Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

За сучасними уявленнями, розсіяний склероз (РС) — це мультифакторіальне захворювання, в розвитку якого відіграє роль несприятливе поєднання чинників зовнішнього середовища і генетичної схильності, що включає особливості імунітету і певний вид метаболізму — схильність до прискореного катаболізму білків при недостатності функції мієлінпродукуючих олігодендроцитів, що викликає хронічне запалення, автоімунні реакції і демієлінізацію [6, 11, 12].

В останні роки значну увагу у вивченні етіології і патогенезу РС приділяють імунопатологічним процесам. Але збільшення відсотка прогресуючих форм захворювання, індивідуальна чутливість до імунокорегуючої терапії підтверджують гетерогенність РС і необхідність вивчення впливу інших факторів на виникнення і перебіг, патогенетичні механізми різних форм РС.

Існуючі в літературі дані, що вказують на зміни запального характеру в судинах головного мозку, інсультоподібний розвиток атак при РС, схожу клінічну картину РС і церебральних васкулітів, стали приводом для припущення можливої ролі судинного фактора в розвитку захворювання.

Є також чимало літературних джерел, в яких вказано на наявність запальних процесів у судинах. Рядом авторів було виявлено, що вогнища демієлінізації частіше розташовуються біля дрібних судин, частіше біля венул; більш інтенсивна судинна запальна реакція при РС спостерігається поблизу вогнищ демієлінізації [6, 9, 11, 12]; зміна мембрани ендотелію судин мозку за типом васкуліту, з утворенням мікротромбів, зміна проникності гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ) [37], відкладення фібрину, наявність запальних інфільтратів у судинній стінці [13]; зміни артерій і вен усіх рівнів незалежно від наявності або відсутності в даній зоні вогнищ демієлінізації [1]. На користь того, що до патологічного процесу залучаються судини, також свідчить інсультоподібний розвиток атак і схожа клінічна картина РС і системних захворювань із розвитком церебрального васкуліту [2, 17, 27, 29].

У зв’язку з тим, що в сучасній ангіоневрології великий відсоток ультразвукових досліджень припадає саме на вивчення стану екстра­ й інтрацеребральних судин, з’явилось багато робіт, які доводять роль патологічно змінених пре­ й інтрацеребральних судин у виникненні гострих порушень мозкового кровообігу [8, 10]. Але наукових досліджень, які б оцінювали вплив патології пре­ й інтрацеребральних судин на перебіг РС і особливості церебральної гемодинаміки у даної категорії хворих, не проводилось.

Тому, базуючись на літературних даних і власних спостереженнях, зроблено припущення, що патологічна звивистість, гіпо­ і аплазії пре­ й інтрацеребральних судин призводять до порушень мозкової гемодинаміки у вигляді порушень авторегуляції мозкового кровотоку з розвитком вазоспазму, внаслідок чого підвищується проникність судинної стінки, що сприяє збільшенню транспорту запальних клітин у тканину мозку через порушений ГЕБ, хронізації запального процесу, порушенню процесів ремієлінізації, сприяє розвитку дегенеративних процесів у мозку, а рання діагностика дисплазій пре­ й інтрацеребральних судин, порушень церебральної гемодинаміки у хворих на РС дозволить своєчасно проводити патогенетично обґрунтовану терапію і підвищить ефективність лікування, впливаючи на конкретні ланки патогенетичного ланцюга.

У завдання дослідження входило вивчення анатомо­морфологічного стану пре­ й інтрацеребральних судин у хворих на РС, вивчення впливу патології судин на церебральну гемодинаміку, особливості клініки й перебігу, обґрунтування необхідності застосування препаратів, що поліпшують мозкову гемодинаміку, виявлення зв’язку між порушенням церебральної гемодинаміки в певних судинних басейнах і наявністю демієлінізуючих вогнищ у даних зонах.

Було обстежено 110 хворих із вірогідним діагнозом РС, встановленим за допомогою критеріїв C.M. Poser et al. (1983), McDonald et al. (2005) [6, 26], віком від 20 до 45 років (середній вік становив 31,50 ± 1,62 року), 87 жінок і 23 чоловіки.

