Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Практическим врачам любых специальностей (прежде всего неврологам, терапевтам, врачам общей практики — семейной медицины) хорошо известна клиническая взаимосвязь вегетативной и вестибулярной патологии: при развитии вестибулярных симптомов, а именно головокружения, возникают жалобы, указывающие на вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы (тошнота, «дурнотное» состояние, побледнение кожных покровов и т.п.). И наоборот, развитие симптомов, характеризующих страдание вегетативной нервной системы (как сегментарного, так и надсегментарного ее отдела) любого генеза вызывает в том числе и вестибулярные проявления. Так, вестибулярные нарушения тесно вплетаются в клиническую картину вегетативной дистонии и вегетативного пароксизма или панической атаки. Более того, существуют пароксизмы, при которых вестибулярные расстройства являются ведущими клиническими проявлениями (вестибулярно­вегетативный криз, липотимии и рефлекторные обмороки). В практической деятельности и адекватной терапии такая тесная взаимосвязь вегетативной и вестибулярной дисфункции имеет важное значение как для адекватной диагностики, так и для эффективной терапии.

Каковы же предпосылки для такой частой взаимосвязи и взаимосочетания?

Частота такого взаимоотношения может быть связана с несколькими факторами. Во­первых, с распространенностью самой вегетативной патологии. По данным эпидемиологических исследований, от 40 до 80 % населения страдают теми или иными вегетативными расстройствами, клинически проявляющимися в виде вегетативной дисфункции [1–4, 6, 8]. По данным ВОЗ, число детей с нестойкостью и лабильностью вегетативных параметров возросло в 24 раза [1, 8].

Во­вторых, практически нет заболеваний, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система. В одних случаях вегетативные нарушения являются существенными звеньями патогенеза, в других возникают вторично, в ответ на повреждение любых систем организма, в том числе и вестибулярной системы. В свою очередь, вестибулярные проявления сопровождают более 100 различных заболеваний и патологических состояний [2, 5, 7].

Но это лишь факторы частоты встречаемости вегетативной и вестибулярной патологии, которые отражены в многочисленных публикациях.

Частота же взаимосвязи указанных симптомов между собой свидетельствует в первую очередь о некоторой общности патогенетических механизмов, приводящих к вегетативным и вестибулярным нарушениям. Прежде всего эти механизмы касаются гистамина и гистаминовых рецепторов, а также их локализации в организме человека.

Как известно, гистамин — это моноамин, выступающий в качестве трансмиттера. Особенно важную роль он играет как модулятор в мозге грудных детей. Гистамин, высвобождающийся при активизации тучных клеток и базофилов, вызывает разнообразные изменения в сердечно­сосудистой системе, органах дыхания, желудочно­кишечного тракта и коже, такие как: сокращение гладких мышц бронхов, отек слизистой дыхательных путей и увеличение выработки в них слизи, что способствует их обструкции, сокращение гладких мышц желудочно­кишечного тракта с развитием рвоты, тенезмов и поноса, снижение тонуса сосудов и увеличение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к развитию эритемы, крапивницы, отека Квинке; снижение объема циркулирующей крови из­за уменьшения венозного возврата [12].

Гистаминергические нейроны находятся в заднем гипоталамусе и связаны со многими участками мозга, где оказывают влияние на состояние бодрствования, мышечную активность, прием пищи, сексуальные отношения и обменные процессы в мозге.

Различают три типа гистаминовых рецепторов — H1, H2 (постсинаптические), H3 (пресинаптические). Активация H1­рецепторов приводит к расширению капилляров. Снижение активности H1­рецепторов приводит к вазоспазму и, соответственно, к ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т.е. областей с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов [7, 12].

