Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Заболевания мышечно­скелетной системы сравнимы с пандемией, так как занимают второе место по числу обращений после острых респираторных заболеваний и третье место по госпитализации в общеклинической практике. Эпизоды неспецифической мышечно­скелетной боли в течение жизни беспокоят 60–85 % населения. В Украине вертеброгенные болевые синдромы в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимают второе место и составляют до 20–30 %, а в структуре заболеваемости периферической нервной системы — до 80 % случаев утраты трудоспособности.

В Международной статистической классификации болезней — МКБ­10 боли в спине отнесены к заболеванием костно­мышечной системы и соединительной ткани. К дорсалгиям относят болевые синдромы, связанные с формированием триггерных точек (ТТ) в фасциях и мышцах. Мышечно­скелетные болевые синдромы могут наблюдаться как вне зависимости от вертеброгенной патологии (первичная миофасциальная дисфункция), так и осложнять практически любые вертеброгенные боли (вторичная миофасциальная дисфункция), а в основе их патогенеза и развития болевого синдрома лежит мышечный спазм, что и проявляется рефлекторными мышечно­тоническими синдромами. При длительном существовании мышечного спазма возникает цепь биохимических и патофизиологических реакций (ишемия, гипоксия, дистрофические изменения) с образованием триггерных точек, которые сначала являются активными, а затем становятся латентными и служат источником болевой афферентации.

Несмотря на существующие подходы к терапии, на сегодняшний день не существует единого метода, способного оказывать стойкий терапевтический эффект при мышечно­скелетной боли. Последние годы все большее внимание врачей всех специальностей привлекают методы восстановительной медицины — мануальная терапия, акупунктура, лазеротерапия и др., которые с позиции теории функциональных систем направлены не только на ликвидацию симптомов, но и на восстановление функциональных резервов здоровья в целом. При этом медикаментозная и немедикаментозная терапия рассматриваются как альтернатива, а не как дополнение друг к другу. Поэтому нашей задачей явилась разработка и обобщение принципов терапии мышечно­скелетной боли.

Наш опыт наблюдения и лечения 415 пациентов, страдающих рефлекторными мышечно­тоническими синдромами шейного, грудного, пояснично­крестцового уровней, позволил выявить некоторые клинико­неврологические и вертеброневрологические особенности, характерные для данной группы пациентов, позволяющие, в свою очередь, сформулировать предпосылки для разработки комплексной дифференцированной терапии:

1. Рефлекторные мышечно­тонические синдромы любой локализации развиваются на фоне общей патобиомеханической патологии двигательной системы, нарушений биомеханики со стороны всех отделов позвоночного столба, с формированием триггерных точек как в спазмированных, так и в расслабленных мышцах, причем не только в области актуальной боли, но и на отдалении, и в каждом случае они сопровождаются нарушением двигательного паттерна. Прежде всего это различные виды нарушений осанки (у 70 % пациентов): сколиотическая осанка (25 %), сутулость (15 %), круглая спина (12 %), кругловогнутая спина (10 %), плоская спина (5 %), плоско­вогнутая спина (3 %); сколиотические деформации позвоночного столба выявлялись у 30 % обследованных пациентов (сколиоз шейного отдела позвоночника, гиперлордоз шейного отдела позвоночника, сколиоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, кососмещенный таз), у 65 % пациентов они сочетались с асимметрий конечностей. У остальных пациентов, несмотря на сохранение длины конечностей, наблюдался дисбаланс мышц тазового региона. В обоих случаях это приводило к компенсаторной перестройке осевого скелета, перегрузке мышц верхнего плечевого пояса и шейного региона, которые компенсировали смещение центра тяжести от вертикальной оси. Поэтому независимо от локализации миофасциальной дисфункции программа лечения требует биомеханической коррекции позвоночника в целом, создания нового динамического стереотипа и мышечной симметризации.

2. В острую фазу выраженность болевых ощущений определяется степенью мышечного синдрома (повышением тонуса и количеством активных ТТ), а в хроническую — выраженностью биомеханических изменений, вегетативно­эмоциональных проявлений и степенью мышечного синдрома (количество мышц, вовлеченых в процесс миофасциальной дисфункции, и количество латентных ТТ, находящихся в них).

3. Развитие рефлекторных мышечно­тонических синдромов приводит к возникновению вторичных неврологических проявлений, являющихся туннельными (мышечно­ и сухожильно­мышечно­компрессионными): цервикогенных цефалгий и атактического синдрома, плечелопаточного периартроза, пекталгии, коксопериартроза, гоналгии и др. Возникновение и развитие вторичных неврологических симптомов связано не столько с выраженностью болевого синдрома, сколько с нарушением биомеханичекого паттерна и выраженностью мышечного синдрома.

