Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Вступ

Однією з найважливіших проблем сучасної клінічної медицини є судинна патологія головного мозку. Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) в Україні займають друге місце у структурі загальної смертності населення, поступаючись лише захворюванням серця. Висока поширеність і велика медико-соціальна значущість кардіо- і цереброваскулярної патології вимагають продовження їх наукового вивчення з метою ефективного лікування і профілактики як гострих, так і хронічних форм цих захворювань [2, 20]. Одним із найважливіших показників тяжкості гострої та хронічної недостатності мозкового кровообігу є когнітивні розлади (КР) [6, 7, 11]. Актуальність проблеми КР судинного генезу обумовлена їх високою поширеністю, тенденцією до збільшення частки людей літнього і старечого віку в популяції, зростанням вимог до когнітивної сфери людини у міру розвитку сучасного суспільства [10, 16]. За прогнозами ООН, у 2025 році чисельність людей віком понад 60 років перевищить 600 мільйонів, що становитиме понад 15 % усього населення планети. В Україні вже сьогодні кількість літніх людей наближається до 20 % [2]. Ефективність лікування когнітивної дисфункції судинного генезу є вищою у предементний період, тобто на стадії легких та помірних КР [4, 8]. Тому актуальними проблемами медичної науки є раннє виявлення та лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку КР судинного генезу. Основними чинниками ризику ЦВЗ і, відповідно, КР судинного генезу є артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз церебральних судин, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця [12, 14].

У більшості робіт, присвячених вивченню КР при ЦВЗ, досліджувалася роль у їх виникненні АГ і церебрального атеросклерозу. Внесок кардіальних чинників, а саме гострої патології серцево-судинної системи (інфаркт міокарда (ІМ), гострі порушення серцевого ритму, гіпертензивний криз (ГК), декомпенсація хронічної серцевої недостатності (ДХСН)), у розвиток когнітивного дефіциту вивчений недостатньо. Виявлення цих особливостей дозволило б оптимізувати лікувально-реабілітаційні програми для зазначених груп пацієнтів, передусім у контексті своєчасної корекції КР.

Мета дослідження — визначити частоту і структуру когнітивних розладів у хворих на різні форми гострої серцево-судинної патології.

Матеріали і методи

Проведено комплексне обстеження, що включало оцінку когнітивної та депресивної сфер, у 302 хворих на різні форми гострої серцево-судинною патології віком від 19 до 93 років (середній вік 67,06 ± 3,43 року). Зокрема, у 80 хворих був діагностований гострий інфаркт міокарда, у 60 — нестабільна стенокардія, у 58 — порушення ритму (фібриляція передсердь — у 56 хворих, синдром Фредеріка — у 2 хворих), у 44 — гіпертензивні кризи та у 57 пацієнтів — декомпенсація хронічної серцевої недостатності. Серед обстежених хворих — 267 (88,4 %) чоловіків, 35 (11,6 %) жінок.

Дослідження психічного статусу здійснювалося за допомогою шкали MMSE (Mini Mental State Examination; M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh, 1975), яку оцінювали за загальноприйнятою методикою [1]. Для нейропсихологічного скринінгу також використовувався тест на вербальну активність (перераховування протягом однієї хвилини максимальної кількості слів, дібраних за фонетичною або семантичною ознакою), що дозволяє оцінити рівень мотивації і мову та виявляє патологічні зміни при найбільш частих формах деменції (при псевдодеменції — у хворих на депресію). Ми застосовували однохвилинний тест швидкого називання (перераховування) тварин (The animal fluency test). Цей тест передбачає оцінку швидкості семантичних відповідей пацієнтів у перераховуванні тварин протягом однієї хвилини. Рівень швидкості перераховування тварин дозволив виділити пацієнтів із деменцією та когнітивним зниженням. Про когнітивну дисфункцію свідчив показник нижчий за 15.

Для оцінки депресії використовувалася шкала самооцінки рівня депресії Бека (A.T. Beck et al., 1975). Діагноз депресії за шкалою Бека вважався встановленим, якщо загальний бал становив більше ніж 9.

Результати та їх обговорення

Після проведення комплексу нейропсихологічних тестів порушення у когнітивній сфері в гострий період серцево-судинної патології були виявлені у 197 хворих, що становило 65,2 % від загальної кількості обстежених пацієнтів. У структурі когнітивного дефіциту переважали тяжкі (24,2 %) та помірні (22,2 %) розлади, рідше спостерігалися легкі КР (ЛКР) (18,5 %) розлади (табл. 1).

При аналізі частоти КР різного ступеня вираженості в обстежених хворих залежно від форми патології у гострий період захворювання було виявлено, що в групах хворих на панічні розлади (ПР) та ГК переважали легкі КР — 34,5 і 27,3 % відповідно, а в групах хворих на ІМ та нефротичний синдром (НС) переважали помірні КР (ПКР) — 25,0 і 21,7 % відповідно. Більша частота тяжких КР (ТКР) була виявлена в групі пацієнтів із ДХСН (47,4 %).