H3­рецепторы локализуются на пресинаптических мембранах синапсов и регулируют высвобождение гистамина и других нейромедиаторов, в том числе серотонина [10]. Серотонин, как известно, снижает активность вестибулярных ядер. Гистамин как нейротрансмиттер участвует в регуляции сна и пробуждения, нормализации вестибулярных функций, принимает участие в терморегуляции, регуляции работы сердечно­сосудистой системы, продукции ряда гормонов и рилизинг­факторов (адренокортикотропный гормон, пролактин, вазопрессин) [11]. Н3­рецепторы по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга. Блокада H3­рецепторов вызывает ингибирование импульсной активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга [11]. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3­рецепторов, также приводит к вазодилатации.

Плотность гистаминовых рецепторов зависит от их локализации (она особенно высока в области сосудистой полоски внутреннего уха, задней части гипоталамуса).

В свою очередь, патогенез вестибулярной дисфункции связан с активацией гистаминовых рецепторов, находящихся в головном мозге, преимущественно в гипоталамической области, лабиринте, мозжечке и стволе, а также с ухудшением кровотока во внутреннем ухе и в области вестибулярных ядер. Патогенез же вегетативной дисфункции связан с развитием дисфункции лимбико­ретикулярных структур, к которым относится и гипоталамус. Имеются также данные о том, что одной из причин вегетативной дисфункции является снижение тонуса сосудов головного мозга за счет уменьшения уровня гистамина в вестибулярной системе [1–3].

Таким образом, существуют общие и взаимосвязанные механизмы патогенеза как вегетативной, так и вестибулярной дисфункции, связанные с гистамином, серотонином и гистаминергическими рецепторами.

Очевидно, поэтому и существует порочный круг причинно­следственных связей, обусловливающих либо наличие вегетативных нарушений в виде вестибулярных дисфункций, либо головокружение как следствие уже развившегося вегетативного пароксизма. А в межприступном периоде — либо более частые случаи вестибулярных нарушений у пациентов с парасимпатической направленностью вегетативных функций, либо, наоборот, большая частота вегетативных пароксизмов у лиц с вестибулярной дисфункцией. Именно из­за общности некоторых патогенетических механизмов и существует тесная клиническая взаимосвязь вестибулярной и вегетативной дисфункций.

Кроме того, может обсуждаться еще один механизм, объясняющий частое развитие вестибулярных нарушений при вегетативной дисфункции. Как известно, одним из механизмов проявления синдрома вегетативной дистонии является возникновение вазомоторных нарушений, приводящих к развитию головной боли (в том числе описывается взаимосвязь мигрени и вестибулярных нарушений), а также к ухудшению мозгового кровотока. Ухудшение мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне приводит к усугублению дисфункции гипоталамуса, а также к дисфункции вестибулярного анализатора [1–3, 15].

По­видимому, высокая встречаемость вестибулярных нарушений у пациентов с вегетативными дисфункциями связана также с ролью вестибулярного аппарата в формировании телесного образа. Искажение восприятия собственного тела как единого целого является причиной различных субъективных жалоб, прежде всего на головокружение. Важную роль в искажении этого восприятия играет еще и миофасциальная дисфункция шейно­плечевой локализации, тесно сочетающаяся с дисфункцией вегетативной [11]. Патологическая проприоцептивная импульсация из мышц шеи, а также мышечная компрессия позвоночных артерий (лестничными и косыми мышцами шеи) вносят весомый вклад в формирование и усиление вестибулярных и вегетативных нарушений.

Клинические проявления

На сегодняшний день считается, что синдром вегетативной дистонии не является нозологической формой и лишь отражает наличие конституциональной или приобретенной вегетативной дисфункции.

