Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

Боли в области спины (дорсалгии) представляют собой широко распространенный вид патологии, которым страдают преимущественно люди трудоспособного возраста. В течение жизни боли в спине возникают у 70–90 % населения, а у 20–25 % регистрируются ежегодно [1–3]. Дорсалгии являются второй по частоте причиной временной утраты трудоспособности и третьей по частоте причиной госпитализации, что обусловливает серьезные социально­экономические потери [2, 4]. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 недель, а в 20–25 % случаев острая боль переходит в хроническую. Вместе с тем у 73 % больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [1, 2, 5].

Наиболее частой причиной дорсалгий являются дегенеративно­дистрофические изменения, затрагивающие межпозвоночные диски, с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата позвоночника. Факторами риска развития дегенеративно­дистрофического процесса в позвоночнике (остеохондроза) являются наследственность, возраст пациента, нарушение осанки и ранний сколиоз, тяжелые статодинамические физические нагрузки, малоподвижный образ жизни (гиподинамия), вибрация, однообразное или скудное питание, «хлыстовые» и компрессионные травмы позвоночного столба, остеопороз, инфекции, онкологические заболевания [2, 5].

Как правило, возрастные изменения в межпозвоночных дисках проявляются после 45–50 лет, когда диск на 70 % утрачивает свои прежние свойства и уже не может служить в качестве прочного и надежного амортизатора. Пульпозное ядро межпозвоночного диска деформируется, теряет воду, уплощается и становится более чувствительным к механическим воздействиям. Параллельно снижаются растяжимость и эластичность фиброзного кольца, которое в норме удерживает ядро и уравновешивает его давление. В фиброзном кольце происходят дистрофические изменения коллагеновых волокон, что приводит к появлению трещин и разрывов, через которые просачиваются, а впоследствии выпадают фрагменты пульпозного ядра, приводя к образованию грыж разной локализации. Уплощение диска приводит к перегрузке дугоотростчатых суставов и развитию сопутствующего межпозвоночного артроза (спондилоартроз). Следствием указанных процессов могут быть дистрофический спондилолистез и вторичный стеноз спинномозгового канала.

Внедрение диска в эпидуральное пространство и воздействие материала, высвобождаемого из дегенеративно измененного пульпозного ядра, приводят к выбросу биохимически активных провоспалительных факторов и запуску сложного каскада вторичных воспалительных, токсических, дизиммунных и дисметаболических процессов в задействованных структурах позвоночно­двигательного сегмента. Вторичные биохимические и воспалительные изменения, воздействуя на окружающие ткани и нервные структуры (участок спинного мозга, корешки и спинальные ганглии), играют важную роль в стойком поддержании болевого синдрома и переходе острой дорсалгии в хроническую [2, 6, 7].

Болевые ощущения возникают вследствие ирритации и формирования участков ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией, синтезом и высвобождением альгогенных субстанций; в результате формирования рефлекторных мышечно­тонических и миофасциальных синдромов; вследствие компрессии грыжевым выпячиванием спинномозгового корешка и спинального ганглия, что приводит к формированию радикулопатий; при поражении дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых иннервируется суставными нервами, являющимися частями задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными ветвями от мышечных ветвей [6, 8].

По механизму возникновения различают ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль. Ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска, окружающих его тканях и спазмированных мышцах в результате выброса альгогенных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к формированию устойчивых патологических связей, появлению выраженных дистрофических изменений в окружающих тканях, которые, в свою очередь, становятся источником болевых сигналов, тем самым определяя развитие порочного круга [2].

Нейропатический компонент болевого синдрома связан повреждением и ирритацией спинномозгового корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии и демиелинизации, в результате чего нарушается сбалансированность прохождения по нервным волокнам импульсных потоков разной модальности и уменьшается тормозное влияние на болевые афферентные стимулы.

Основными клиническими синдромами при дорсалгиях являются рефлекторные (в 85–90 % случаев) и компрессионные (10–15 % случаев) синдромы. Возникновение рефлекторного синдрома обусловлено раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника и создающих мощный поток афферентации, который приводит к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Боли при этом носят постоянный ноющий характер с локализацией в области поражения позвоночника, усиливаются при резких движениях и физических нагрузках, могут присоединяться ирритативные синдромы. Радикулярные боли, связанные с компрессией и биохимической ирритацией спинальных корешков, обычно носят простреливающий характер, усиливаются при физических нагрузках, кашле, натуживании, иррадиируют в конечности и нередко сопровождаются сегментарным нарушением чувствительности, гипотрофиями, гипотонией, слабостью в иннервируемых мышцах, снижением рефлексов [2, 6, 8].

