Международный неврологический журнал 2 (48) 2012

На приеме пациент, который чувствует себя более подавленным во время зимних месяцев, чем ему бы этого хотелось? Возможно, у него сезонная депрессия, также известная как сезонное аффективное расстройство или зимняя депрессия. 21 декабря был день зимнего солнцестояния: самый короткий, поэтому самый темный день в году. 16 января (как некоторые утверждают) — «самый грустный день в году» из­за плохой погоды, «постпраздничного» периода, а также реакции настроения на возвращение на работу по понедельникам. Однако зима не самое печальное время года. На самом деле весна преподносит гораздо больше неприятных сюрпризов.

Сезонное аффективное расстройство (САР) характеризуется сезонной периодичностью основных депрессивных эпизодов. Сезонная депрессия (САД) — это расстройство настроения, которое возникает ежегодно в одно и то же время. Существует две сезонные модели депрессии: летнего типа с типичными признаками депрессии и зимнего типа с атипичными симптомами.

Обычная сезонная депрессия начинается осенью или зимой и заканчивается ранним летом. Более редкая форма этой болезни известна как «летняя депрессия», она начинается поздней весной или ранним летом и проходит осенью. Кроме того, выделяют субсиндромальные формы САД, при которых клинически значимыми являются вегетативные симптомы. САД дифференцируется с атипичной депрессией, циклотимией, дистимией и хронической униполярной депрессией, которые могут быть представлены ухудшением симптомов в зимнее время. Диагноз САР предполагает полную ремиссию симптомов после окончания зимнего сезона [1, 2, 7].

Распространенность САР колеблется в пределах 1–10 %. Причем 4–6 % от общей популяции страдает от «зимней» депрессии и 10–20 % имеют субсиндромальные проявления сезонной депрессии. Средняя распространенность САР в зоне умеренного климата составляет 3–10 %, в то время как субсиндромальная САД составляет 6–20 %. Женщины в четыре раза больше подвержены заболеваемости САД, чем мужчины [22, 24]. Средний возраст начала сезонного аффективного расстройства составляет около 23 лет, наиболее уязвимый возраст — 15–55 лет, причем риск САД уменьшается с возрастом. По другим данным, сезонная депрессия появляется впервые в возрасте после 18 лет и также более часто встречается у женщин, чем у мужчин. Показатель распространенности САД в детском возрасте составляет 1,7–5,5 % у детей в возрасте от 9 до 19 лет [15, 26, 27, 30]. В группе риска также находятся люди, которые имеют близких родственников с САР [14–16, 24, 29].

САД наиболее распространена в районах, где зимние дни очень короткие или есть большие изменения в количестве дневного света в разное время года. У значительной части населения северных широт с укорочением дней осени и зимы появляется синдромокомплекс, который может состоять из депрессии, усталости, гиперсомнии, гиперфагии, желания есть углеводы, увеличения веса и снижения либидо. Если эти симптомы присутствуют в зимнее время, уменьшаются с удлинением дней весной и исчезают в летний период, диагностируется сезонное аффективное расстройство [12].

Теоретические гипотезы этиопатогенеза сезонного аффективного расстройства учитывают изменение циркадных ритмов, моноаминергических функций нейромедиаторов, роль витамина D₃ и возможные последствия когнитивно­поведенческой модели. Патофизиология САД, по данным гетерогенных исследований, также указывает на нарушения циркадных ритмов и функцию нейромедиаторов (гипотеза фазового сдвига, роли серотонина, допамина и норадреналина). На основании молекулярных исследований и семейного анамнеза генетики предполагают этиопатогенетическую роль наследственных факторов. Одна из теорий говорит, что недостаточное количество солнечного света в осеннее время приводит к уменьшению выработки серотонина, а недостаточное количество серотонина — к депрессивному настроению и проявлению таких симптомов, как утомляемость, углеводная недостаточность и увеличение веса. Взаимные связи серотонина и циркадных систем имеют значение для аффективных расстройств, включая сезонное аффективное расстройство, биполярные расстройства, а также униполярную депрессию [16, 39].

Существует мнение, что САД является своего рода ослаблением жизненного тонуса (спячкой), которое давало эволюционное преимущество, особенно для женщин. Зимняя депрессия и связанная с весной активация увеличивала вероятность для женщины забеременеть летом и родить следующей весной, таким образом, давая своим детям высокие шансы на выживание. Распространено мнение, что сезонное аффективное расстройство является синонимом зимней депрессии. Тем не менее депрессия — это только половина проблемы, потому что симптомы мании весной и летом, как правило, игнорируются. Начиная с зимней депрессии, основные симптомы напоминают режим «спячки». Люди больше спят, больше едят и в меньшей степени заинтересованы в обычной деятельности. Они не отмечают снижения настроения и, как правило, могут не знать, что психомоторно замедлились. Они не считают, что их поведение отражает своего рода депрессию [22, 29].