Усім хворим (110 чоловік) було проведено магнітно­резонансну томографію (МРТ) головного мозку на апараті Panorama 0,23T Philips. Дослідження проводилося в стандартних режимах: Т1­, Т2­зважених зображень, Fast Flair і в режимі ангіографії.

Методом магнітно­резонансної ангіографії (МРА) у 64 пацієнтів (58,2 %) були виявлені зміни пре­ й інтрацеребральних судин у вигляді патологічної звивистості (ПЗ), гіпо­ і аплазій, а також їх поєднання. Загальне число всіх звивистостей становило 73,44 %, з яких ПЗ внутрішньої сонної артерії (ВСА) була виявлена у 65,63 % хворих, ПЗ хребцевої артерії (ХА) — у 6,25 %, ПЗ основної артерії (ОА) — у 1,56 %. Найчастішою формою ПЗ була S­подібна, що становила 65,63 %. Гіпо­ і аплазії були виявлені у 38 (59,38 %) хворих, із них гіпо­ і аплазії були виявлені в однакової кількості пацієнтів і становили по 29,69 % (19 хворих).

Найчастіше були виявлені ПЗ обох ВСА і аплазія задніх сполучних артерій (ЗСА), що становило 29,68 і 20,31 % відповідно. Однобічна ПЗ ВСА виявлялася у 6 хворих (9,37 %), поєднання ПЗ обох ВСА з гіпоплазією ХА — у 4 пацієнтів (6,25 %); однобічна ПЗ ВСА з гіпоплазією ХА спостерігалася у 6 пацієнтів (9,37 %); ПЗ ВСА в поєднанні з ПЗ ХА — у 4 пацієнтів (6,25 %); ПЗ ОА в поєднанні з гіпоплазією ВСА виявлена в 1 хворого (1,56 %); однобічна ПЗ ВСА і аплазія ЗСА були зафіксовані у 3 пацієнтів (4,68 %); гіпоплазія обох передніх мозкових артерій (ПМА) була виявлена у 3 пацієнтів (4,68 %); гіпоплазія ПМА в поєднанні з аплазією ЗСА — в 1 пацієнта (1,56 %); гіпоплазія ПМА і задня трифуркація ВСА з одного боку також були виявлені в 1 пацієнта (1,56 %); передня трифуркація ВСА і гіпоплазія ЗМА в 1 пацієнта (1,56 %); гіпоплазія ВСА з обох боків у поєднанні з аплазією ЗСА була виявлена у 2 хворих (2,9 %).

Усім пацієнтам (110 чоловік) було виконано кольорове триплексне сканування (КТС) і ультразвукову допплерографію (УЗДГ) судин голови і шиї, зокрема транскраніально. Патологія прецеребральных судин за допомогою КТС була виявлена у 56 пацієнтів (50,9 %); ПЗ ВСА була знайдена у 48 (43,6 %) хворих; гіпоплазія ХА — у 7,27 % хворих. УЗДГ виявила ПЗ ВСА у 34 хворих (30,91 %). Гіпоплазії даним методом виявлені не були.

Таким чином, за результатами МРА, КТС і УЗДГ у хворих на РС, у 63,64 % пацієнтів виявлено патологію пре­ й інтрацеребральних судин. При цьому в загальному числі виявленої судинної патології в 35 % випадків результати МРА, КТС і УЗДГ мали самостійне діагностичне значення, що підтверджувало доцільність виконання даних методів у комплексному обстеженні хворих на РС.

Для оцінки впливу дисплазій пре­ й інтрацеребральних судин на церебральну гемодинаміку, клініку і перебіг РС хворі були розподілені на дві групи. До 1­ї групи увійшли хворі з дисплазіями пре­ й інтрацеребральних судин (70 чоловік). Другу групу становили хворі на РС без патології судин (40 чоловік). Мозкова гемодинаміка у хворих на РС вивчалася за допомогою КТС і УЗДГ судин голови і шиї.

КТС проводилося на апараті Sonoline Elegra advanced, Siemens (Німеччина). Обчислювалися такі показники:

1) структурні: геометрія судин, товщина комплексу інтіма­медіа (КІМ), наявність стенозу;

2) швидкісні: пікова систолічна швидкість (PS), пікова діастолічна швидкість (ED);

3) розрахункові індексні показники: індекс резистивності судин (Ri).