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) включает симпатические, парасимпатические, смешанные перманентные и пароксизмальные нарушения, имеющие генерализованный, преимущественно системный характер. Основой патогенеза вегетативной дисфункции является нарушение интегративной деятельности надсегментарных вегетативных структур (лимбико­ретикулярного комплекса), в результате чего развивается дезинтеграция вегетативных, эмоциональных, сенсомоторных, эндокринно­висцеральных соотношений, а также цикла «сон — бодрствование». К основным факторам, вызывающим развитие вегетативной дисфункции, относятся наследственная (конституциональная) предрасположенность; эндокринные перестройки организма (пубертатный и климактерический периоды); соматические заболевания, стрессы, неврозы, психоэмоциональное напряжение; органические поражения головного мозга с участием диэнцефальных структур (травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции) и др. Наследственно­конституциональные факторы могут приводить к появлению вегетативной дисфункции в раннем детском возрасте (вегетативно­стигматизированные дети). Среди органических поражений нервной системы, приводящих к вегетативным нарушениям, большое значение имеет перинатальная патология центральной нервной системы, реализующаяся в последующем в минимальную мозговую дисфункцию. По последним данным, в ее возникновении большую роль играют: 1) генетические факторы (изменения в 11­й и 5­й хромосомах, гене дофамина); 2) неблагоприятные факторы в течение беременности и родов (хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипоксически­ишемическая энцефалопатия новорожденных, вызывающая повреждение стриатума и нарушения кортико­стриарно­таламо­кортикальных связей). Одним из часто встречаемых экзогенных факторов, приводящих к вегетативной дисфункции, является черепно­мозговая травма. При гормональных перестройках (препубертатный и пубертатный период) СВД возникает при формировании новых эндокринно­вегетативных взаимоотношений, интегративных паттернов.

СВД наиболее часто проявляется в виде эмоционально­вегетативных нарушений и затрагивает практически все органы и системы организма, включая и вестибулярную систему.

В кардиоваскулярной системе СВД проявляется в виде болевых ощущений в левой половине грудной клетки ноющего, колющего, сжимающего, жгучего характера, возникающих во время эмоционального напряжения и не связанных с физической нагрузкой. Боль обычно сопровождается парестезиями в области сердца, сердцебиением или ощущением замирания сердца. У больных может появляться головная боль в висках пульсирующего характера (вазомоторный тип цефалгий), онемение дистальных отделов рук и ног. Объективно регистрируется склонность к артериальной гипертензии или гипотензии, наблюдается дистальный акроцианоз или «мраморность» кистей, стоп и их похолодание. При этом органические изменения со стороны сердечно­сосудистой системы по данным физикальных, электрокардиографических и электросонографических исследований отсутствуют.

В системе органов дыхания СВД может выражаться ощущением нехватки воздуха, одышкой, затрудненным дыханием, ощущением сдавливания грудной клетки, кома в горле без физикальных и рентгенологических признаков поражения органов грудной клетки. Объективно регистрируется частое поверхностное дыхание, могут возникать зевота или покашливание. Иногда на фоне нарушенного дыхания развивается обморок.

В системе органов пищеварения СВД может проявляться диспептическими или дискинетическими нарушениями без признаков органической патологии желудочно­кишечного тракта. Больные жалуются на тошноту, урчание или боль в животе. Абдоминалгия не связана с приемом пищи, усиливается после эмоционального перенапряжения. Поведение больного не соответствует выраженности абдоминалгии, на которую он жалуется.

В терморегуляционной и потоотделительной сферах СВД проявляется в виде длительного (более 2–3 недель) повышения температуры тела до субфебрильных цифр, не связанного с инфекционными заболеваниями или наличием хронических очагов инфекции. У пациентов возникают периодические ознобы, диффузный или локальный гипергидроз. Во время клинического, биохимического, иммунологического исследования крови патологические изменения не обнаруживаются. Больные обычно удовлетворительно переносят такое состояние. Температура тела может повышаться во время эмоционального перенапряжения.

В системе сосудистой регуляции СВД выражается дистальным акроцианозом и гипотермией, феноменом Рейно, вазомоторными цефалгиями (пульсирующая головная боль) мигренозного типа, липотимиями, приливами жара и холода.