Сезонность, определяемая как циклические изменения в настроении и поведении, является стабильной чертой личности с сильным генетическим компонентом. Однако продолжительность сна постепенно упала за последние 100 лет, а частота развития ожирения резко увеличилась в последние 30 лет. Некоторые исследования выявили связь между хроническим недосыпанием и увеличением веса. Сон, масса тела, настроение и поведение подвергаются годичным изменениям. Тем не менее в современной окружающей среде сезонные изменения света и температуры ослабляются. G. Cizza и соавт. (2011) пришли к выводу, что уменьшение сезонных изменений окружающей среды может привести к негативным последствиям, особенно у людей, более предрасположенных к сезонности, чаще у женщин [1, 22].

В журнале «Психонейроэндокринология» за декабрь 2010 г. были представлены результаты исследования L. Tom и соавт. о сезонных различиях суточной секреции кортизола у 52 здоровых лиц и пациентов с САР. Так, в летнее время не было отмечено различий в суточном ритме секреции кортизола в обеих группах. В зимнее время у пациентов с САР был отмечен более низкий уровень секреции кортизола в дневное время, а не наоборот (как у пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР)). Вместе с тем они отмечали подавленность, заторможенность, тревогу и подверженность стрессам. Эти данные способствуют пониманию физиологии САД (цит. по [2]).

Результаты пилотного исследования, проведенного J. Radua и соавт. (2010), указывают на климатическое, а не сезонное влияние на конкретные подтипы депрессии. Меланхолическая депрессия была ассоциирована с показателями температуры и инсоляции, а эпизоды депрессии с психотическими признаками — с барометрическим давлением. Если подобные данные реплицируются в других исследованиях, они, возможно, будут иметь нозологическую и терапевтическую перспективу.

Таким образом, существует несколько гипотез в отношении биохимических механизмов, лежащих в основе САР, в том числе сдвиг циркадных ритмов, нарушения секреции мелатонина шишковидной железой и нарушения синтеза серотонина, а также ряд других теорий, приведенных выше. Однако все эти гипотезы нуждаются не только в интерпретации, но и в интеграции с учетом конституциональной нейросоматической уязвимости пациента с САД.

Диагностические критерии сезонного аффективного расстройства согласно DSM­IV:

A. Регулярная временная связь между наступлением основных депрессивных эпизодов и определенным временем года (не с психосоциальным стрессом).

B. Полная ремиссия (или изменение от депрессии до мании или гипомании) также происходит в определенное время года.

C. Два основных депрессивных эпизода отвечают критериям А и В в последние два года и нет несезонных эпизодов в тот же период.

D. Сезонных основных депрессивных эпизодов существенно больше, чем несезонных эпизодов в течение всей жизни человека.

Следует учитывать, что при зимней депрессии проявляются симптомы, как и при БДР: снижение жизненной энергии, затруднение концентрации внимания, утомляемость, гиперфагия, потребность проводить время в одиночестве, повышенная сонливость, увеличение веса, снижение социальной активности. Клинические особенности летней депрессии: гипофагия, инсомния, потеря веса, быстрая утомляемость. У некоторых людей сезонная депрессия проявляется в легкой форме и сопровождается раздраженностью, у остальных симптомы проявляются более остро и влияют на личные отношения и работоспособность.

В зависимости от сложности состояния существуют разные методы лечения сезонного аффективного расстройства. Понимание особенностей лечения САР выросло в контексте дискуссии об отличительных диагностических признаках этого состояния. Кроме того, симптомы САД могут пересекаться с другими, более известными подтипами депрессии: летняя депрессия с типичными депрессивными эпизодами и зимняя депрессия с атипичной депрессией. Лечение зимней и летней депрессии отличается: зимняя депрессия дает хороший терапевтический ответ на ингибиторы моноаминоксидазы, психотерапию и светотерапию, а летняя — на антидепрессанты, которые используются для лечения несезонных депрессий (H. Simonsen с соавт., 2011).

Имеются отдельные исследования об эффективности когнитивно­бихевиоральной терапии (КБТ) в купировании сезонной депрессии. Так, публикация в Harvard Mental Health Letter (2010) указывает на КБТ как оптимальный метод терапии САР. В то же время Harvard Womens Health Watch (2010) считает КБТ более эффективным способом терапии САД по сравнению со светотерапией. Кроме того, указывают эти же источники, пациенты должны быть проинформированы о преимуществах диеты и физических упражнений.

Показаниями для фармакотерапии у пациентов с сезонным аффективным расстройством являются: анамнестически позитивный ответ на антидепрессанты или стабилизаторы настроения; высокий риск суицида; нарушения в профессиональной деятельности или в обычной социальной деятельности или отношениях с другими людьми; значительные функциональные нарушения; история рекуррентной депрессии как минимум умеренной степени тяжести; тяжелые подтипы депрессии (например, психотический, меланхоличный, хронический); предпочтения пациента по отношению к психофармакотерапии; отсутствие ответа на светотерапию или психотерапию. Когда принято решение добавить фармакотерапию, необходимо учесть следующие факторы при выборе соответствующего антидепрессанта: подтип депрессии пациента (например, атипичная, сезонная или биполярная депрессия); хронизация симптомов; анамнез лечения; вероятность побочных эффектов; безопасность при передозировке; стоимость.

G. Gartlehner и соавт. (2011) сравнили эффективность и безопасность антидепрессантов второго поколения в терапии БДР, дистимии, субсиндромальных депрессий, сезонного аффективного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, обсессивно­компульсивного расстройства, панического расстройства, посттравматического стрессового расстройства, социальной фобии и предменструального дисфорического расстройства. Авторы не обнаружили существенных различий в сравнительной эффективности и результативности второго поколения антидепрессантов для лечения депрессивных или тревожных расстройств. Были отмечены особенности отдельных препаратов по частоте возникновения специфических побочных явлений и началу действия [3].

Ряд исследований указывает на эффективность естественных методов лечения САР, в том числе L­триптофана, препаратов зверобоя продырявленного (ПЗБ) и мелатонина [4, 5, 13, 31–38, 40]. По результатам 37 клинических испытаний препаратов зверобоя (26 — в сравнении с плацебо, 14 — в сравнении со стандартными синтетическими антидепрессантами), приведенным в Cochrane review (2005), было установлено, что эффективность препаратов зверобоя в среднем в 2,5 раза превышала эффективность плацебо по частоте проявления значимого антидепрессивного эффекта (55 и 22 % соответственно), из чего следует, что ПЗБ действительно обладают собственной выраженной антидепрессивной активностью [31, 32].

В двойных слепых сравнительных исследованиях на 317 (158 + 159) больных частота эффекта препаратов зверобоя была несколько выше (64 %) по сравнению с усредненной частотой эффектов имипрамина (золотой стандарт для антидепрессивной терапии), амитриптилина и мапротилина (58 %). Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона снижалась в 1,8 раза под действием имипрамина, но в 2,3 раза — под действием препаратов зверобоя. Аналогичные результаты наблюдались в исследовании на 149 пациентах при сравнении эффектов препаратов зверобоя и флуоксетина: депрессивная симптоматика снижалась от исходных 24 до 10,2 и 12,5 пункта шкалы для препаратов зверобоя и флуоксетина соответственно (т.е. в 2,35 и 1,92 раза).

Данные Кокрановского обзора 29 исследований (5489 больных; 18 сравнений с плацебо и 17 сравнений со стандартными антидепрессантами) показали, что экстракты зверобоя, протестированные во включенных исследованиях, превосходят плацебо у пациентов с большой депрессией; так же эффективны, как стандартные антидепрессанты; имеют меньше побочных эффектов, чем стандартные антидепрессанты (K. Linde, 2008).

Механизмы действия препаратов зверобоя еще недостаточно изучены, поскольку они содержат не менее 10 биологически активных природных веществ, обладающих антидепрессивными свойствами. Большинство авторов приписывают основную терапевтическую активность нафтодиантронам гиперицину и псевдогиперицину, не отрицая полностью ее наличия у других биологически активных компонентов — гиперфорина, каротиноидов и биофлавоноидов.

Среди хорошо зарекомендовавших себя препаратов зверобоя следует отметить Лайф 900 — антидепрессант растительного происхождения нового поколения. Этот препарат содержит в 1 таблетке 900 мг сухого экстракта травы зверобоя STW 3­VI — наибольшее количество на сегодняшний день. Он применяется 1 раз в сутки, что позволяет достичь лучшего комплайенса. Высокая эффективность Лайф 900 доказана клинически и обусловлена действием гиперицина, гиперфорина и ряда других активных соединений, которые одновременно влияют на моноаминоксидазу, а также на три нейромедиаторные системы — серотониновую, норадреналиновую и дофаминовую.

