Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

У зв’язку зі зростанням тривалості життя та частки людей похилого віку в популяції соціальна значимість рівня когнітивних здатностей стає дедалі більш актуальною. Загальновідомо, що відсоток когнітивних порушень із віком збільшується [1, 3, 29]. За даними функціональної нейровізуалізації, зі зростанням віку пацієнтів об’єм мозку зменшується. У першу чергу атрофічні зміни спостерігаються в лобних, скроневих та глибинних відділах мозку [41]. Із віком також зменшується вміст основних нейромедіаторів (дофаміну, норадреналіну та ацетилхоліну) [19, 20, 24]. Інволютивні зміни в мозковій тканині знижують церебральний резерв, слугують фоном для розвитку патологічного процесу, що може мати дегенеративний, судинний, метаболічний чи будь­-який інший характер [2, 23, 25, 40].

Найбільш поширеною причиною погіршення когнітивних функцій у осіб похилого віку є хронічна цереброваскулярна недостатність. На сьогодні, за даними більшості дослідників, гіпертонічна хвороба (ГХ) є не тільки найчастішим етіологічним чинником розвитку хронічної мозкової судинної недостатності, але й одним із факторів, що сприяє розвитку нейродегенеративного процесу [18, 28, 38]. У хворих на ГХ уже на ранніх стадіях формується неврологічний та нейропсихологічний симптомокомплекс, притаманний гіпертонічній дисциркуляторній енцефалопатії (ГДЕ), що з часом може поглиблюватися [15, 18, 27, 31, 32].

Останніми роками геронтологи велику увагу приділяють помірним когнітивним порушенням (ПКП), що займають проміжне місце між віковими змінами центральної нервової системи (ЦНС) та початковою клінічною стадією деменції. Патогенетичні механізми синдрому ПКП пов’язані із загальними механізмами старіння мозку. У хворих на ГДЕ досить часто розвиваються когнітивні порушення, зокрема, синдром ПКП [8, 11, 17, 21]. Крім того, за даними наших досліджень, у 35,3 % хворих на ГДЕ із синдромом ПКП протягом трьох років розвивається синдром деменції [11].

Тому останніми роками зростає кількість досліджень, спрямованих на пошук оптимальних підходів до лікування когнітивних розладів на додементній стадії (синдромом ПКП). Синдром ПКП, що сформувався у хворих похилого віку на тлі ГДЕ, являє собою достатньо гетерогенний стан. Тому препарати, що використовуються для лікування даної патології, повинні справляти багатопрофільний ефект і бути безпечними в застосуванні. Адже проблема безпечності як у нейрофармакологічному, так і в соматичному плані є ключовою під час вибору інструмента фармакотерапії, враховуючи необхідність тривалого лікування когнітивної патології, похилий вік та наявність інших соматичних захворювань у даної категорії хворих.

Враховуючи механізм дії, використання ноотропних лікарських засобів є цілком обґрунтованим при синдромі ПКП. Серед них на особливу увагу заслуговує група піролідонових похідних, що впливають на основні синаптичні системи, — холінергічну, адренергічну, дофамінергічну, ГАМКергічну та глутаматергічну. Механізм нейрохімічних ефектів піролідонових ноотропів визначається також стимуляцією метаболічних, біоенергетичних і пластичних процесів у головному мозку, у тому числі й посиленням синтезу білка та фосфоліпідів [4, 6, 37]. Препарати даної групи посилюють утилізацію кисню нервовими клітинами, збільшують резистентність мозку до гіпоксії і сприяють виживаності нейронів в умовах порушеного кровотоку. Крім того, вони покращують кровонаповнення мозку та мікроциркуляцію, нормалізують реологічні властивості крові, зменшують агрегацію та адгезію тромбоцитів, спричиняють антиоксидантний, нейротрофічний, транквілізуючий, активуючий, антидепресивний та анти­астенічний ефекти [4, 22].

Прамістар (прамірацетам) — ноотропний препарат із групи піролідонових ноотропів. Слід відзначити переважний вплив Прамістару саме на нейрони гіпокампа — основного елементу переробки інформації в ЦНС, що дозволяє говорити про цілеспрямований вплив цього ноотропу на тонкі процеси різноманітних видів пам’яті [8, 10, 16, 36].