Одним из частых проявлений СВД являются мышечно­тонические феномены, особенно головная боль напряжения (тензионная цефалгия), характеризующаяся ощущением сдавливания головы, тесного головного убора, болезненностью кожи головы. Наиболее часто подобная головная боль появляется вследствие эмоционального перенапряжения и уменьшается после рефлекторных методов воздействия (акупрессуры, мануальной терапии и т.п.). Кроме того, могут возникать мышечно­тонические феномены в руках, ногах, связанные с повышением нервно­мышечной возбудимости. Чаще всего СВД проявляется сочетанием клинических симптомов со стороны разных систем организма.

Обязательными клиническими проявлениями СВД являются эмоциональные расстройства. Чаще всего это немотивированная тревога, страх смерти или развития соматического заболевания, общая слабость, раздражительность. Такие пациенты концентрируются на своем заболевании, часто посещают врача, предъявляют многочисленные жалобы, испытывают разнообразные методы лечения. Часто эмоциональные нарушения сочетаются с расстройствами сна в виде диссомний или гиперсомний.

Как уже говорилось, одними из клинических проявлений вегетативной дисфункции являются вестибулярные нарушения, что выражается в жалобах на головокружение, неустойчивость походки, ощущение потери сознания, слабость. Чаще всего такие жалобы возникают у пациентов с вагальной направленностью вегетативных реакций и сочетаются с артериальной гипотензией, склонностью к аллергиям, обморокам и т.п.

Головокружение — один из самых распространенных симптомов у больных с вегетативными расстройствами. При синдроме вегетативной дистонии это состояние отличается от всех известных типов головокружения, является несистемным и не воспроизводится при провокационных пробах. Головокружение при СВД сопровождается выраженными аффективными (страх, тревога) и вегетативными (сердечными и дыхательными) феноменами [4]. К наиболее распространенным формам головокружения при вегетативной дисфункции относятся: вестибулопатия, болезнь движения, высотное, зрительное головокружение, психогенное головокружение. Вестибулопатия — врожденная неполноценность вестибулярной системы в целом, главным образом отолитового аппарата [5]. Это феномен, имеющий особое значение в клиническом симптомообразовании большинства психовегетативных расстройств. Вестибулопатия проявляется приступообразно в комплексе с чувством тревоги или страха (паническими атаками), часто на фоне гипервентиляционного синдрома. Как правило, вегетативные расстройства сочетаются с невротическими синдромами у большинства пациентов. Характер головокружения может быть разным — от легкого покачивания при ходьбе до внезапных приступов с иллюзорным вращением окружающих предметов, но всегда при СВД они сочетаются с вегетативными симптомами: бледностью, тошнотой, снижением артериального давления и т.д.

Головокружение встречается также в рамках вегетативного пароксизма, определяемого в МКБ­10 как паническая атака (ПА) в рубрике F41 (ПА — эпизодический пароксизмальный страх), и относится к V классу (невротические, связанные со стрессом и соматоформные нарушения, соматоформная вегетативная дисфункция — рубрики F40­F48) [1, 9].

Это связано с основным клиническим проявлением вегетативных кризов (ВК) — эмоциональными нарушениями, среди которых преобладают чувство тревоги и страха. Таким образом, ПА характеризуются как повторяющиеся пароксизмы тревоги в сочетании с вегетативными (соматическими) симптомами.

Согласно современным представлениям, ПА диагностируются в случае приступа страха, паники или дискомфорта в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов, развивающихся внезапно и достигающих максимума в течение 10 минут: пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс; потливость; озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи; ощущение нехватки воздуха, одышка; боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; тошнота или абдоминальный дискомфорт; ощущение головокружения, неустойчивость; легкость в голове или предобморочное состояние; ощущение онемения или покалывания (парестезии); волны жара или холода; ощущение дереализации, деперсонализации; страх смерти; страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок. Таким образом, головокружение является одним из симптомов вегетативного пароксизма. Причем чаще вестибулярные нарушения встречаются в рамках вагоинсулярного или смешанного ВК.