Кровотік вивчався у прецеребральній ділянці ВСА, СМА, ЗМА, інтрацеребральній ділянці ХА.

Зміни, виявлені методом КТС, переважно були у вигляді ангіоспазму, венозного перевантаження і гіперперфузієї в каротидному басейні. Ангіоспазм становив 85,71 ± 4,18 % у хворих 1­ї групи і 47,5 ± 7,89 %  у хворих 2­ї групи (p < 0,05).

Причинами розвитку церебрального вазоспазму A.L. Herrick, S. Clark (1999) та M. Keberle, H.­P. Tony et al. (2000) виділяли: надходження в кров’яне русло вазоактивних речовин, які мають судинозвужувальні властивості; існування дисбалансу між судинозвужувальними і судинорозширювальними факторами, що регулюють тонус судинної стінки; патологічне підвищення тонусу симпатичної нервової системи. Але до сьогодні точний механізм розвитку церебральних спастичних реакцій залишається недостатньо ясним. Незважаючи на те, що церебральний ангіоспазм рідко призводить до ішемічних змін у головному мозку, неможливо виключити існування субклінічних порушень церебральної перфузії, що робить необхідним його ранню діагностику і своєчасну медикаментозну корекцію.

Вірогідно частіше у пацієнтів 1­ї групи виявлялося венозне перевантаження у внутрішній яремній вені (ВЯВ), що становило 51,43 ± 5,97 % і 27,50 ± 7,06 % відповідно (р < 0,05). Гіперперфузія в каротидному басейні також вірогідно частіше була зафіксована у пацієнтів 1­ї групи — 78,57 ± 4,90 % і 57,50 ± 7,82 % (р < 0,05).

Незважаючи на молодий вік пацієнтів, за допомогою КТС у 18,57 ± 4,65 % хворих 1­ї групи і 15,00 ± ± 5,65 % хворих 2­ї групи (p > 0,05) був виявлений некритичний стеноз ЗСА — ВСА. За даними В.Г. Лєлюка (2003), під впливом тривалого запального процесу відбувається більш ранній розвиток інволюційного атеросклеротичного ураження. Ультразвукова картина при цьому, як указують T. Cammarota, F. Pinto, A. Sarno (1998), відображає ознаки як запального процесу в артеріях малого калібру, так і атеросклеротичного процесу у великих артеріях. Однак ультразвукові ознаки, що виявляються при вторинних васкулітах, є неспецифічними і вказують лише на ураження судинної системи, а не її етіологію.

Гемодинамічні показники у хворих 1­ї групи мали вірогідні відмінності від показників у хворих 2­ї групи. Пікова систолічна швидкість кровотоку по ВСА становила 95,77 ± 4,36 см/с і мала вірогідні відмінності від показників у групі контролю і в 2­й групі — 78,60 ± 2,82 см/с і 80,50 ± 2,42 см/с відповідно. Вірогідних відмінностей між PS по ВСА в групі контролю і 2­й групі зафіксовано не було. По середній мозковій артерії (СМА) у хворих 1­ї і 2­ї груп була виявлена гіперперфузія, що характеризується підвищенням пікової систолічної швидкості кровотоку до 128,00 ± 2,46 см/с і 117,20 ± 2,03 см/с (р < 0,05). Відмінності також були вірогідними порівняно з показниками групи контролю.

Нами відзначено, що кінцева діастолічна швидкість зростала більшою мірою, ніж пікова систолічна. Так, ED по ВСА у хворих 1­ї групи була вірогідно вищою, ніж у хворих 2­ї групи і групи контролю і становила 39,60 ± 2,26 см/с, 30,10 ± 2,10 см/с і 29,70 ± 2,53 см/с відповідно. Вірогідних відмінностей між показниками у хворих 2­ї групи і групи контролю виявлено не було.

Індекс периферичного опору у ВСА у пацієнтів 1­ї групи був вірогідно нижчим, ніж у групі контролю. У пацієнтів 2­ї групи вірогідних відмінностей не було. У СМА пацієнтів 1­ї і 2­ї груп Ri був вірогідно нижчим, ніж у групі контролю, проте між цими показниками вірогідних відмінностей не було.