Крім того, Прамістар є цілком безпечним у застосуванні в осіб похилого віку. Адже прамірацетам не метаболізується в організмі й виводиться в незміненому вигляді, а також не взаємодіє з іншими препаратами. Відсутність активних метаболітів у процесі біотрансформації в організмі та перехресної міжлікарської взаємодії є достатньо рідкісною властивістю й разом із тим найважливішим чинником, що гарантує високий ступінь безпечності лікарського засобу. Завдяки відзначеним фармакокінетичним характеристикам істотно підвищуються контрольованість процесу лікування та прогнозованість його результатів [6].

Нами проведено дослідження, метою якого було вивчення особливостей синдрому помірних когнітивних порушень у хворих на ГДЕ II ст. похилого віку та визначення можливостей корекції когнітивного дефіциту препаратом Прамістар у цієї категорії хворих.

Були обстежені 95 хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП та 30 практично здорових осіб похилого віку. Середній вік у групі хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП становив 72,5 ± 0,4 року, у групі практично здорових осіб похилого віку — 70,9 ± 1,1 року. Тривалість ГХ у групі хворих із синдромом ПКП становила 12,2 ± ± 1,2 року.

Для корекції когнітивних порушень у 25 хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП було проведене курсове лікування препаратом Прамістар протягом 30 днів у дозі 1200 мг на добу.

Усі хворі на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП отримували постійну базову гіпотензивну терапію — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. Гіпотензивна терапія протягом курсу лікування не корегувалась. Критеріями виключення з дослідження були: цукровий діабет та інші захворювання ендокринної системи; патологія опорно­рухового апарату, що потребувала регулярного і тривалого лікування нестероїдними протизапальними препаратами; печінкова або ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія з погано конт­рольованим рівнем артеріального тиску, порушення серцевого ритму, гострий інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІ–ІV функціонального класу за NYHA; вогнищеві ураження головного мозку, черепно­мозкова травма в анамнезі; захворювання крові; злоякісні новоутворення. Пацієнти, які брали участь у дослідженні, не отримували седативні, снодійні засоби, транквілізатори, стимулятори ЦНС, інгібітори ацетилхолінестерази, модулятори NMDA­рецепторів, антидепресанти.

Діагноз дисциркуляторної енцефалопатії встановлювали за загальноприйнятими критеріями [9, 15]. Для визначення синдрому ПКП були використані модифіковані діагностичні критерії [35].

Ефективність та безпечність терапії визначалась на основі клініко­неврологічного, нейрофізіологічного обстеження — комп’ютерної електроенцефалографії (ЕЕГ), електрокардіографії (ЕКГ), лабораторного тестування пацієнтів. Експериментально­психологічне дослідження включало: тест MMSE (mini mental state examination — міні­тест ментального обстеження), що складається з ряду субтестів, які дозволяють швидко й ефективно оцінити орієнтування в часі, на місці, сприйняття, увагу, стан короткотривалої та довготривалої пам’яті, функцію мови, гнозису та праксису. Сума балів за субтестами становить загальний бал MMSE. Даний тест являє собою скринінговий інструмент для оцінки когнітивних здатностей [30]. Також виконувалися субтест кодування, спеціальне експериментально­психологічне дослідження з використанням таблиць Шульте, тести на запам’ятовування 10 слів і 8 чисел [5]. Із метою більш поглибленого вивчення мнестичної діяльності вивчалися параметри шкали пам’яті Векслера переглянутої (Wechsler Memory Scale Revised — WMS­R), що складається з серії субтестів, які дають можливість оцінити основні показники мнестичної діяльності (увагу, короткотривалу та довготривалу пам’ять). Рівень уваги вивчався на основі параметрів субтестів: «Психологічний контроль» (ПК), «Цифровий ряд» (ЦР), «Візуальний мнестичний ряд» (ВМР). Вербальна пам’ять (смислова, проста і складна асоціативна) досліджувалася за допомогою субтестів: «Логічна пам’ять» (ЛП), «Вербальні парні асоціації» (ВРПА), прості і складні асоціативні пари (ВРПАП, ВРПАС). Візуальна пам’ять (образна, асоціативна, зорово­просторова) вивчалась за допомогою субтестів «Образна пам’ять» (ОП), «Візуальні парні асоціації» (ВЗПА), «Візуальна репродукція» (ВР). Вивчався стан як короткотривалої, так і довготривалої пам’яті [42].