Диагностика дорсалгий включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов. Важное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений, а также выбора адекватной тактики лечения имеют методы визуализации, в первую очередь компьютерная и магнитно­резонансная томография, рентгенография.

Основными задачами ведения пациента с дорсалгией являются купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива [1, 2, 6, 8, 9]. В период обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку, подъем тяжестей, ограничить время пребывания в сидячем положении. Специально подобранные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома.

Основой консервативного лечения болей в области спины являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эффективность которых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями [2, 8–11]. В основе фармакологического действия НПВП лежит их способность подавлять активность циклооксигеназы (ЦОГ), которая является ключевым ферментом метаболизма арахидоновой кислоты — предшественника простагландинов (ПГ). Уменьшение синтеза ПГ сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении [12, 13]. В настоящее время установлено наличие двух изоформ ЦОГ. Изофермент ЦОГ­2 активируется при воздействии патологических факторов и играет важную роль в развитии воспалительной реакции, а изоформа ЦОГ­1 вырабатывается постоянно и обеспечивает нормальное протекание ряда физиологических реакций, в том числе обеспечивает целостность слизистой оболочки желудочно­кишечного тракта [12–14]. Результатом неизбирательного ингибирования обеих изоформ циклооксигеназы является наличие у НПВП не только анальгетического и противовоспалительного эффекта, но и побочных свойств (в первую очередь гастротоксичность). Уточнение особенностей механизма действия НПВП позволило создать следующее поколение данных препаратов, обладающих новым профилем безопасности.

Эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом современного поколения является лорноксикам (Ксефокам), который превосходит другие оксикамы по ингибированию циклооксигеназ, занимая промежуточное положение в классификации НПВП по принципу селективности их ингибирования [15–17]. Сочетание выраженного ингибирования ЦОГ с простагландин­депрессивным действием и одномоментного усиления выработки эндогенного эндоморфина и активации физиологической антиноцицептивной системы организма делает лорноксикам одним из наиболее эффективных противовоспалительных и обезболивающих средств [18]. Высокая биодоступность (90–100 %) и короткий период полувыведения препарата уменьшают вероятность развития побочных эффектов и улучшают соотношение «польза/риск».

Проведенные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность применения Ксефокама при лечении как острой, так и хронической боли в спине [16, 17, 19]. Было показано, что Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза/сут оказывал обезболивающее действие, превосходящее действие напроксена в дозе 500 мг 2 раза/сут и плацебо. При этом пациенты, принимавшие Ксефокам, употребляли меньше дополнительных анальгетиков, чем пациенты из других групп [16]. Результаты исследования, проведенного в межрегиональном противоболевом центре г. Новосибирска, с участием пациентов с вертеброгенным болевым синдромом доказали, что действие Ксефокама в дозе 8 мг 2 раза/сут по эффективности и безопасности значительно превосходило действие индометацина в дозе 75 мг 3 раза/сут [15]. Таким образом, Ксефокам является эффективным инструментом противовоспалительной и противоболевой терапии дорсалгий вертеброгенного генеза. При этом доза препарата может быть подобрана индивидуально благодаря наличию широкого спектра форм выпуска и дозировок.

Традиционно при лечении больных с болями в области спины кроме НПВП и анальгетиков используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, витамины группы В, препараты нейротрофического и восстановительного действия, антидепрессанты и др.

Один из потенциальных резервов повышения эффективности консервативной терапии боли в спине — применение комплекса витаминов группы В. Эффективность поливитаминных комплексов обусловлена взаимодополняющим антиноцицептивным и нейротропным действием всех трех витаминов группы В, что способствует торможению (вероятно, серотонинергическому) ноцицептивной импульсации, активации нисходящих путей антиноцицептивной системы и положительно влияет на процессы регенерации нервов [20–23].

Перспективным комплексным препаратом нейротропных витаминов группы В является оригинальный препарат Нейробион, который содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах. В экспериментальных исследованиях было доказано, что введение поливитаминных комбинаций уменьшало тактильную аллодинию, вызванную сдавлением дорсального ганглия или наложением лигатуры на седалищный нерв, и снижало активность ноцицептивных нейронов, вызванную стимуляцией С­волокон седалищного нерва [24, 26]. Возможность влияния витаминов группы В на «воспалительную» боль была продемонстрирована в эксперименте с формалиновой моделью ноцицептивной боли. Исследователи предположили, что антиноцицептивный эффект комбинации витаминов связан с их возможным действием на синтез и/или действие альгогенов воспаления [26]. Клинические исследования подтвердили, что использование комплекса витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 недель у 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полинейропатиями, радикулопатиями и невралгиями, в 69 % случаев значительно уменьшало интенсивность болей и парестезий [27]. Проведенное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо­контролируемое исследование, в которое вошли 325 пациентов с алкогольной полинейропатией, показало, что пероральное использование комплекса витаминов группы В в течение 12 недель приводило к достоверному по сравнению с группой плацебо снижению интенсивности боли (p < 0,001), улучшению вибрационной чувствительности (p < 0,001) и результатов дискриминационного теста (p < 0,001) [28].

