Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое прогредиентное заболевание головного мозга, проявляющееся повторяющимися судорожными, несудорожными и/или психопатологическими пароксизмами в результате чрезмерных нейронных разрядов, а также нередко изменениями личности [5]. Посттравматическая эпилепсия является следствием черепно­мозговой травмы (ЧМТ) и относится к локализованно­обусловленным формам эпилепсии [3]. Во всем мире ЧМТ является основной идентифицированной причиной симптоматической эпилепсии в молодом возрасте. ЧМТ остается актуальной проблемой медицины, приобретая новые характеристики. По данным ВОЗ, ежегодно количество ЧМТ в мире увеличивается минимум на 2 %, составляя 35–40 % в структуре травматических повреждений [3]. Посттравматическая эпилепсия развивается у 11–20 % больных, перенесших ЧМТ [8, 9, 16]. Несмотря на то, что лечение 70–80 % больных эпилепсией успешно проводится одним из более чем 20 препаратов, у 20–30 % отмечаются малокурабельные, неконтролируемые приступы либо выраженные побочные эффекты противоэпилептической терапии [14]. Монотерапия сегодня остается золотым стандартом лечения эпилепсии [2]. При монотерапии существенно снижается риск развития побочных эффектов, упрощается соблюдение больным рекомендованного дозового режима, лечение является экономически более доступным [4, 7, 19, 22]. Поэтому принятая стратегия лечения эпилепсии предполагает первоначальную монотерапию базовым противоэпилептическим препаратом (ПЭП), медленное, плавное повышение его дозы до клинически эффективной; затем переход к альтернативной монотерапии другим базовым ПЭП или новым антиконвульсантом и только потом, в случае неэффективности, применение комбинированной терапии двумя ПЭП [6, 10, 17]. Современный перечень ПЭП включает в себя препараты первого поколения (фенитоин, фенобарбитал, этосуксимид), второго поколения (карбамазепин, вальпроаты, клоназепам) и препараты нового поколения (фелбамат, фосфенитоин, тиагабин, леветирацетам, прегабалин, окскарбамазепин, вигабатрин).

Одним из наиболее эффективных и широко применяемых во всем мире антиконвульсантов нового поколения является ламотриджин. Ламотриджин, созданный для применения при рефрактерной (резистентной, устойчивой к воздействию трех и более противоэпилептических средств) эпилепсии, первоначально использовался в качестве дополнительного средства при парциальных, тонико­клонических приступах, недостаточно контролируемых другими противоэпилептическими препаратами [11, 14]. В дальнейшем была установлена эффективность ламотриджина у пациентов с синдромом Леннокса — Гасто, парциальными и генерализованными пароксизмами (тонико­клоническими, миоклоническими, тоническими, атоническими, абсансами), в ряде случаев — как средства монотерапии [11–13, 15, 20]. В настоящее время, согласно рекомендациям Американской академии неврологии и Американского общества по изучению эпилепсии, при выборе конкретного средства для лечения пациентов с впервые выявленной эпилепсией новые ПЭП (и в первую очередь ламотриджин) рассматриваются наравне с конвенционными препаратами, при этом данный выбор должен основываться на индивидуальных особенностях конкретного пациента [14]. В целом, согласно современным представлениям, выбор в пользу ламотриджина должен быть сделан у пациентов с фармакорезистентностью к традиционным ПЭП либо в случаях, когда назначение последних невозможно или нежелательно:

— вследствие наличия противопоказаний к их применению или плохой переносимости;

— при риске негативного перекрестного взаимодействия с другими, параллельно применяемыми лекарственными препаратами (особенно оральными контрацептивами);

— у женщин в детородном возрасте [21].

Эффективность и безопасность ламотриджина при лечении эпилепсии были подтверждены в ряде двойных слепых плацебо­контролируемых сравнительных исследований. Важнейшим выводом из них являлось заключение о значительной широте терапевтического спектра препарата, то есть его эффективности при всех типах припадков и большинстве клинических форм эпилепсии [18, 23].

В настоящее время в клинической практике используется значительное количество генерических препаратов ламотриджина, что позволяет сделать лечение эпилепсии более доступным (особенно учитывая необходимость длительных сроков проведения противоэпилептической фармакотерапии). Однако, с другой стороны, повышается вероятность снижения терапевтической эффективности и риск развития осложнений вследствие разного качества генериков. В связи с этим вопрос выбора адекватного, высококачественного и максимально доступного генерического ламотриджина приобретает особое значение [1].