Ультразвукова допплерографія виконувалась на апараті Logidop­4 (Німеччина). Обчислювалися такі показники:

1) пікова систолічна швидкість;

2) індекс периферичного опору.

Дослідження проводили всім пацієнтам 1­ї і 2­ї груп. За допомогою УЗДГ у хворих 1­ї і 2­ї груп виявлені зміни, що корелюють з даними КТС. Так, у хворих 1­ї групи вірогідно частіше виявлявся ангіо­спазм мозкових судин — 82,86 ± 4,50 % і 37,50 ± 7,65 % (р < 0,05); венозне перевантаження ВЯВ — 38,57 ± 5,82 % і 17,5 ± 6,0 % (р < 0,05); гіперперфузія в каротидному басейні — 75,71 ± 5,12 % і 45,00 ± 7,87 % (р < 0,05).

При УЗДГ була зафіксована вірогідна відмінність показників у пацієнтів 1­ї групи від показників у хворих 2­ї групи і групи контролю. Так, Ps по ВСА становила 2,92 ± 0,09 кГц, 2,57 ± 0,08 кГц і 2,53 ± 0,06 кГц відповідно (p < 0,05). Вірогідної відмінності між РS у ВСА у пацієнтів 2­ї групи і групи контролю зафіксовано не було (2,57 ± 0,08 кГц і 2,53 ± 0,06 кГц відповідно; p > 0,05).

Була зафіксована вірогідна відмінність Ps кровотоку в СМА у пацієнтів 1­ї групи від 2­ї і групи контролю (122,50 ± 2,23 см/с, 101,00 ± 2,31 см/с і 95,80 ± 1,32 см/с відповідно; p < 0,05).

Гіперперфузія також зафіксована у надблоковій артерії в пацієнтів 1­ї і 2­ї груп. PS у 1­й групі становила 4,01 ± 0,22 кГц, що мало вірогідну відмінність від 2­ї групи — 3,10 ± 0,23 кГц і групи контролю — 2,36 ± 0,14 кГц (p < 0,05). Показники в пацієнтів 2­ї групи мали вірогідну розбіжність з показниками у хворих 1­ї групи і групи контролю.

Вірогідної відмінності між показниками по ЗМА, ХА і ОА зафіксовано не було (p > 0,05).

Знайдений феномен гіперперфузії (більш виражений у хворих 1­ї групи), що, вірогідно, можна пояснити не тільки порушенням гемодинаміки, обумовленої порушенням гемодинамічного балансу в самих судинах, але і наявністю автоімунного процесу, який  інтенсивно перебігає у тканині мозку, що вимагає посилення кровотоку. Не виключено, що до автоімунного процесу у паренхімі мозку залучається не тільки глія, але й ендотелій судин, формуючи асептичну ангіопатію.

Таким чином, для хворих на РС характерним є наявність ангіоспазму, венозного перевантаження, гіперперфузії каротидного басейну. Згідно з даними КТС, Ps по ВСА у хворих 1­ї групи була вищою на 21,8 %, а у 2­й групі — на 2,4 % від норми; у СМА в 1­й групі — вище на 30 %, у 2­й групі — на 19 %. Нами відзначено, що ED зростала більше, ніж Ps. Так, у ВСА у хворих 1­ї групи ED була більше на 33 % від норми, у 2­й групі — на 1,3 %. У СМА в пацієнтів 1­ї і 2­ї груп ED була вищою на 73 і 37 % відповідно. Зниження Ri при значному підвищенні Ps вказувало на наявність ангіоспазму. У пацієнтів 1­ї групи Ri був знижений на 5 % від норми, у СМА в пацієнтів 1­ї і 2­ї груп — на 28,2 і 11,3 % відповідно.