Для діагностики порушень лобного типу використовують батарею тестів на лобну дисфункцію — БТЛД (Frontal Assessment Battery — FAB), запропоновану французьким неврологом B. Dubois 1999 року, і тест «Вербальні асоціації», який складається з літеральних і категоріальних  асоціацій [33, 39]. У БТЛД входять завдання на оцінку здатностей до концептуалізації, швидкості мовлення, динамічного праксису, простої та ускладненої реакції вибору, дослідження хапального рефлексу. Використання тестів для діагностики порушень лобного типу обумовлене тим, що при судинній патології головного мозку пошкодження кірково­підкіркової взаємодії викликає синдром роз’єднання, який проявляється в порушенні виконавчих функцій (планування, організації і контролю діяльності), виявлення подібностей і відмінностей, встановлення асоціативних зв’язків, зниження мовної активності, помірне вторинне послаблення пам’яті (дефіцит вільного відтворення при відносно збереженому впізнаванні й ефективності опосередкованих прийомів) [13, 39].

Зміни в емоційно­вольовій сфері є характерними для осіб старших вікових груп. Але в пацієнтів із судинною патологією головного мозку вже на початкових стадіях захворювання емоційно­вольові порушення виходять на перший план. Для вивчення згаданих порушень використовувалися геріатрична шкала депресії — GDS (Geriatric Depression Scale) та шкала тривожності Спілбергера — Ханіна [5, 26].

Особливості функціонального стану головного мозку характеризуються також його біоелектричною активністю. Для ДЕ характерне прогресування недостатності мозкового кровотоку, що супроводжується низьким рівнем енергетичних процесів у тканині мозку [12, 14].

Для оцінки біоелектричної активності головного мозку була застосована система комп’ютерної енцефалографії NeuroCom, «ХАІ­Медика». Використовувалися 19 хлорсрібних електродів, які розташовувалися відповідно до міжнародної системи «10–20» із референтними електродами на мочках вух. Спектральний аналіз ЕЕГ був проведений за алгоритмом швидкого перетворення Фур’є. Параметри хвиль були розраховані в такому діапазоні частот (Гц): дельта (1,5–3,9), тета (4,0–7,9), альфа (8–13), бета (14–35), гамма (35–45). Потужність спектра всередині смуги розраховувалася інтегруванням щільності потужності спектра. Відносна потужність основних складових спектра ЕЕГ представлена у відсотках від загальної потужності спектра для кожного відведення за відповідним діапазоном частот. Проведена оцінка спектральних коефіцієнтів — відношення абсолютних значень потужностей альфа­ до тета­ритму, альфа­ до дельта­ритму, альфа­ до суми потужностей дельта­ й тета­ритмів і відношення сум абсолютних значень потужностей швидких до повільних ритмів. Зазначені параметри були розраховані для всього запису з усередненням по 9–10 епохах. Розмір епохи становив 4 секунди. Оцінювалася також середньозважена частота ритмів ЕЕГ, що визначалась автоматично. Параметри хвиль визначались у таких діапазонах частот (Гц): дельта, тета, альфа, бета.

Для об’єктивізації показників психологічних тестів та оцінки можливого негативного впливу досліджуваного препарату на когнітивні функції була використана методика визначення Р300 у парадигмі випадково виникаючої події на апаратно­програмному комплексі NeuroCom («ХАІ­Медика»). Реєстрацію проводили з електродів центральних відведень С3 та С4 відносно референтних аурикулярних електродів А1 та А2 на мочках вух. Як стимули були використані два звукових тони: цільовий (2000 Гц, із вірогідністю появи 20 %) та незначущий (1000 Гц, із вірогідністю появи 80 %). Тривалість стимулів становила 50 мс, інтенсивність — 80 дБ, епоха аналізу — 1000 мс. Пацієнти перед реєстрацією інструктувалися щодо рахування кількості цільових стимулів [14].

Усі нижченаведені дані відбивають результати власних досліджень. Були розраховані середні значення показників та похибка середніх, вірогідність змін за критерієм Стьюдента для парних вибірок. Статистична обробка отриманих результатів виконана за допомогою стандартного статистичного пакета Statistica for Windows 6.0.

Результати і обговорення

Скарги на погіршення пам’яті, концентрації уваги, труднощі при засвоєнні рухових паттернів, виконанні розумової роботи, порушення зорово­просторової орієнтації та скарги астенічного характеру серед осіб похилого віку досить поширені. Для об’єктивації скарг пацієнтів ми застосували широкий спектр нейропсихологічних тестів, які дозволяють об’єктивно вивчити стан когнітивних функцій у осіб похилого віку.

Обстежені хворі на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП активно скаржилися на погіршення пам’яті. Ця проблема непокоїла і їхнє найближче оточення. Хворі на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП відчували головний біль — 80 %, тяжкість в голові — 80 %, запаморочення — 73 %, шум у вухах — 68 %, підвищену втомлюваність — 91 %, загальну слабкість — 91 %, дратівливість — 83 %, неспокій і тривогу — 85 %, біль чи неприємні відчуття в ділянці серця — 82 %, періодичні порушення сну — 65 %, погіршення пам’яті спостерігалось у 100 %.

Терапія препаратом Прамістар достовірно не вплинула на показники артеріального тиску, як систолічного, так і діастолічного. Так, рівень систолічного артеріального тиску до лікування становив 147,08 ± 2,07 мм рт.ст. та після — 144,38 ± 2,07 мм рт.ст., діастолічного — 82,30 ± ± 1,90 мм рт.ст. і 81,04 ± 0,85 мм рт.ст. відповідно. Вірогідних змін частоти пульсу також не спостерігалося. Крім того, не виявлено негативних відхилень на ЕКГ та показників лабораторних тестів після завершення терапії препаратом Прамістар.

Результат тесту MMSE у групі хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП становив 26,2 ± 0,2, у групі практично здорових осіб похилого віку — 29,2 ± 0,2 бала.

Докладний аналіз параметрів використаних у дослідженні експериментально­психологічних тестів засвідчив таке. У групі хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП порівняно з практично здоровими особами похилого віку встановлено вірогідне зниження показників орієнтування в часі (р < 0,05), розумової працездатності та здатностей до опановування нового матеріалу (р < 0,001). Установлено також зниження ментального (ПК, p < 0,002), слухового (ЦР, p < 0,001) та зорового (ВМР, p < 0,05) контролю рівня уваги, короткотривалої вербальної смислової (ЛП, p < 0,001), простої і складної (ВРПА, p < 0,01) асоціативної, візуальної образної (ОП, p < 0,001), асоціативної (ВЗПА, p < 0,004) і зорово­просторової (ВР, p < 0,001)) та довготривалої вербальної смислової (ЛП, p < 0,001), асоціативної (ВРПАП, ВРПАС, p < 0,05) і візуальної асоціативної (ВЗПА, p < 0,001) та зорово­просторової (ВР, p < 0,001) пам’яті.

На основі даних дослідження показників емоційно­вольової сфери встановлено, що хворі на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП мали незначне підвищення показників рівня депресивності порівняно з практично здоровими особами похилого віку. Рівень внутрішньої тривожності був вищим в обох групах хворих на ГДЕ II ст. порівняно з практично здоровими особами похилого віку (р < 0,001).

Також було визначено, що для хворих на ГДЕ II ст. з синдромом ПКП порівняно з практично здоровими особами похилого віку характерна зміна частотних характеристик та просторового розподілу ритмів ЕЕГ. У хворих похилого віку на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП визначено вірогідне зниження відносної потужності бета­ та підвищення відносної потужності тета­ритму (р < 0,05), та зменшення середньозваженої частоти бета­ритму (р < 0,05) у переважній більшості відведень. Також у групі хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП порівняно з практично здоровими особами похилого віку спостерігалось вірогідне зниження показників спектральних коефіцієнтів альфа/тета та (альфа + бета)/(тета + дельта).

