Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Ишемический инсульт — одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире [1, 9]. Ежегодно у 100–110 тыс. жителей Украины впервые происходит мозговой инсульт. В 2010 году эта цифра составила 106 427 случаев, что на 100 тыс. населения составляет 282,3. Это выше среднего показателя в европейских странах (200 на 100 тыс. населения). Треть инсультов происходит у людей трудоспособного возраста. Вследствие инсульта в Украине ежегодно умирает от 40 до 43 тыс. жителей страны. В 2010 году эта цифра составила 39 694, что на 100 тыс. населения составляет 86,7. Это почти в 2 раза выше, чем в развитых странах Европы (Мищенко Т.С., 2011). Все чаще инсульт развивается у лиц молодого и трудоспособного возраста. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста (Волошин П.В. и соавт., 2006; Гойда Н.Г., 2007).

По данным статистических отчетов городского невролога, в Мариуполе с 1990 по 1995 год неуклонно увеличивалась заболеваемость инсультом. К 1995 году она составляла 75,0 на 100 000 жителей. Среди трудоспособного населения с 1990 по 1995 год смертность от инсультов выросла на 35 %. В 88 % случаях ишемический инсульт у жителей города развивался в возрастной группе 50–65 лет, причем у мужчин чаще, чем у женщин: 67,76 и 32,24 % соответственно. Следует также отметить, что 24 % всех острых нарушений мозгового кровообращения приходилось на лиц трудоспособного возраста (Юров И.В., 2006).

Это послужило основанием в 1997 году в городской больнице № 5 открыть неврологическое отделение на 60 коек для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. За последние 10 лет в отделении пролечено 9200 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, из них у 6440 был ишемический инсульт.

И все же наиболее эффективным на сегодняшний день терапевтическим воздействием при ишемическом инсульте (позволяющим восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани) является системная тромболитическая терапия [5–7].

Вместе с тем длительность существования ишемической полутени у каждого больного индивидуальна, она определяет границы терапевтического окна — временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия.

Терапевтическое окно наиболее кратковременно для ядра инфаркта и достигает нескольких часов для ишемической полутени [2–4]. Как можно более быстрое восстановление кровотока в зоне пенумбры приводит к лучшему клиническому исходу [8].

С целью внедрения новых технологий в лечении инсульта в городе Мариуполе на базе уже существующего неврологического отделения по госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения городской больницы № 5 в 2007 году был создан центр тромболитической терапии при ишемическом инсульте (приказ ГЗО № 104 от 26.03.2007 г.).

Для первых пяти пациентов, поступивших в центр, время «от двери до иглы» составило 95 минут, а время от начала заболевания до «иглы» — 185 мин!

Это продиктовало необходимость оптимизации и сокращения временных затрат [10] — разработки и проведения мониторинга времени с целью определения временных затрат и потерь при доставке больных с инсультом в сосудистый центр от момента появления его симптомов до доставки пациента в приемное отделение больницы, включая госпитальные потери.

Выделено 3 этапа и проведен мониторинг времени на каждом этапе:

1. Обращение на станцию скорой помощи (СП) (время появления симптомов инсульта — телефонный звонок) — 10–256 мин.

2. Осмотр пациента врачом скорой помощи и маршрут пациента в стационар — 85–95 мин.

3. Время «от двери до иглы» — 85 мин.

С целью минимизации потерь времени на первом этапе были проведены следующие мероприятия. Население информируют о первых симптомах инсульта и его последствиях через средства массовой информации. В рамках социальной рекламы на мариупольском телевидении, в торговых центрах города 5–6 раз в день в утренние и вечерние часы демонстрируется информационный ролик. При технической поддержке компании Boehringer Ingelheim выполнены плакаты «Инсульт — признаки опасности», которые размещены в крупных микрорайонах и поликлиниках города (рис. 1).

Внедрены алгоритмы работы (табл. 1) диспетчера СП (на рабочий стол «под стекло»).

Внедрена экспресс­диагностика инсульта (табл. 2) для бригад скорой помощи — тест FAST (алгоритм размещен в каждой машине скорой помощи) [11].

