалось достоверное уменьшение выраженности субъективных неврологических симптомов, достоверное улучшение двигательной активности пациентов по данным шкалы двигательной активности пожилых Тиннетти (суммарный балл по этой шкале увеличивался с 31,66 ± 6,39 до 34,00 ± 6,13, р ≤ 0,0001). Препарат оказывал выраженное положительное влияние на когнитивные (у пациентов отмечалось достоверное увеличение общего балла по ШДМ с 132,6 до 138 (р ≤ 0,0001)) и мнестические функции, особенно на запоминание осмысленных предложений, общую память и запоминание несвязанных слов. Отмечался положительный эффект и в отношении исследованных «управляющих» лобных функций и нейродинамических нарушений.

С.Г. Бугрова привела данные о применении Билобила у больных с ДЭ 1­й и 2­й стадии с легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Билобил получали 129 пациентов (32 пациента с легкими когнитивными нарушениями и 97 пациентов с умеренными когнитивными нарушениями) в дозе 240 мг в сутки в течение 3 месяцев. В результате лечения у обследованных больных отмечалось уменьшение когнитивного дефицита. Наибольший эффект от лечения был достигнут у больных с ДЭ 1­й стадии и в группе больных с ДЭ 2­й стадии в возрасте до 70 лет [2].

Под руководством отечественных ученых было проведено многоцентровое исследование по изуче­нию эффективности и безопасности препарата Билобил форте у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией ІІ степени. Пациенты получали исследуемый препарат по 1 капсуле (80 мг) 2 раза в день в течение 3 месяцев. В исследование было включено 120 пациентов в возрасте от 36 до 68 лет. В ходе исследования проводилось клиническое (оценка субъективных жалоб пациента, неврологическое обследование), экспериментально­психологическое обследование (определение астенического состояния пациента по данным шкалы астенического состояния (Л.Д. Малкова, Т.Г. Черткова); оценка качества жизни пациента (Mezzich, Cohen, Ruiperez, Lin, Yoon, 1999); оценка когнитивных функций по тесту заучивания 10 слов А.Р. Лурия, тесту Крепелина и таблицам Шульте); применялись инструментальные (реовазография, ультразвуковая допплерография сосудов брахиоцефальной области) и лабораторные методы исследования (клинический анализ крови; клинический анализ мочи; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий холестерин)). Проведенное исследование позволило сделать выводы о том, что Билобил форте при назначении больным дисциркуляторной энцефалопатией ІІ степени оказывает вазоактивное и нейропротекторное действие, улучшая не только мозговое кровообращение, но и когнитивные функции. Терапевтические эффекты препарата Билобил форте включали улучшение мозгового кровообращения в виде стабилизации тонуса сосудов, уменьшения явлений венозной дисфункции, увеличения мозгового кровотока во всех сосудистых бассейнах, уменьшения межполушарной асимметрии кровотока, снижения мозгового сосудистого сопротивления, а также улучшение когнитивных функций в виде повышения концентрации внимания и памяти, восстановления активности и работоспособности, повышения способности к обучению [7].

В 2011 г. в Румынии было проведено открытое несравнительное исследование с целью оценки эффективности и безопасности приема препарата Билобил интенс у пациентов с умеренным и тяжелым нарушением когнитивных функций. В исследовании принимали участие 166 пациентов из 18 неврологических клиник. Каждый пациент принимал по 1 капсуле препарата Билобил интенс (120 мг) два раза в сутки. Лечение продолжалось в течение 180 дней (6 месяцев). Для оценки выраженности когнитивных нарушений применялась шкала MMSE (Mini Mental Status Examination), степень выраженности головокружения и шума в ушах оценивалась на основании шкалы субъективных жалоб, для оценки выраженности нарушений периферического кровообращения применялся лодыжечно­плечевой индекс. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы: Билобил интенс в дозе 240 мг улучшил когнитивные функции (+3,06 балла по шкале MMSE через 6 месяцев лечения, результат статистически значим, p < 0,0001), значительно уменьшилась выраженность шума в ушах и головокружения, отмечалось улучшение периферического кровообращения (значение лодыжечно­плечевого индекса повысилось с 0,8 до 0,88, результат статистически значим, p < 0,0001). Также улучшились такие симптомы, как нарушения настроения, нарушения сна, тревожность [22].

По данным подавляющего большинства исследований [7, 9, 11, 16, 19, 22], в которых изучалась возможность клинического применения стандартизированного ЭГБ, установлено, что препарат отличается хорошей переносимостью и это позволяет принимать его на протяжении длительного времени. Клинический опыт применения ЭГБ показал отсутствие существенных взаимодействий с другими лекарственными препаратами, что позволяет назначать ЭГБ на фоне любой другой терапии. Благодаря широкому спектру механизмов действия стандартизированный ЭГБ, который обеспечивает положительное влияние не только на мозговой кровоток, но и на функции головного мозга, имеет особую ценность в лечение пациентов с клиническими проявлениями ДЭ.