Общие принципы терапии рефлекторных мышечно­тонических синдромов

Исходя из данных предпосылок, лечебная программа восстановительной терапии при рефлекторно­мышечных синдромах независимо от уровня и локализации должна обеспечить коррекцию постурального мышечного дисбаланса на фоне патобиомеханических нарушений опорно­двигательного аппарата, ликвидацию миофасциальных триггерных точек, симметризацию мышечного корсета и ее закрепление, а также воздействие на синдром вегетативной дистонии и психоэмоциональные нарушения, сопровождающие и усугубляющие вегетативные и эмоциональные дисфункции.

Достижение поставленных задач осуществляется с помощью трех блоков немедикаментозной терапии: мануальной терапии, рефлексотерапии (акупунктура), лечебной гимнастики. Именно такое сочетание методов терапии, проводимых в виде алгоритмических блоков, позволяет обеспечить коррекцию постурального мышечного дисбаланса, выработку нового динамического стереотипа, симметризацию мышечного корсета и ее закрепление, ликвидацию миофасциальной дисфункции, а также воздействие на вегетативно­эмоциональные расстройства.

В комплекс мануальной терапии (первый блок) включались:

а) устранение функциональных блоков позвоночно­двигательного сегмента (ПДС);

б) устранение мышечно­дистоничeских, мио­дистрофичeских и миофасциальных нарушений техниками постизометрической релаксации, миофасциального расслабления и мышечно­энергетическими техниками (мягкие техники (soft tissue technique)), устранение ишемической компрессии триггерных пунктов, применение акупрессуры, техники напряжения и противонапряжения (strain and counterstrain), релиз (release)­эффект;

в) устранение дисфункций основания черепа техниками краниальной мануальной терапии;

г)  лечение положением (аутомобилизация).

Второй блок — рефлексотерапия (акупунктура), которая предполагала общее и сегментарное акупунктурное воздействие.

Акупунктурный рецепт составлялся с использованием классического 3­уровневого подхода по Д.М. Табеевой (1978, 2006). На основании клинических данных у обследованных пациентов была выявлена дисфункция меридианов III, VII, IX, XI, XII и др. Приоритетными точками явились XI 12, XI 20, VII 10, XIV 14, 20; X 5, 6; XIII 14 и т.п. В сеанс включалась и аурикулярная терапия с использованием точек общего действия (55, 51, 22, 12 и др.).

Методики проведения акупунктуры у пациентов с рефлекторными мышечно­тоническими болевыми синдромами

Известно, что в покровных тканях, особенно в мышцах, сухожилиях и связках, имеются зоны максимальной иннервации, используемые в практике иглоукалывания в качестве точек воздействия — точек акупунктуры (ТА). ТА имеют определенные иннервационные связи с соответствующими органами, системами и участками тканей, что обеспечивает целенаправленное воздействие на перечисленные структуры при раздражении этих точек.

В современной рефлексотерапии выделяются несколько типов ТА: точки общего воздействия, сегментарные, регионарные и местные точки. Современная интерпретация учения о ТА и их связях позволяет обосновать типовые наборы точек для лечения тех или иных заболеваний или синдромов. Иглорефлексотерапия проводилась с использованием точек общего воздействия на каналах E, VB, TR, IG, GI, P, MC, C, T, J. Способ воздействия выбирался в зависимости от преобладания инь­ или ян­характеристик боли и функций вегетативной нервной системы. При преобладании ян­компонента болевых ощущений и вегетативной дисфункции (боль острая, недавняя, прерывистая, дневная, усиливается при движении, уменьшается от холода, стреляющая, пульсирующая или сердцебиение, склонность к повышению артериального давления и т.п.) выбирался тормозной способ воздействия, при инь­компоненте (боль хроническая, постоянная, ночная, уменьшается при движениях, в тепле, тупая или склонность к ваготонии) — слабый тонизирующий или гармонизирующий. Сеансы проводились ежедневно, курс лечения составил 10 процедур. Время воздействия при тормозном способе — 30–40 минут, при слабом тонизирующем — 15–20 мин, при гармонизирующем — 20–25 мин на сеанс. Во время сеанса проводилось воздействие на триггерные пункты по тормозному способу, на сегментарные и отдаленные одноканальные точки общего действия, являющиеся обычно «стандартными пунктами» соответствующих каналов. Первый и последний сеансы проводились по гармонизирующему способу с использованием только точек общего воздействия.