Так, вагоинсулярный криз сопровождается жалобами на головокружение, общую слабость, сонливость, чувство «замирания» или «остановки» сердца, головную боль пульсирующего характера, удушье, иногда боль в области живота, тошноту, урчание в животе, чувство жара. Объективные симптомы характеризуются «мраморностью» кожных покровов кистей и стоп, появлением сосудистого «ожерелья», разлитым красным дермографизмом, снижением артериального давления, брадисистолией или аритмией, желудочно­кишечными дискинезиями, затрудненным выдохом. Иногда при выраженной ваготонии пароксизм принимает характер липотимии — предобморочного состояния с развитием головокружения, потемнением в глазах, шумом в голове, резкой общей слабостью без потери сознания. Смешанные вегетативные пароксизмы либо сочетают в себе симпатоадреналовые и вагоинсулярные симптомы, либо протекают с их чередованием.

Терапевтический подход к вегетативно­вестибулярной дисфункции в структуре СВД

Сегодня не вызывает сомнений высокая эффективность бетагистина дигидрохлорида как вертиголитического препарата с хорошей переносимостью при длительной монотерапии, а также совместимостью с другими лекарственными средствами в случае полиморбидности [5, 7, 10, 14].

Анализ механизмов действия бетагистина как одного из наиболее эффективных средств патогенетической терапии головокружения свидетельствует о целесообразности его применения у пациентов с СВД [8, 10]. Как известно, фармакологические эффекты бетагистина связаны с активацией H1­ и блокированием H3­гистаминовых рецепторов [12]. Агонистическое воздействие на H1­рецепторы приводит к вазодилатации и улучшению кохлеарного и вестибулярного кровотока [14]. Блокада H3­рецепторов вызывает ингибирование импульсной активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга [9]. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3­рецепторов, также приводит к вазодилатации. Особого внимания при этом заслуживает тот факт, что препарат обладает выраженным самостоятельным вазомоторным эффектом, практически не изменяющим общее артериальное давление. С учетом анализа общих нейромедиаторных механизмов вегетативно­вестибулярной дисфункции и анализа механизма действия бетагистина можно сделать предположение о целесообразности, эффективности и патогенетической обоснованности применения бетагистина для лечения СВД.

Целью данного исследования стало изучение клинической эффективности бетагистина (Вестинорма) у пациентов с вестибулярными проявлениями синдрома вегетативной дистонии.

Характеристика пациентов и методы исследования

Мы проанализировали эффективность Вестинорма у 27 пациентов (женщин — 18, мужчин — 9) с синдромом вегетативной дистонии разного генеза (конституционального, посттравматического и т.п.) с вестибулопатиями. Средний возраст обследованных составил 31,8 года. Все пациенты предъявляли жалобы на головную боль (метеозависимую), бледность кожных покровов, боли в области сердца, приступы головокружения, чаще в транспорте, ощущение неустойчивости при ходьбе, нарушение сна, чувство страха или тревоги. В структуре синдрома у всех пациентов доминировали вестибулярные расстройства. При неврологическом исследовании нистагм отсутствовал, провокационные пробы с форсированной гипервентиляцией и вращением были положительными.

Всем пациентам назначался Вестинорм по 16 мг 3 раза в день в течение 1 мес. Эффективность лечения оценивалась клинически, а также с использованием опросников выраженности субъективных и объективных нарушений (Вейн А.М., 2001). Для оценки тревожности проводился тест Спилбергера.

После проведенного лечения состояние пациентов значительно улучшилось, у 24 пациентов (88,9 %) головокружение прекратилось, а у 3 (11,1 %) уменьшилась частота приступов головокружения, шаткость при ходьбе. То есть Вестинорм подтвердил высокую вертиголитическую активность, характерную для препаратов бетагистина (табл. 1).