Ввиду возможной ульцерогенной активности НПВП важным направлением в разработке схем лечения дорсалгий является применение препаратов, способных потенцировать действие НПВП, давая возможность ограничить длительность приема последних при сохранении их эффективности. На клиническом материале было доказано, что комбинированное применение НПВП и поливитаминных комплексов при скелетно­мышечных и корешковых болях оказывает более выраженное действие, чем монотерапия любым из этих препаратов [29, 30]. Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности монотерапии НПВП и комбинированной терапии НПВП + витамины B у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия способствовала более раннему и более выраженному наступлению болеутоляющего действия, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП [31–35].

Таким образом, использование поливитаминных комплексов не только оказывает антиноцицептивное и нейротрофическое действие, но и дает возможность потенцировать действие нестероидных противовоспалительных препаратов и снизить риск развития нежелательных эффектов последних.

Известно, что сегментарная демиелинизация приводит к нарушению сбалансированности прохождения потоков импульсов по быстро­ и медленнопроводящим чувствительным волокнам, что нарушает систему контроля «ворот» боли (Wall, Melzack. Gate control theory, 1965) и обусловливает развитие нейропатического компонента болевого синдрома [23]. Для восстановления миелиновой оболочки корешков и нервов требуется повышенное снабжение организма нуклеотидами — фосфолипидами или гликолипидами. С этих позиций современный полинуклеотидный комплекс Келтикан, содержащий цитидин­5­монофосфат (ЦМФ) и уридин­5­трифосфат (УТФ), являясь важной составляющей восстановительной терапии, может существенно влиять на выраженность болевого синдрома при дорсалгиях, хотя не оказывает прямого противовоспалительного и противоболевого действия [36–38].

Метаанализ рандомизированных плацебо­контролируемых исследований показал, что использование полинуклеотидных комплексов увеличивает площадь поверхности миелина и толщину аксона, стойко улучшает скорость проведения импульса по нервному волокну, а также способствует сокращению выраженности болевого синдрома у больных с цервикалгией, люмбалгией, диабетической невропатией и невралгией [36, 37]. Таким образом, использование комплекса нуклеотидов (Келтикан) улучшает процессы регенерации нервных волокон, восстанавливает структуру спинальных корешков, приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модальности и тем самым активирует клетки желатинозной субстанции в спинном мозге, что способствует закрытию «ворот» для потока болевой импульсации [23, 37].

Перспективность комбинированного использования НПВП, витаминов группы В и полинуклеотидных комплексов была продемонстрирована в ряде клинических исследований. Так, одновременное использование комбинации нуклеотидных комплексов (уридина, цитидина) и витаминов B при лечении пациентов с нейропатической болью в нижней части спины, послеоперационной болью и невралгией способствовало более значимому снижению интенсивности болевого синдрома, чем монотерапия [39, 40].

Результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования доказали безопасность и эффективность комбинации НПВП, витамина В₁₂ и полинуклеотидных комплексов по сравнению с комбинацией нуклеотидов и витамина B₁₂ в лечении острой нетравматической боли. После 10­дневного курса лечения в группе, получавшей комбинацию НПВП + уридин + цитидин + + витамин B₁₂, у 87,5 % пациентов было отмечено снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ > 30 мм, тогда как в контрольной группе, в которой применяли нуклеотиды и витамин B₁₂, уменьшение интенсивности болей было отмечено только у 51,23 % пациентов (p > 0,0006). Улучшение функциональной активности пациентов в основной группе было выявлено в 80 % случаев, в контрольной группе — у 29,3 % пациентов (p < 0,001). Таким образом, комбинированное использование НПВП + нуклеотидов + витамина В₁₂ у больных с острой нетравматической болью в спине к 10­му дню лечения снижает интенсивность боли по ВАШ более чем в 2 раза, повышает функциональную активность и качество жизни пациентов [38].

Таким образом, результаты проведенных клинических и экспериментальных исследований доказали, что стратегия рациональной полифармакотерапии с использованием НПВП (Ксефокам), комплексов витаминов группы В (Нейробион) и нуклеодитов (Келтикан) при болях в области спины потенцирует и пролонгирует анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП, воздействует на все патофизиологические составляющие болевого синдрома, ускоряет процессы восстановления структуры и функции спинальных корешков, улучшает метаболизм и энергообмен нервного волокна, способствует значительному улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов.