Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (406) 2012 (тематический номер)

— Михаил Илларионович, давайте поговорим о значении статинов в современной практике врача-кардиолога.При каких заболеваниях сердечно-сосудистой системы их применение является предпочтительным, а при каких нозологиях требуется обязательное назначение препаратов данной группы?

— На сегодняшний день статины применяются с целью как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошо известно, что первичная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение возникновения сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом прежде всего коронарной локализации и сосудов других бассейнов. Первичная профилактика включает такие методы воздействия,как здоровый образ жизни, физические нагрузки, снижение повышенной массы тела, диета, приближеннаяк средиземноморской, с потреблением большого количества овощей и фруктов. Европейским домом сердца предложена формула здорового образа жизни, в которой зашифрован телефон этой организации (0-3-5-140-5-3-0), по которому можно позвонить и получить необходимую консультацию. Формула имеет следующий вид: «0» — не курить, «3» — ежедневно проходить 3 км или в течение 30 минут выполнять физическую нагрузку, «5» — количество фруктов, которые необходимо употребить в течение суток, «140» (мм рт.ст.) — верхняя граница допустимого систолического артериального давления, «5» (ммоль/л) — верхняя граница общего холестерина в крови, менее «3» (ммоль/л) — уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и «0» — не иметь избыточного веса. Известно, что наличие избыточного веса очень тесно связано с частотой развития сахарного диабета 2-го типа во второй половине жизни.

Безусловно, если для эффективной первичной профилактики недостаточно указанных методов, то для пациентов высокого кардиоваскулярного риска возникает необходимость в назначении гиполипидемических средств, прежде всего статинов. Сегодня убедительно показано, что дислипидемия является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и связанной с ним ИБС. Известно, что смертность от ИБС возрастает в 2 раза с увеличением уровня общего холестерина от 5,2 до 6,5 ммоль/л и в 3 раза — при повышении его до 7,8 ммоль/л. Очевидно, что снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП ведет к снижению риска возникновения ИБС.

Важным вопросом в первичной профилактике является оценка сердечно-сосудистого риска. Для определения 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых событий существуют специальные таблицы SСORЕ (Systemic Coronary Risk Evaluation). Индивидуальный сердечно-сосудистый риск по таблице SCORE определяется как сумма воздействия следующих факторов риска: уровни общего холестерина и систолического артериального давления, курение, возраст, пол. Основные принципы оценки сердечно-сосудистого риска изложены в рекомендациях ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2011 г.) и рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины (2012 г.). Так, пациенты с ИБС, атеросклерозом другой локализации, сахарным диабетом 2-го или 1-го типа с поражением органов-мишеней, тяжелым хроническим заболеванием почек или десятилетним показателем риска по таблице SСORЕ выше 10 % имеют очень высокий кардиоваскулярный риск. Такие больные нуждаются в снижении уровня холестерина ЛПНП до показателя менее 1,8 ммоль/л. Это обычно достигается применением достаточно высоких доз статинов.

Для вторичной профилактики (при наличии клинических проявлений коронарного атеросклероза или атеросклероза другой локализации) статины назначаются всем пациентам с целью предупреждения развития острых коронарных событий, инфаркта миокарда, инсульта, внезапной коронарной смерти.

— Каковы целевые уровни холестерина у больных с различным сердечно-сосудистым риском, согласно современным рекомендациям?

— В Европейских рекомендациях 2011 года представлены достаточно жесткие целевые уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП. Для больных с очень высоким кардиоваскулярным риском (ИБС, сахарный диабет 2-го или 1-го типа с поражением органов-мишеней, тяжелые или средней степени тяжести заболевания почек, индивидуальный уровень риска по шкале SCORE ≥ 10 %) целевой уровень холестерина ЛПНП составляет < 1,8 ммоль/л (менее ~ 70 мг/дл)  и/или ≥ 50% снижение холестерина ЛПНП, если целевой уровень не может быть достигнут.

Для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (значительное повышение одного из факторов риска, уровень риска SCORE ≥ 5 % и < 10 %) целевой уровень холестерина ЛПНП < 2,5 ммоль/л (менее ~ 100 мг/дл). Для лиц со средним риском (SCORE > 1 % и ≤ 5 %) целевой уровень холестерина ЛПНП составляет менее 3,0 ммоль/л (менее ~ 115 мг/дл).

— Насколько реально в клинической практике достичь указанных целевых уровней?

— Достижение указанных целевых уровней является весьма сложной задачей. В рекомендациях ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2011) указана необходимость назначения статинов до максимально рекомендуемой или максимальной переносимой дозы для достижения целевого уровня.