Среди препаратов ламотриджина на фармацевтическом рынке Украины появился отечественный препарат Эпилептал®, выпускаемый в форме таблеток 25, 50 и 100 мг, что позволяет максимально индивидуализировать терапию с учетом формы заболевания, возраста, сопутствующей патологии, а также оптимизировать процесс титрования дозы и в итоге облегчает достижение комплайенса в процессе лечения. Эпилептал® полностью соответствует всем европейским стандартам качества и в то же время является одним из наиболее экономически доступных препаратов ламотриджина, что с учетом длительного приема ПЭП приобретает особое значение для пациентов.

Целью настоящего исследования явилось уточнение клинической безопасности и эффективности применения отечественного ламотриджина (Эпилептал®) для лечения посттравматической эпилепсии.

Материалы и методы

Обследовано 56 больных посттравматической эпилепсией в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 34,3 ± 5,7 года), с длительностью заболевания не менее 2 лет (в среднем 6,4 ± 2,6 года), которые принимали ламотриджин других производителей на протяжении не менее 1 года в качестве монотерапии (в среднем 4,5 ± 1,5 года) в дозировке от 150 до 250 мг/сут. Диагноз был установлен на основе клинических и дополнительных данных согласно Международной классификации эпилепсии (1989), тип эпилептических приступов определяли по действующей Международной классификации (1981). Всем пациентам проводили клиническое неврологическое обследование, электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование, магнитно­резонансную (МРТ) и/или компьютерную томографию (КТ) для верификации органических изменений головного мозга.

В ходе исследования пациенты были переведены с шагом 25 мг в 3 дня на прием исследуемого препарата ламотриджина (Эпилептал®) в дозе, соответствующей принимаемой ранее. После пошагового перевода на Эпилептал® пациенты исследуемой группы в течение 1 месяца принимали Эпилептал®. Нами проводился анализ частоты и характера припадков, побочных эффектов и их выраженности, а также сравнительная оценка с течением заболевания до перехода на прием исследуемого препарата. Проводили также оценку изменений ЭЭГ у пациентов до перевода на Эпилептал®, после достижения нужной дозы и через 1 месяц приема Эпилептала®. Переносимость и безопасность препарата оценивали на основании жалоб пациентов и общих анализов крови и мочи.

Результаты исследования и обсуждение

У пациентов группы исследования до начала приема препаратов ламотриджина в 28,5 % случаев (16 больных) были первично­генерализованные припадки, в 71,5 % (40 больных) — парциальные припадки и парциальные припадки с вторичной генерализацией. С частыми эпилептическими припадками до начала приема препаратов ламотриджина было 21 (37,5 %), с припадками средней частоты — 27 (48,2 %) и с редкими приступами — 8 (14,3 %) больных. После начала приема ламотриджина (не менее чем за 2 года до перевода на Эпилептал®) урежение приступов на 50 % наблюдалось у 24 (42,9 %), урежение приступов на 75 % — у 19 (33,9 %), медикаментозная ремиссия — у 13 (23,2 %) больных. Замена ламотриджина других производителей на Эпилептал® у всех пациентов с 50% урежением приступов и у всех пациентов с урежением приступов на 75 % не привела к учащению или утяжелению эпилептических приступов, не было также необходимости в увеличении принимаемых доз. В группе пациентов с медикаментозной ремиссией перевод на Эпилептал® не сопровождался изменением частоты и тяжести припадков, то есть сохранялась медикаментозная ремиссия. Таким образом, эффективность Эпилептала® была такой же, как и при приеме ламотриджина других производителей.

У большинства пациентов на ЭЭГ регистрировались умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга — дезорганизованный тип ЭЭГ с замедлением основной активности в области структурного дефекта (по данным МРТ или КТ) с периодическими вспышками эпилептиформной активности в виде острых волн, спайков с тенденцией к вторично­билатеральной синхронизации. Замена ламотриджина на Эпилептал®  приводила к положительному изменению ЭЭГ­показателей  у пациентов.

Побочные эффекты регистрировались во время каждого визита в течение всего периода лечения. У одного пациента (1,8 %) наблюдалось головокружение и еще у одного (1,8 %) — незначительная сонливость, у двух (3,6 %) больных в первые дни приема — тошнота. Все побочные эффекты имели легкий характер и проходили к концу первой — началу второй недели и не требовали изменения лечения. Эпилептал® показал сходную переносимость с другими ламотриджинами.

Выводы

1. Препарат Эпилептал® является эффективным средством в качестве монотерапии посттравматической эпилепсии.

2. Перевод пациентов с других ламотриджинов на препарат Эпилептал® поддерживает достигнутую медикаментозную ремиссию, увеличивая приверженность пациентов в связи с более выгодными фармакоэкономическими показателями.

3. Переносимость Эпилептала® была хорошей, поэтому препарат может быть рекомендован в терапии посттравматической эпилепсии.