Отже, результати дослідження свідчать, що у хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП погіршуються когнітивні здатності полімодального характеру. Знижуються зоровий та слуховий контроль рівня уваги, короткотривала та довготривала вербальна й візуальна пам’ять, що супроводжується зниженням здатності до сприйняття, утримування та відтворення нової інформації різного рівня складності, погіршенням формування нових вербальних та візуальних асоціативних зв’язків, що поєднується з негативними змінами енергетичних процесів у тканині мозку.

Тому дуже важливим завданням цього дослідження було вивчення впливу препарату Прамістар на когнітивну діяльність, біоелектричну активність головного мозку та емоційно­вольову сферу у хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП.

Установлено, що після завершення прийому препарату Прамістар хворі відчули істотне поліпшення загального самопочуття. Так, переважна більшість із них зазначили зменшення таких симптомів, як голов­ний біль, відчуття важкості в голові, запаморочення, шум у вухах, підвищена втомлюваність, дратівливість, неспокій і тривога, та відзначали поліпшення пам’яті (р < 0,05).

На фоні проведеної терапії встановлено об’єктивне зменшення проявів когнітивної дисфункції, про що свідчить позитивна динаміка параметрів: тесту MMSE, субтесту кодування, тесту 10 слів, шкали пам’яті WMS­R, БТЛД, тесту «Вербальні асоціації». Крім того, спостерігається зниження рівня депресивності і тривожності, позитиві зміни на ЕЕГ.

Установлено, що після завершення курсу лікування препаратом Прамістар відзначалася тенденція до зростання загального бала тесту MMSE до 27,0 ± 0,5 бала, р < 0,07.

Позитивна динаміка відзначалась і при виконанні завдання субтесту кодування — зросла кількість правильно відтворених символів (із 25,60 ± 2,20 до 30,39 ± ± 2,26, р < 0,01), що вказує на поліпшення уваги, зорової пам’яті, здатності до навчання та підвищення активності хворих.

Визначена також позитивна динаміка виконання тесту 10 слів у групі хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП. Завдяки лікуванню препаратом Прамістар зріс показник правильно відтворених слів із першої проби (із 3,50 ± 0,27 до 4,41 ± 0,33, р < 0,004) та зменшилася кількість пред’явлень рядів із 10 слів (з 8,90 ± 0,52 до 7,71 ± 0,63, р < 0,04), що свідчить про зростання об’єму короткотривалої вербальної оперативної пам’яті.

Вивчення параметрів шкали WMS­R показало, що у хворих на фоні лікування зріс слуховий (ЦР, р < 0,02) та зоровий (ВМР, р < 0,002) контроль уваги, поліпшилася короткотривала вербальна смислова (ЛП, р < 0,002), асоціативна (ВРПАП, р < 0,01; ВРПАС, р < 0,03), візуальна асоціативна (ВЗПА, р < 0,01), зорово­просторова (ВР, р < 0,01) пам’ять та довготривала вербальна смислова (ЛП, р < 0,002) та зорово­просторова (ВР, р < 0,01) пам’ять (рис. 1).

Як уже було згадано вище, у хворих із синдромом ПКП, що сформувався на фоні цереброваскулярної патології, розлади когнітивних функцій мають полімодальний характер із порушенням низки виконавчих функцій. Тому вивчення динаміки параметрів БТЛД та тесту «Вербальні асоціації» у хворих цієї групи під впливом лікування було надзвичайно актуальним.

Про зменшення проявів симптомів лобної дисфункції свідчить зростання сумарного бала БТЛД (із 13,63 ± 0,70 до 15,24 ± 0,70, р < 0,00001). За результатами аналізу параметрів субтестів БТЛД у хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП визначено вірогідне покращення показників концептуалізації, динамічного праксису, ускладненої реакції вибору (р < 0,01) (рис. 2). Позитивна динаміка відмічалася і при виконанні тесту «Вербальні асоціації». Установлено, що під впливом терапії зросли параметри завдань на літеральні (з 8,38 ± 0,72 слова до 9,58 ± 0,92 слова, р < 0,03) та категоріальні (10,71 ± 0,82 слова і 12,17 ± 0,72 слова відповідно, р < 0,01) вербальні асоціації.