В настоящее время на украинском фармацевтическом рынке присутствует большое количество различных статинов. Наряду с давно применяющимися ловастатином, симвастатином, аторвастатином сравнительно недавно появился розувастатин (Роксера) производства компании KRKA. Высокая эффективность розувастатина позволяет достичь целевых уровней холестерина, в том числе у пациентов очень высокого риска. Назначение первой дозы статина (розувастатина — 5 мг, аторвастатина — 10 мг, симвастатина — 20 мг) снижает показатель общего холестерина ЛПНП приблизительно на 30–35 %. При последующем повышении дозы в 2 раза уровень общего холестерина ЛПНП снижается не в 2 раза, а только на 6 % (правило шести). Знание этих цифр позволяет врачу прогнозировать возможность достижения уровня наиболее атерогенной фракции холестерина у конкретного пациента. 1/3 пациентов с ИБС имеют показатели общего холестерина на уровне 5–5,5 ммоль/л. Если врач сталкивается с пациентом, у которого общий холестерин ниже 8 ммоль/л, а холестерин ЛПНП — менее 3,5–4 ммоль/л, то при назначении ему адекватных доз статинов возможность достичь целевых уровней холестерина вполне реальна. При наличии исходно высоких показателей липидо­граммы (общий холестерин выше 8–8,5 ммоль/л) целевой уровень холестерина может быть не достигнут, и тогда рекомендациями предусмотрено его снижение на ≥ 50 % по сравнению с исходным. Возможность достижения целевого уровня холестерина ЛПНП при высоких его показателях более вероятна при применении розувастатина.

— Среди врачей бытует мнение, что при применении сильнодействующих статинов риск возникновения побочных реакций выше. Так ли это и что можно сказать о профиле переносимости нового препарата розувастатина (Роксера)?

— Да, розувастатин относительно недавно появился на фармацевтическом рынке, и к нему изначально были предъявлены жесткие требования в плане безопасности, то есть риска возникновения побочных эффектов. В частности, в США после неудач с церивастатином розувастатин был подвергнут серьезным испытаниям в рандомизированных многоцентровых исследованиях. Проведенные исследования продемонстрировали безопасность и хорошую переносимость розувастатина. Профиль его безопасности, согласно результатам этих исследований, при первичной и вторичной профилактике существенно не отличался от плацебо.

— В каких исследованиях изучалась эффективность розувастатина в качестве средства первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий?

— В широкомасштабном исследовании JUPITER, в котором изучалось влияние применения розувастатина в качестве средства первичной профилактики на конечные точки у лиц с незначительно повышенным или нормальным уровнем холестерина и повышенным уровнем С-реактивного белка, получены хорошие результаты: показатель общей смертности снизился на 20 %, частота возникновения инфаркта миокарда, инсульта и внезапной кардиальной смерти — на 47 %, а также отмечено снижение потребности в реваскуляризации при достаточно хорошей переносимости препарата. Преимущества применения розувастатина наблюдались во всех подгруппах, независимо от возраста, пола, этнической принадлежности пациентов. Кроме того, данное исследование продемонстрировало отсутствие увеличения частоты серьезных побочных эффектов в группе розувастатина 20 мг в сравнении с плацебо.

Для вторичной профилактики розувастатином интерес представляют результаты исследований ASTEROID и SATURN. В исследовании ASTEROID показано положительное действие розувастатина в дозе 40 мг на регресс атеросклероза коронарных артерий. По результатам исследования SATURN, применение максимальных доз розувастатина (40 мг/сут) и аторвастатина (80 мг/сут) приводило к существенному регрессу коронарного атеросклероза. Несмотря на более существенное снижение холестерина ЛПНП и повышение холестерина липопротеинов высокой плотности в группе розувастатина, динамика регресса коронарного атеросклероза была приблизительно одинаковой.

— Часто приходится слышать о том, что статины в нашей стране назначаются недостаточно. В чем, по вашему мнению, причина такой ситуации и как ее изменить?

— Прежде всего необходимо отметить, что анализ структуры использования сердечно-сосудистых средств в Украине вы­явил крайне неблагоприятные тенденции, а именно: преимущественное применение препаратов метаболического действия и малоэффективных средств, не имеющих доказательной базы, а также крайне редкое использование препаратов, улучшающих прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, так называемых жизнеспасающих средств, к которым сегодня относятся статины. Несмотря на то что на украинском фармацевтическом рынке статины присутствуют в течение 15–20 лет, назначают их недостаточно. В Украине частота назначения статинов врачами клиник больших городов в среднем составляет 60–65 %, что приближается к европейским показателям. Но если рассчитать все упаковки, проданные в Украине в течение одного года, и разделить этот показатель на количество пациентов с ИБС, которые должны обязательно принимать статины, то можно обеспечить лишь 2–3 % пациентов с ИБС, что, безусловно, недостаточно.

Такая картина свидетельствует о том, что, несмотря на достаточно высокую частоту назначения статинов, эти препараты принимаются пациентами нерегулярно и неэффективно. В целом отмечается низкая приверженность пациентов к длительному лечению препаратами, эффект от применения которых сразу не виден, в частности гиполипидемическими средствами. В связи с этим врачам при работе с пациентами большое внимание необходимо уделять разъяснению им важности и необходимости следовать врачебным предписаниям в плане систематического и длительного применения статинов.

Подготовила Галина Бут