При вивченні клінічного перебігу РС за віком дебюту, тривалості й тяжкості захворювання у пацієнтів 1­ї і 2­ї груп було виявлено, що тяжкість захворювання у пацієнтів 1­ї групи була вірогідно вищою, ніж у хворих 2­ї групи, і становила 4,34 ± 0,14 бала і 3,60 ± 0,12 бала відповідно (р < 0,05). Вірогідних відмінностей між віком дебюту і тривалістю захворювання у пацієнтів обох груп зафіксовано не було. Ремітуючий перебіг РС переважав у пацієнтів 1­ї і 2­ї груп, проте вірогідно частіше визначався у хворих 2­ї групи (40,0 ± 5,9 % і 65,0 ± 7,5 % відповідно). Ремітуючо­прогресуючий перебіг у хворих 1­ї і 2­ї груп становив 21,4 ± 4,9 % і 22,5 ± 6,6 % відповідно (p > 0,05). Первинно­прогресуючий і вторинно­прогресуючий перебіг захворювання вірогідно переважав у пацієнтів із патологією пре­ й інтрацеребральних судин (15,7 ± 4,5 % і 5,0 ± 3,5 % та 22,9 ± 5,0 % і 7,5 ± 4,2 % відповідно; p < 0,05).

Аналіз скарг показав, що пацієнти 1­ї групи вірогідно частіше пред’являли деякі скарги порівняно з 2­ю групою. Так, головний біль становив 47,14 ± 5,96 % і 22,50 ± 6,60 %, запаморочення — 45,71 ± 5,95 % і 22,50 ± 6,60 %, хиткість — 72,85 ± 5,31 % і 52,50 ± 7,89 %, оніміння кінцівок — 51,43 ± 5,97 % і 27,50 ± 7,06 %, зниження пам’яті й уваги — 47,14 ± ± 5,96 % і 22,50 ± 6,60 %, стомлюваність — 64,29 ± ± 5,73 % і 30,00 ± 7,24 % (р < 0,05). Відмінності за іншими скаргами були невірогідні (р > 0,05).

Дебют захворювання на клінічний ізольований синдром (КІС) спостерігався у 23 пацієнтів (32,86 ± ± 5,61 %) 1­ї групи і 21 пацієнта (52,50 ± 7,89 %) 2­ї групи (р < 0,05). КІС переважно був виявлявся ретробульбарним невритом, атаксією, чутливими порушеннями, парезами, вестибулярними розладами. Розподіл основних симптомів КІС у хворих 1­ї і 2­ї груп був аналогічним, вірогідних відмінностей виявлено не було (р > 0,05).

Полісимптомний дебют РС вірогідно частіше розвивався у хворих 1­ї групи — у 47 чоловік (67,14 ± ± 5,61 %) і 19 хворих (47,50 ± 7,89 %) 2­ї групи (р < 0,05). У хворих із полісимптомним початком захворювання частіше спостерігався прогредієнтний перебіг РС. Полісимптомний дебют включав поєднання рухових і чутливих порушень, вестибулоатактичні пароксизми, поєднане ураження черепно­мозкових нервів з ураженням рухової і чутливої сфер.

Таким чином, результати проведених досліджень показали, що у хворих із патологією пре­ й інтрацеребральних судин (1­ша група) вірогідно частіше виявляється первинно­ і вторинно­прогресуючий перебіг РС. Виявлено, що середні показники тяжкості захворювання в 1­й групі на 23 % вищі, ніж у 2­й групі.

Зміни мозкової гемодинаміки, зафіксовані за допомогою КТС і УЗДГ, стали приводом для призначення хворим препарату, що поліпшує мозкову гемодинаміку.

Препаратом вибору є пентоксифілін — похідне метилксантину з огляду на його гемодинамічну активність через спазмолітичну дію на гладку мускулатуру судин, вплив на систему гемореології і гемостазу (зменшення агрегаційної активності еритроцитів, зменшення в’язкості й поліпшення текучості крові, антитромботична дія препарату). Крім того, в літературі є вказівки на наявність протизапальної та імуномодулюючої дії пентоксифіліну [3–5, 7, 9, 13, 15–17, 19–21, 23–25, 28, 31, 33–36, 39], яка полягає у пригніченні продукції фактора некрозу пухлини альфа (ФНП­a), інтерлейкінів­1, ­2, ­6 (ІЛ­1, ІЛ­2, ІЛ­6), що особливо доцільне у хворих на РС, у зв’язку з офіційною думкою, що в патогенезі хронізації запального і автоімунного процесу в ЦНС основне значення має підвищена продукція прозапальних цитокінів (ФНП­a, ІЛ­1, ІЛ­2).