Отже, на основі отриманих даних можна зробити висновок, що у хворих із синдромом ПКП під впливом терапії препаратом Прамістар зростає здатність до опановування нового матеріалу, поліпшується короткотривала вербальна смислова, асоціативна та візуальна зорово­просторова пам’ять, параметри довготривалої пам’яті зростають за рахунок смислового та зорово­просторового компонентів. У хворих цієї групи визначено вірогідне зменшення проявів симптомів лобної дисфункції: поліпшення мовної активності, довільної уваги, здатності до узагальнення. Таким чином, доведено позитивний вплив препарату Прамістар на переважну більшість показників мнестичної діяльності та виконавчих функцій, які знижуються в результаті розвитку церебрального патологічного процесу у хворих на ГДЕ II ст.

Як було зазначено, у хворих на ГДЕ II ст. на фоні хронічної ішемії мозку закономірно розвиваються емоційно­вольові порушення у вигляді підвищення рівня депресивності та тривожності різного ступеня вираженості.

Після лікування препаратом Прамістар у хворих із синдромом ПКП показник шкали GDS знизився (р < 0,04) та зменшився рівень ситуативної та внутрішньої тривожності (р < 0,03) (рис. 3).

Підвищення рівня когнітивних здатностей супроводжувалося також позитивними змінами на комп’ютерній ЕЕГ.

За даними проведеного дослідження, під впливом терапії препаратом Прамістар у групі хворих на ГДЕ II ст. із синдромом ПКП відмічалось вірогідне зменшення показників відносної потужності дельта­ритму в більшості відведень (р < 0,05), зростання відносної потужності бета­ритму в ряді відведень (р < 0,02).

Дані аналізу значень спектральних коефіцієнтів указують на зростання коефіцієнта альфа­/дельта­ритму в лобних (Fp1, F3, F4), правому центральному (С4), тім’яних (Р3, Р4), правому потиличному (О2) та на рівні тенденції в правому лобному відведенні (Fp2) та скроневих (Т3, Т5, Т4) відведеннях. Відзначалося також зростання коефіцієнта (альфа + бета)/(тета + дельта)­ритмів у більшості відведень: вірогідно в лобних (Fp1, Fp2, F3, F4),  правому центральному (С4), тім’яних (Р3, Р4), скроневих (Т3, Т6) та на рівні тенденції в правому потиличному (О2), скроневих (Т4,Т5) відведеннях. Крім того, спостерігалася чітка тенденція росту коефіцієнта альфа/(дельта + тета)­ритмів у лобних (Fp1, F3, F4), правому центральному (С4) та тім’яному відведеннях (Р4) та лівому скроневому відведенні (Т3) (рис. 4).

Також відзначалося вірогідне зростання середньозваженої частоти бета­ та тета­ритмів фонової ЕЕГ у більшості відведень.

Установлено також позитивний вплив досліджуваного препарату на показники когнітивних викликаних відповідей. Вірогідно зменшилися латентні періоди піків N2 (рис. 5) і P3 (рис. 6) та зросла їх амплітуда (рис. 7, 8), що свідчить про покращення сприйняття, обробки інформації та функціонування системи короткотривалої пам’яті.

Таким чином, курсове лікування хворих на гіпертонічну дисциркуляторну енцефалопатію з синдромом помірних когнітивних порушень препаратом Прамістар у дозі 1200 мг на добу протягом одного місяця позитивно впливає на їхнє самопочуття та активність. Препарат позитивно впливає на широкий спектр когнітивних функцій, що характерні для хворих із синдромом ПКП. Зокрема, поліпшується зоровий та слуховий контроль рівня уваги, зростають резервні можливості вербальної (оперативної, асоціативної та смислової) і візуальної — зорово­просторової пам’яті. У цієї групи хворих зменшуються також прояви симптомів лобної дисфункції, поліпшується емоційна сфера, що поєднується з позитивними змінами біоелектричної активності головного мозку. Побічних явищ, алергічних реакцій у хворих, які отримували Прамістар, виявлено не було.

Препарат Прамістар доцільно застосовувати людям старшого віку з судинною патологією головного мозку для поліпшення функціонального стану центральної нервової системи.