С помощью акупунктурного воздействия достигалась нормализация вегетативных функций и эмоциональных нарушений, а также усиление анальгетического эффекта миорелаксации при мышечно­тонических синдромах.

Третий блок — лечебная гимнастика, направленная на биомеханическую симметризацию тела в трехмерном пространстве — симметризацию с формированием симметричного мышечного корсета.

Для формирования и укрепления мышечного корсета необходим индивидуально подобранный комплекс лечебной физкультуры, направленной на закрепление достигнутых результатов терапии, что и позволяет в конечном итоге сформировать оптимальный двигательный стереотип.

Поскольку любое патобиомеханическое нарушение возникает в результате нарушения конфигурации тела в трехмерном пространстве, мы считаем необходимым включить в основной комплекс лечебной физкультуры упражнения, направленные на устранение дефицита длины позвоночного столба по вертикальной оси, а также упражнения, устраняющие биомеханические нарушения в нескольких плоскостях. Разработанный нами комплекс направлен на удлинение и симметризацию тела в трехмерном (трехвекторном) пространстве. Исходя из этого, разработан комплекс одно­, двух­ и трехвекторных упражнений, проводимых после выполнения мануальных процедур, направленных на вытяжение тела по вертикальной оси снизу вверх, уменьшение кривизны поясничного и грудного изгибов позвоночника и выравнивание искривлений в сагиттальной плоскости и устранение ротационных нарушений.

Примером разработанных нами упражнений являются следующие:

1. Исходное положение — ноги на ширине плеч, руки опущены вниз и вдоль тела, спина прямая, шея держится вертикально, глаза смотрят вперед. На вдохе с задерживанием дыхания в течение 10–15 с медленно, плавно макушкой головы тело тянется вверх. Руки вытягиваются вниз по бедрам, плечи опускаются.

2. Исходное положение прежнее. Ладонями рук совершается упор на крестцово­подвздошную область. На вдохе тело медленно, плавно тянется вверх, а усилием рук пациент оказывает дополнительное воздействие на удлинение поясничного отдела позвоночника.

3. Исходное положение прежнее. Руки в замок и поднять над головой ладонями вверх. На вдохе с задержкой дыхания в течение 10–20 с все тело от лодыжек до кистей рук медленно тянется вверх. Упражнение тонизирует мышцы тела, формирует равновесие и устойчивость.

4. Для удлинения шейного отдела позвоночника мы рекомендуем следующее упражнение: стать спиной к стене так, чтобы крестец, грудной отдел и затылок соприкасались с вертикальной поверхностью. Глаза устремлены вверх. Используя синергизм движений на вдохе, пациент по стене медленно тянет голову вверх, опуская взгляд вниз. При этом голова совершает антефлексию, растягивая и симметризируя заднюю группу мышц шеи, трапециевидные и мышцы, поднимающие лопатки.

5. Примером двухвекторного упражнения, выполняемого при наличии правосторонней сколиотической дуги грудного отдела позвоночного столба, является следующее: исходное положение — левая рука укладывается на область левого тазобедренного сустава; правая — по среднеподмышечной линии справа на область верхушки сколиотической дуги. Медленно разнонаправленными движениями одновременно левой рукой вправо, а правой рукой — влево пациент выводит к вертикальной оси положение таза и грудной клетки так, чтобы остистые отростки проецировались по одной линии. Затем на вдохе медленно вытягивает тело вверх, удлиняя позвоночный столб, стремясь макушкой головы вытянуться как можно выше.

6. Левая рука — на левой подвздошной области, правая — охватывает затылочную область, большим пальцем фиксируя processus mastoideus височной кости. На вдохе медленно, плавно тело тянется вверх, а разнонаправленные движения рук (левая — вниз, правая — вверх) помогают растянуть и удлинить тело по вертикальной оси. Затем то же упражнение выполняется с противоположным положением рук. Упражнение помогает устранить синдромокомплекс падения тела в сторону.

7. Пример комплекса аутомобилизационного упражнения для вытяжения шейного отдела позвоночника и симметризации мышц шеи. Исходное положение прежнее. Пациент обхватывает затылок так, чтобы тенары обеих рук плотно обхватывали processus mastoideus височной кости с обеих сторон. На вдохе с усилием от 2 до 3,5 кг пациент медленно вытягивает голову руками вверх, тем самым удлиняя шейный отдел позвоночника, увеличивая расстояние между разблокированными ПДС, создавая условия для декомпрессии сосудисто­нервных структур.