Через те, що після основного лікування (кортикостероїдна, метаболічна і вітамінотерапія) залишався достатньо виражений неврологічний дефіцит, через 3–4 місяці було призначено пентоксифілін. Лікування отримували пацієнти як 1­ї групи (n = 70), так і 2­ї групи (n = 40), з урахуванням наявності гемодинамічних порушень, хоча й різного ступеня вираженості, за даними КТС і УЗДГ. Препарат призначався внутрішньовенно, краплинно в дозі 5,0 мл (100 мг) 2% розчину, заздалегідь розведеного в 200 мл 0,9% фізіологічного розчину. Інфузії проводилися щодня протягом 10 днів, з подальшим переходом на прийом per os у дозі 200 мг 3 рази на добу протягом місяця (30 днів). Таким чином, загальна тривалість прийому пентоксифіліну становила 40 днів. Препарат призначався курсами 1 раз на 3 місяці (4 курси на рік).

Моніторинг церебральної гемодинаміки у пацієнтів обох груп за допомогою КТС здійснювався через 1 місяць, 6 місяців і 1 рік. Критеріями ефективності лікування були: покращення мозкової гемодинаміки, за результатами кольорового триплексного сканування, динаміка цитокінів (IЛ­1, ­4, ­10 і ФНП­a), поліпшення суб’єктивного стану і зменшення неврологічного дефіциту за шкалою EDSS на 0,5 бала і більше, зменшення частоти загострень захворювання.

Імунологічне дослідження крові включало кількісну оцінку концентрації в плазмі крові ІЛ­1, ­4, ­10, ФНП­a до лікування і через 1 місяць прийому пентоксифіліну методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням моноклональних антитіл на програмованих апаратах Wellwash 4 Mk 2, iEMS Incubator/Shaker та Multiskan Ascent виробництва Labsystems (Фінляндія).

Імунологічне дослідження у хворих групи конт­ролю (n = 30) проводилося одноразово.

У хворих 1­ї групи через 1 місяць прийому пентоксифіліну в дозі 600 мг на добу КТС було зафіксовано вірогідне поліпшення гемодинаміки по інтрацеребральних судинах, що свідчило про зниження Ps, ED, збільшення Ri, а також зменшення ангіоспазму і поліпшення внутрішньомозкової мікроциркуляції. PS по СМА у хворих 1­ї групи до лікування становала 128,00 ± 2,46 см/с, після лікування — 112,64 ± 2,80 см/с (р < 0,05); ED по СМА до лікування — 72,4 ± 3,4 см/с, після лікування — 56,2 ± 2,8 см/с (p < 0,05); Ri до лікування — 0,46 ± 0,02, після лікування — 0,50 ± 0,02 (p < 0,05). У ВСА на фоні терапії динаміка показників була невірогідна (р > 0,05).

Через 6 місяців і через 1 рік після початку лікування показники зберігали вірогідну відмінність від показників до лікування і групи контролю, що свідчило про стабільне поліпшення мозкової гемодинаміки, проте нормалізації показників не відбулося, про що свідчили вірогідні відмінності від групи контролю, які зберігалися. Результати КТС показали, що проведене лікування дозволяє поліпшити мозкову гемодинаміку у хворих на РС із наявністю дисплазій пре­ й інтрацеребральних судин у середньому на 20,8 %.

У 2­й групі на фоні терапії пентоксифіліном також відзначене вірогідне поліпшення мозкової гемодинаміки. Так, PS по СМА до лікування становила 117,20 ± 2,03 см/с, через 1 місяць прийому пентоксифіліну зафіксоване вірогідне поліпшення — 103,64 ± 2,80 см/с (р < 0,05). ED по СМА до лікування — 55,2 ± 2,3 см/с, через 1 місяць — 46,2 ± 2,8 см/с (р < 0,05). Ri по СМА до і після лікування вірогідно не відрізнявся.