Интересно, что при изучении 39 типов рецепторного взаимодействия чистый гиперицин избирательно связывался только с NMDA­рецепторами, тогда как весь экстракт зверобоя неспецифически взаимодействовал с рецепторами аденозина, бензодиазепинов, инозитола, моноаминоксидазы, ГАМК и др., из чего делают вывод о возможности существования альтернативных фармакологических механизмов антидепрессивного действия препаратов зверобоя.

Одним из методов оценки эффективности экстракта зверобоя, содержащихся в Лайф 900, был анализ самоотчетов пациентов, в которых наряду с антидепрессивным действием был отмечен стимулирующий и энергезирующий эффект этого препарата. Кроме того, пациенты указывали на уменьшение утомляемости и тревожности, улучшение сна и физической работоспособности. У здоровых испытуемых под действием препаратов зверобоя происходит увеличение частоты и амплитуды альфа­ и бета­ритмов ЭЭГ на 14–32 % по сравнению с контролем, повышение уровня гормона роста и снижение концентрации пролактина в плазме, тогда как содержание кортизола не менялось. У пожилых больных прием стандартных антидепрессантов ингибировал сердечную проводимость, тогда как под действием препаратов зверобоя этот эффект ослаблялся.

В научной медицинской литературе имеется ряд публикаций об успешной терапии сезонного аффективного расстройства препаратами зверобоя. Так, еще в 1994 году B. Martinez предположил, что фармакологическое лечение зверобоем может быть эффективной терапией у пациентов с сезонным аффективным расстройством. По данным исследования 133 пациентов (D. Wheatley, 1999), препараты зверобоя не менее эффективны в терапии сезонной депрессии, чем люкс­терапия (светотерапия). В обеих группах было отмечено достоверное (р < 0,001) значительное улучшение по симптомам: беспокойство, потеря либидо и бессонница. Кроме того, улучшение сна было более значимо в группе терапии препаратом зверобоя, чем в группе светотерапии (р < 0,01). Стандартизированные экстракты зверобоя широко используются в лечении психовегетативных расстройств, бессонницы и депрессии (V. Cumar, 2000; З. Каспер, 2007).

Следует отметить, что недостаточно активное использование препаратов зверобоя в терапии САД обусловлено недостаточными знаниями врачей и их неверием в эффективность терапии. По данным исследования H. МакГарри и соавт. (2007), был проведен опрос 350 австралийских врачей общей практики о знаниях и рекомендации препаратов зверобоя. Согласились общаться на данную тему 48 % врачей. Одна треть (31 %) сообщили, что рекомендуют препараты зверобоя для пациентов с легкой и умеренной депрессией. Из них только одна треть (32 %) назвали конкретные инструкции по приему препаратов, дозировку и длительность терапии. Таким образом, недостаточные знания о препаратах зверобоя не позволяют врачам широко рекомендовать его пациентам. Несмотря на это, многие пациенты сами используют препараты зверобоя, вероятно, в комбинации с другими фармацевтическими препаратами.

В последние годы в Украине все большее внимание специалистов в области нейронаук (психиатров, неврологов) привлекает возможность применения для лечения депрессивных расстройств, в том числе сезонной депрессии, препаратов зверобоя. Практически отсутствие побочных эффектов и возможность длительного приема на фоне терапии сопутствующей патологии делают препараты зверобоя весьма привлекательными с точки зрения практического использования.

Наш опыт применения препаратов зверобоя указывает на такую особенность их действия, как параллельная редукция психической и соматической симптоматики депрессивных расстройств.

По нашему мнению, монотерапия препаратами зверобоя, например Лайф 900, одновременно может быть терапией первой линии:

— при тревожно­астенических расстройствах;

— депрессии легкой и умеренной степени (в том числе сезонной);

— стрессорных и метеопатических реакциях, сопровождающихся такими симптомами, как подавленное настроение, ощущение хронической усталости, эмоцио­нальная истощенность, снижение трудоспособности.

Лайф 900 назначается для взрослых по 1 таблетке, покрытой оболочкой, 1 раз в сутки после завтрака не разжевывая, запивая жидкостью. Максимальная суточная доза — также 1 таблетка, или 900 мг в сутки. Причем действие лекарственного средства постепенно усиливается в первые дни, поэтому препарат следует применять без перерыва на протяжении минимум 14 дней. Продолжительность курса лечения зависит от течения заболевания и эффективности терапии и определяется врачом индивидуально.

Таким образом, для курации сезонной депрессии мы рекомендуем пациентам: при появлении первых симптомов принимать Лайф 900 по 1 таблетке утром; больше времени проводить на улице; соблюдать хорошо сбалансированную диету; делать физические упражнения как минимум 30 минут три раза в неделю; оставаться активными в социальной жизни и повседневных занятиях.