Концепция упражнений состоит в том, что в каждое упражнение, выполняемое стоя или сидя, включается акт самовытяжения как один из декомпрессионных факторов, необходимых для закрепления результатов мануального и рефлексотерапевтического воздействия.

Каждому пациенту подбирается индивидуальный комплекс гимнастики на самовытяжение и симметризацию тела, выполняемый от 3 до 7 раз в день, длительностью от 5 до 7 мин в каждом подходе.

С использованием общих принципов для каждого пациента разработана индивидуальная программа лечения, включающая указанные выше методики, применяемые в определенной последователь­ности.

Медикаментозная терапия применялась дифференцированно в зависимости от фазы болевого синдрома. В острую фазу целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и витаминов группы В. В нашей практике высокую эффективность продемонстрировало сочетанное применение Ксефокама и Нейробиона, который в острую фазу необходим прежде всего для усиления анальгетического эффекта. С целью усиления анальгезии и для улучшения восстановительных процессов в нервной и мышечной ткани, особенно при наличии вторичных туннельных неврологических синдромов, целесообразно рекомендовать Келтикан (препарат на основе пиримидиновых нуклеотидов — по 2 капсулы 2 раза в день), который показал эффективность в терапии болевых синдромов, в том числе нейропатической боли. В хроническую фазу в период ремиссии целесообразны прежде всего антигипоксанты и нейрометаболитики: Актовегин (внутримышечно, перорально и местно), Нейробион (внутримышечно, затем внутрь) и Келтикан (внутрь), что способствует не только восстановлению энергетических процессов в нервной и мышечной ткани, но и профилактике развития триггерных точек. Сочетанное применение, с одной стороны, Актовегина как антигипоксанта, а с другой — Нейробиона и Келтикана, воздействующих на разные стороны нейрометаболизма, повышает эффективность восстановительной терапии.

У всех пациентов на фоне лечения с применением комплекса немедикаментозной и медикаментозной терапии произошло клиническое улучшение (табл. 1, рис. 2).

Как свидетельствуют данные табл. 1, курс восстановительной терапии приводил к высокой степени клинической эффективности. Отсутствия эффекта при любой локализации мышечно­скелетной боли не было ни у одного пациента. У 70 % пациентов наблюдался стойкий клинический эффект. Эффект зависел от правильности и постоянства выполнения комплекса лечебной гимнастики и соблюдения правильного режима труда, организации рабочего места и т.п. 30 % пациентов нуждались в вертеброневрологической коррекции, повторном реабилитационном курсе 1–2 раза в году.

Таким образом, анализ эффективности применяемых методик немедикаментозной и медикаментозной терапии позволил сформулировать принципы восстановительной терапии рефлекторных мышечно­тонических синдромов:

1. Система восстановительного лечения должна состоять из сочетания немедикаментозных и медикаментозных способов. Комплекс немедикаментозной терапии состоит из трех блоков: мануальной терапии, рефлексотерапии (акупунктура), лечебной гимнастики. Необходима определенная последовательность использования немедикаментозных методов лечения (алгоритм применения биомеханической коррекции позвоночника, различных техник мануальной терапии, акупунктуры, лечебной гимнастики). Конечная цель лечения — максимально возможное восстановление нарушенного биомеханического паттерна как основы для развития миофасциальной дисфункции, симметризация мышечного корсета и инактивация триггерных точек. Медикаментозная терапия позволяет добиться более быстрого анальгетического эффекта и воздействовать на метаболизм мышц.

2. Лечение должно проводиться как в острый период, так и в период ремиссии, в хроническую фазу — дифференцированно. Терапия в острый период должна быть направлена на купирование болевого синдрома (НПВП, Нейробион, Келтикан), восстановление биомеханики позвоночника и инактивацию активных триггерных точек.

3. В восстановительный период лечение преследует цель симметризации мышечного корсета, инактивации максимального количества триггерных точек (активных и латентных), улучшения метаболизма и энергетического обеспечения мышечной и нервной ткани (Актовегин, Нейробион, Келтикан). Симметризация мышечного корсета и активное его формирование с помощью индивидуально подобранных упражнений лечебной гимнастики способствует профилактике обострений рефлекторных мышечно­тонических синдромов и уменьшению скорости развития дегенеративно­дистрофических изменений позвоночника. Из медикаментозной терапии на данном этапе целесообразны хондропротекторы.

4. Стойкий эффект от проведенной терапии наблюдается при соблюдении пациентами рекомендаций по занятиям лечебной гимнастикой, организации режима труда и отдыха.