Основною відмінністю динаміки гемодинамічних показників у хворих 2­ї групи на фоні лікування була відсутність вірогідних відмінностей від показників групи контролю, що вказувало на нормалізацію гемодинамічних показників у хворих на РС з відсутністю патології пре­ й інтрацеребральних судин. У ВСА на фоні терапії вірогідних змін показників не відбулося. Так, PS по ВСА до лікування становила 80,50 ± 2,42 см/с, через 1 місяць — 82,67 ± 2,20 см/с (р < 0,05).

Гемодинамічні показники через 6 місяців і через 1 рік у 2­й групі зберігали вірогідну відмінність від показників до лікування, що також свідчило про стабільне поліпшення мозкової гемодинаміки. Таким чином, зафіксоване поліпшення церебральної гемодинаміки у пацієнтів 2­ї групи в середньому на 14,2 %.

За результатами дослідження цитокінів до лікування у хворих на РС було зафіксоване вірогідне підвищення рівнів цитокінів порівняно зі здоровими пацієнтами, що свідчило про безперервну активність захворювання і наявність поточного, досить вираженого хронічного автоімунного запалення. Так, рівень ФНП­a у хворих 1­ї групи до лікування становив 32,1 ± 9,9 пг/мл, у групі контролю — 1,60 ± 0,80 пг/мл; IЛ­1 — 28,8 ± 5,6 пг/мл і 1,4 ± 0,4 пг/мл, IЛ­4 —8,1 ± 2,0 пг/мл і 2,8 ± 0,5 пг/мл, IЛ­10 — 7,8 ± 2,1 пг/мл і 2,3 ± 0,5 пг/мл, усi значення були вiрогiднi. Результати контролю рівня інтерлейкінів у хворих на РС 1­ї групи показали позитивну динаміку рівня їх активності при застосуванні розробленої схеми прийому пентоксифіліну.

За даними імунологічного дослідження виявлено позитивну динаміку рівнів цитокінів після терапії пентоксифіліном у вигляді зниження рівнів прозапальних (ФНП­a, IЛ­1) і підвищення рівнів протизапальних (IЛ­4, IЛ­10) цитокінів. Результати контролю рівня інтерлейкінів у хворих на РС 1­ї групи показали позитивну динаміку рівня їх активності при застосуванні розробленої схеми прийому пентоксифіліну (рис. 1).

За результатами імунологічного дослідження, на фоні терапії пентоксифіліном вірогідно зріс рівень протизапальних і знизився рівень прозапальних цитокінів, що підтверджувало вплив пентоксифіліну не тільки на гемодинамічні показники, але й на активність загального автоімунно­запального процесу у хворих на РС.

Дослідження рівнів цитокінів до і після лікування показало, що через 1 місяць прийому пентоксифіліну рівні прозапальних цитокінів (IЛ­1, ФНП­a) в середньому знизилися на 58 %, рівні протизапальних цитокінів зросли на 82,5 %.

Тяжкість захворювання на фоні прийому пентоксифіліну в 1­й групі в середньому зменшилася на 14 %, у 2­й групі — на 33 %. У хворих із ремітуючим перебігом захворювання було зафіксовано зменшення частоти загострень. У 1­й групі cередня кількість загострень до лікування протягом одного року становила 1,85 ± 0,21 раза, після лікування — 1,28 ± 0,13 раза. У 2­й групі частота загострень до лікування — 1,65 ± 0,13 раза, після лікування — 0,95 ± 0,12 раза. Тобто на фоні терапії пентоксифіліном частота загострень у хворих 1­ї групи зменшилась у 1,4 раза, у 2­й групі — у 1,7 раза.

Поліпшення гемодинамічних та імунологічних показників знайшло своє відображення в поліпшенні суб’єктивного стану хворих. Так, у хворих обох груп на фоні терапії зменшилися прояви головного болю, запаморочення, оніміння, хиткості, стомлюваності. Поліпшення було підтверджене зменшенням об’єктивної неврологічної симптоматики у вигляді зменшення атаксії, поліпшення вібраційної чутливості, зменшення чутливих порушень.