Кроме того, на этом же бланке указаны мобильные телефоны сотрудников центра для сообщения анамнестических данных пациента во время движения санитарного транспорта в больницу с целью сокращения госпитальных потерь.

При содействии администрации больницы скорой медицинской помощи каждый месяц с врачами СП были проведены «школы инсульта», включая клинические разборы пациентов, уже получивших тромболитическую терапию.

Проведена совместная работа с ГАИ города. Был разработан кратчайший маршрут к больнице из двух крупных районов с численностью населения 210 000 чел. и открыта дорога для проезда санитарного транспорта без светофоров и движения городского транспорта. Это позволило сократить доставку больных до 20–40 мин.

Разработаны принципы эвакуации больных, главным образом проживающих в многоэтажных домах. С учетом размеров кабины лифта и лестничных пролетов в подъезде дома диспетчер до приезда бригады СП по телефону сообщает больному и/или родственникам о возможной госпитализации в стационар и отдает инструкции по эвакуации больного.

Нами сделан вывод, что в условиях многоэтажных домов с учетом размеров лифтов и лестничных клеток быстрая транспортировка больного достигается путем эвакуации не на носилках СП, а на специальном «покрывале» из прочной ткани с приподнятым головным концом и приспособленными ручками­петлями по углам для четырех человек. Следуя инструкции диспетчера (до приезда СП), родственники обращаются за помощью к соседям для эвакуации таких больных из квартиры в карету скорой помощи.

Оптимизация временных затрат на первых двух этапах позволила нам добиться сокращения времени с 350 до 85 мин.

С целью сокращения времени «от двери до иглы» диспетчер СП оповещает врачей отделения о времени прибытия больного в больницу, давая тем самым возможность «забронировать» время для проведения больному компьютерной томографии (таким образом временные затраты сокращаются еще на 5 мин). Организован подъезд кареты скорой помощи непосредственно к диагностическому отделению, минуя приемное отделение (что позволило снизить этот показатель еще на 10 мин); там же организована комната для забора анализов крови (15 мин).

Время «от двери до иглы» — не только время осмотра пациента и выполнения лабораторно­инструментальных исследований, но и принятия решения о целесообразности и безопасности проведения тромболитической терапии. С этой целью в 2008 году в работу центра внедрены концепции телемедицины. С помощью интернет­технологий по скайпу осуществляется экстренная связь и разбор затруднительных случаев, требующих тромболитической терапии (ТЛТ), с научным консультантом центра проф. С.К. Евтушенко.

Для повышения профессиональных знаний по оказанию помощи и экспресс­диагностике инсульта сотрудниками клиники ангионеврологии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины проведены специальные учебные семинары.

Проведенные мероприятия (повышение информированности населения, внедрение алгоритмов работы в больнице скорой медицинской помощи, расчет оптимального маршрута, сокращение госпитальных потер) позволили существенно сократить среднее время от появления симптомов до поступлення в стационар и время «от двери до иглы» (табл. 3).

С июня 2007 по июль 2011 г. в нейрососудистом центре города Мариуполя пролечено 3020 больных с ишемическим инсультом, при этом 30 пациентам выполнен тромболизис (1 %). Вместе с тем за этот период в центр бригадами СП с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) доставлено 545 больных, находящихся в пределах терапевтического окна (табл. 4).

Для проведения тромболитической терапии из 188 человек с помощью клинико­инструментального экспресс­метода было отобрано 30 больных, что составило 16 % (табл. 5).

У восьми пациентов полностью регрессировала очаговая неврологическая симптоматика после болюсного введения препарата («на игле»); у 14 больных отмечался значительный регресс (1–2 балла) в течение суток после проведения тромболизиса.

Таким образом, на внедрение мониторинга времени на догоспитальном и госпитальном этапах и проведение многоплановых организационных мероприятий (образовательные программы для населения, внедрение алгоритмов для диспетчеров и врачей скорой помощи, оптимизация маршрута, подготовка лабораторной и рентгенологической служб больницы) позволили достоверно уменьшить потери времени и обеспечить более раннее проведение тромболитической терапии, что улучшило исход заболевания.