Розподіл хворих на гострі серцево-судинні захворювання залежно від рівня когнітивного дефіциту за шкалою MMSE та The animal fluency test наведено в табл. 2 та 3.

У 124 (41,1 %) хворих були легкі дисфункції інтелектуальних процесів, що самими хворими описувалися як «труднощі зосередження», «сповільненість реакції», «втомлюваність» тощо. У структурі розумових розладів переважали виснажуваність розумової діяльності, зниження продуктивності розумових операцій до повного розпаду функцій узагальнення, аналізу, синтезу, порівняння, зниження швидкісних характеристик.

За шкалою MMSE в структурі КР у хворих відзначено зменшення об’ємів вербальної пам’яті та рахункових операцій, порушення в сфері уваги, ознаки дисфункції лобних часток (імпульсивність, некритичність, персеверації). Порушення пам’яті у обстежених хворих поєднувалися з іншими КР — дефектами стійкості і переключення уваги, порушенням критики, поведінки. У першу чергу страждала короткочасна пам’ять, зменшувався її об’єм, виявлялося підвищення гальмування слідів короткочасної пам’яті. Аналіз отриманих показників наведений в табл. 4.

У пацієнтів групи ДХСН загальний показник інтелектуальної продуктивності був вірогідно нижчий, ніж у хворих інших груп, і становив 22,1 ± 3,7 бала (р ≤ 0,05), що відповідає рівню деменції легкого ступеня. В основі такого низького показника лежали статистично значущі погіршення усіх оцінюваних когнітивних функцій: загальної орієнтації (8,2 ± 1,8), пам’яті (3,1 ± 1,4), рахункових операцій (3,4 ± 1,2) і перцептивних функцій (7,0 ± 1,4). Необхідно підкреслити, що у 26 (45,6 %) хворих групи ДХСН була судинна деменція (у 16 — легка стадія дементуючого процесу, у 9 — помірна, в 1 — тяжка).

При прогресуванні ХСН розлади при рахункових операціях посилювалися: збільшувалася кількість помилок за типом інверсії рахункових програм, стійко фіксувалися так звані просторові помилки, зростали виснажуваність і недостатність функцій оперативної пам’яті. При термінальних стадіях ДХСН порушення при рахункових операціях могли досягати ступеня акалькулії.

У пацієнтів групи ІМ загальний показник інтелектуальної продуктивності становив 23,7 ± 3,8 бала (р ≤ 0,05), що відповідає рівню когнітивного зниження. В основі такого показника лежали погіршення оцінюваних когнітивних функцій: загальної орієнтації (8,9 ± 1,1), пам’яті (3,6 ± 1,2), рахункових операцій (4,0 ± 0,8) і перцептивних функцій (7,6 ± 1,1). У 19 (23,8 %) хворих групи ІМ спостерігалася судинна деменція (у 9 — легка стадія дементуючого процесу, у 7 — помірна, у 3 — тяжка).

У пацієнтів групи НС загальний показник інтелектуальної продуктивності становив 25,8 ± 3,1 бала (р ≤ 0,05), що відповідає рівню когнітивного зниження. Серед оцінюваних когнітивних функцій відзначено зниження загальної орієнтації (9,2 ± 0,8), пам’яті (4,0 ± 1,3), рахункових операцій (4,1 ± 0,9) і перцептивних функцій (8,1 ± 1,4). У 16 (26,7 %) хворих групи НС була судинна деменція (у 11 — легка стадія дементуючого процесу, у 4 — помірна, в 1 — тяжка).

У пацієнтів групи ПР загальний показник інтелектуальної продуктивності становив 25,9 ± 2,0 бала (р ≤ 0,05), що відповідає рівню когнітивного зниження. Відбулося погіршення оцінюваних когнітивних функцій: загальної орієнтації (8,8 ± 1,2), пам’яті (4,1 ± 1,5), рахункових операцій (4,1 ± 0,9) і перцептивних функцій (9,1 ± 1,3). У 7 (12,1 %) хворих групи ПР була судинна деменція (у 5 — легка стадія дементуючого процесу, у 2 — помірна).

У пацієнтів групи ГК загальний показник інтелектуальної продуктивності становив 25,9 ± 2,2 бала (р ≤ 0,05), що відповідає рівню когнітивного зниження. Структура оцінюваних когнітивних функцій була така: загальна орієнтація (9,5 ± 0,5), пам’ять (3,8 ± 1,3), рахункові операції (3,9 ± 1,1) і перцептивні функції (8,8 ± 1,3). У 5 (11,4 %) хворих групи ГК відзначена судинна деменція (у 3 — легка стадія дементуючого процесу, у 2 — помірна).

Показники когнітивної дисфункції, отримані за шкалою MMSE, відповідали даним The animal fluency test. Виражені КР, визначені в хворих у групах ДХСН (8,1 ± ± 1,3 бала) та ІМ (10,6 ± 1,4), менш виражені в групах НС (12,7 ± 2,5), ПР (12,0 ± 2,1) та ГК (12,8 ± 2,3).