За шкалою EDSS відзначена позитивна динаміка показників. Так, у хворих 1­ї групи до лікування середній бал становив 4,34 ± 0,14, після лікування — 3,80 ± 0,11 (p < 0,05). Тобто середній ступінь інвалідизації в 1­й групі зменшився на 0,54 бала. В 2­й групі середній ступінь інвалідизації до лікування становив 3,60 ± 0,12 бала, після лікування — 2,70 ± 0,12 бала (p < 0,05), що говорило про зменшення інвалідизації на 0,9 бала. Таким чином, тяжкість захворювання в 1­й групі на фоні терапії пентоксифіліном зменшилася на 14 %, у 2­й групі — на 33 %, що, імовірно, можна пояснити більш вираженими нейродегенеративними змінами у головному і спинному мозку (що полягають у стійкому неврологічному дефіциті) хворих на РС із патологією пре­ й інтрацеребральних судин.

Практичне значення цієї роботи полягає в тому, що шляхом визначення анатомо­морфологічного стану пре­ й інтрацеребральних судин і церебральної гемодинаміки можливо прогнозувати перебіг РС, визначати конкретні патогенетичні зміни, корекція яких за допомогою індивідуального підбору схем лікування дозволить оптимізувати, контролювати і модифікувати патологію, що формується, і уповільнити розвиток нейродегенеративних змін, які обумовлюють виникнення стабільного неврологічного дефіциту у хворих на РС.

Висновки

1. Уперше за даними магнітно­резонансної ангіографії, кольорового триплексного сканування і ультразвукової допплерографії встановлено, що 63,64  % хворих на PC мають патологію пре­ й інтрацеребральних судин у вигляді патологічної звивистості, гіпо­ і аплазій та їх поєднання.

2. Встановлено, що у хворих на PC порушення гемодинаміки виявляється гіперперфузією в каротидному басейні, яка характеризується підвищенням пікової систолічної і діастолічної швидкості, венозним перевантаженням, ангіоспазмом проксимальних відділів інтракраніальних судин, про що свідчило підвищення пікової систолічної швидкості й зниження індексу периферичного опору. Порушення мозкової гемодинаміки у хворих із незміненою анатомічною конфігурацією магістральних артерій голови є підставою для припущення можливості залучення у загальний автоімунний процес інтрацеребральних судин. Виявлено, що у хворих на PC, які мають патологію пре­ й інтрацеребральних судин, основні гемодинамічні показники змінені в середньому на 32 %, а у хворих без патології — на 14 %.

3. Виявлено, що у хворих на PC, які мають патологію пре­ й інтрацеребральних судин, на 41 % частіше, ніж у хворих без судинної патології, спостерігається полісимптомний дебют захворювання, а тяжкість захворювання на 20,6 % вища. Первинно­прогресуючий перебіг розсіяного склерозу відзначається на 12 % частіше у хворих із дисплазіями пре­ й інтрацеребральних судин, вторинно­прогресуючий — на 15 %.

4. Для хворих на PC характерним є повільно перебігаючий автоімунно­запальний процес, який проявляється підвищеною екскрецією прозапальних (ІЛ­1, ФНП­a) і протизапальних (ІЛ­4, ІЛ­10) цитокінів. Гемодинамічний, імунологічний і клінічний моніторинг показує, що застосування пентоксифіліну позитивно впливає на мозкову гемодинаміку, імунологічні процеси, клінічний перебіг захворювання. Пентоксифілін може бути запропонований для включення в схему лікування хворих на РС, які мають патологію пре­ й інтрацеребральних судин, порушення церебральної гемодинаміки. Результати дослідження цитокінів до і після лікування показують, що через 1 місяць прийому пентоксифіліну рівні прозапальних цитокінів (IЛ­1, ФНП­a) у середньому знижуються на 58 %, рівні протизапальних цитокінів (ІЛ­4, ІЛ­10) зростають на 82,5 %.

На фоні терапії пентоксифіліном гемодинамічні показники у хворих 1­ї групи в середньому поліпшуються на 20,8 %, у 2­й групі — на 14,2 %. Тяжкість захворювання на фоні прийому пентоксифіліну в 1­й групі в середньому зменшується на 14 %, в 2­й — на 33 %. У хворих із ремітуючим перебігом захворювання відзначається зменшення частоти загострень (1­ша група — в 1,4 раза, 2­га група — в 1,7 раза).