Характеристика вегетативных расстройств у пациентов исследованной группы и их динамика в процессе терапии представлена в табл. 1.

Но еще более интересными оказались результаты анализа жалоб, характеризующих другие проявления вегетативной дисфункции. Так, был отмечен факт улучшения сна разной степени выраженности у всех пациентов. Сон характеризовался улучшением стадии засыпания, хорошим качеством, отсутствием ночных пробуждений, хорошим утренним самочувствием. Пациенты также отметили уменьшение чувства страха и тревоги, очевидно связанное с уменьшением вестибулярных проявлений. С уменьшением выраженности вестибулярной дисфункции, а также уровня тревожности связано, по­видимому, и уменьшение представленности цефалгий мышечного напряжения.

Кроме того, пациенты отметили уменьшение головной боли вазомоторного характера, уменьшились также венозные компоненты цефалгии. Наблюдалась позитивная динамика жалоб со стороны сердечно­сосудистой системы, хотя у 5 (18,5 %) пациентов сохранились боли в области сердца, бледность кожных покровов, склонность к лабильности сердечного ритма и снижению артериального давления. Уменьшилась также представленность гипервентиляционных и терморегуляционных (гипергидроз) нарушений.

Динамика клинических неврологических показателей подтвердилась анализом анкеты вегетативных нарушений. Так, по субъективным расстройствам средний балл снизился с 33,7 до 17,4 балла, по объективным — с 42,8 до 26,5. У всех пациентов увеличилась субъективная балльная оценка сна — от 3 до 5 баллов. Тест Спилбергера выявил уменьшение среднего уровня прежде всего реактивной тревожности (табл. 2).

Следует отметить отсутствие изменений вегетативных проб у 6 пациентов, что, вероятно, связано с выраженным кардиальным синдромом на фоне низкого артериального давления. Однако все пролеченные больные отмечали уменьшение или исчезновение признаков головокружения.

Важно отметить, что во время терапии не было побочных эффектов и осложнений. Таким образом, клиническая эффективность бетагистина (Вестинорма) при лечении синдрома вегетативной дистонии проявилась прежде всего в воздействии на вестибулярный синдром и головокружение. Кроме того, имея широкий спектр действия на центральную нервную систему, бетагистин (Вестинорм) снижает сопутствующие тревожно­депрессивные нарушения, нормализует сон, уменьшает выраженность и количество кардиальных жалоб и жалоб на головную боль как вазомоторного, так и мышечного характера, что приводит к субъективному улучшению самочувствия и улучшению объективной неврологической симптоматики. То есть мы получили ожидаемые позитивные результаты воздействия на вегетативную нервную систему, основанные на взаимодействии препарата с H3­рецепторами в головном мозге, которые находятся на пресинаптических мембранах гистаминергических и других нейронов мозга и регулируют высвобождение нейромедиаторов гистамина и серотонина [12]. Серотонин снижает активность вестибулярных ядер, а гистамин как нейротрансмиттер участвует в регуляции сна и пробуждения, нормализации вестибулярных функций, принимает участие в терморегуляции, регуляции работы сердечно­сосудистой системы [10]. Конечно же, данные относительно влияния бетагистина (Вестинорма) на вегетативные функции в плане длительности терапии, а также проспективного наблюдения за пациентами в течение нескольких месяцев (для установления наличия или отсутствия обострений) требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, наш опыт применения бетагистина (Вестинорма) в лечении вестибулярно­вегетативных расстройств показал, что препарат существенно уменьшает выраженность не только вестибулярных, но и вегетативных расстройств у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, что приводит к улучшению общего самочувствия пациентов. Кроме того, результаты исследования подтвердили патогенетическую и клиническую взаимосвязь вегетативных и вестибулярных нарушений у наших пациентов, что расширяет подходы к лечению пациентов с вегетативной дисфункцией в целом и требует дальнейшего осмысления и изучения.