При депресіях різного ступеня тяжкості оцінка когнітивних функцій потребує особливого підходу, оскільки у таких пацієнтів, як правило, спостерігаються явища зворотного когнітивного зниження, що регресують у міру купірування депресивної симптоматики. Для об’єктивізації справжнього рівня КР необхідно проводити обстеження хворих у динаміці. Діагностично значущими є результати дослідження, проведеного після регресування депресивної симптоматики.

У нашому дослідженні проведено зіставлення когнітивних та депресивних порушень у хворих на різні форми гострої серцево-судинної патології.

Депресивний синдром у обстежених хворих був обумовлений раптовістю розвитку захворювання і психотравмуючим впливом гострої патології. Результати проведеного обстеження показали, що депресивні розлади були виявлені у 224 (74,2 %) пацієнтів і характеризувалися наявністю легкої депресії (субдепресії) у 119 (53,1 %) хворих, помірної депресії — у 58 (25,9 %) хворих, вираженої (середньої тяжкості) депресії — у 31 (13,8 %) хворого і тяжкої депресії — у 6 (2,7 %) хворих.

Для виявлення співвідношення когнітивних та депресивних порушень був проведений кореляційний аналіз. З цією метою когнітивним і депресивним розладам були надані такі градації (у балах): відсутність КР — 1, легкі КР — 2, помірні КР — 3, тяжкі КР — 4; відсутність депресивних розладів — 1, депресивний синдром — 2.

Серед пацієнтів, у яких не було когнітивного дефіциту, переважали хворі без депресивних розладів (71,07 %), депресивний синдром відзначено у 28,93 % випадків. Серед пацієнтів з ЛКР переважали хворі без порушень в емоційній сфері (73,21 %), депресивний синдром зустрічався у 26,79 % випадках. Серед хворих на ПКР переважали особи з депресивним синдромом (80,59 %), відсутність депресивних порушень виявлено в 19,40 % випадків. Серед пацієнтів із ТКР переважали пацієнти з депресивним синдромом (95,89 %).

Коефіцієнт кореляції за Спірменом становив 0,701, p < 0,0000001, що свідчить про суттєвий кореляційний зв’язок між когнітивними та депресивними порушеннями.

У більшості випадків спостерігалися комбіновані тривожно-депресивні розлади. Депресивні розлади супроводжувалися тривожними порушеннями, які визначалися клінічно. У цілому звертало увагу виражене домінування ознак негативної афективності: астенія, порушення концентрації, іпохондрична заклопотаність своїм станом, високий рівень тривоги.

Висновки

Таким чином, КР є облігатною ознакою церебральної ішемії. Проте характер і ступінь вираженості когнітивної дисфункції відрізнялися при різних формах гострої серцево-судинної патології. При ПР та ГК когнітивна дисфункція має субкомпенсований характер і виявляється повною мірою при проведенні відповідних психодіагностичних досліджень. У структурі когнітивної недостатності у хворих домінують порушення пам’яті, такі як звуження об’ємів безпосереднього запам’ятовування, недостатність об’ємів оперативної пам’яті, виснажуваність рівня розумової працездатності, звуження об’ємів довільної уваги і недостатність її процесів.

При ІМ та НС відзначається не лише посилення вищезазначених порушень, але й поява нових КР: порушення довготривалої пам’яті (міцності запам’ятовування), як вербальної, так і зорової, виражене зниження ефективності заучування нової інформації, зниження швидкісних характеристик розумових процесів і порушення операційної сторони мислення, а саме зниження рівня узагальнень. Вказані порушення мають окреслену клінічну форму і можуть впливати на рівень професійної працездатності та в цілому когнітивної успішності пацієнтів. Останнє проявлялося в погіршенні тимчасових параметрів виконуваної діяльності, зниженні швидкості переробки інформації і ухвалення необхідних рішень.

При ДХСН вищеописані порушення когнітивних функцій вірогідно посилювались і набували якісної своєрідності, тобто порушення мали стійкий, необоротний характер, виражено проявлялися практично в усіх сферах життєдіяльності хворого — професійній, побутовій тощо.

Когнітивний дефіцит при гострій серцево-судинній патології за своєю структурою має типовий характер порівняно з таким при хронічних захворюваннях. У той же час разом із загальними ознаками є ряд відмінних особливостей, що відбивають певну своєрідність синдромів когнітивних порушень у хворих на гостру кардіальну патологію. Головною особливістю є швидший темп формування когнітивного дефіциту. Встановлено ознаки якісної своєрідності структури когнітивних розладів, а саме: більш виражені порушення короткочасної пам’яті, довільної уваги і селективності психічних функцій. Відзначені змістовні особливості порушень психічних функцій свідчать про виразніший функціональний дефіцит неспецифічних глибинних структур мозку в обстежених пацієнтів.

Між когнітивними та афективними розладами у хворих на гостру серцево-судинну патологію виявлений суттєвий кореляційний зв’язок. Депресивний синдром у обстежених хворих є фактором, що поглиблює тяжкість когнітивних розладів.