Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (04) 2011

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся постепенной деградацией хряща, изменениями субхондральной кости с формированием кист и остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связочный аппарат) [3]. В современной литературе одновременно существует несколько терминов («остеоартроз», «артроз», «остеоартрит», «деформирующий артроз»), но на со­вместном пленуме ревматологов и ортопедов-травматологов в 2003 г. рекомендовано использовать термин «остео­артроз» [2]. Остеоартроз — наиболее распространенное заболевание синовиальных суставов, являющееся основной причиной болевых синдромов, самой частой причиной нетрудоспособности среди патологии опорно-двигательного аппарата, вызывающей существенное ухудшение качества жизни пациентов. Постарение населения и увеличение процента пожилых людей в популяции приводит к увеличению распространенности остеоартроза, значительным финансовым затратам на его лечение, что переводит проблему в категорию социальной и экономической.

В различных странах мира распространенность остеоартроза широко варьирует. В Украине она составляет 2,2 % (2200 на 100 тыс. населения), заболеваемость — 497 чел. на 100 тыс. населения [1], что значительно меньше, чем в США, что, возможно, обусловлено недостаточным выявлением заболевания.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, существует много противоречий в выборе оптимального метода лечения. В рекомендациях OARSI (2008) по лечению остеоартрита (остеоартроза) коленного и тазобедренного суставов было представлено 25 рекомендаций с указанием силы доказательности (СД) каждой рекомендации (от 0 до 100 %), охватывающих как консервативные (медикаментозные и немедикаментозные), так и хирургические методы лечения. Среди лекарственных препаратов наибольшей доказательностью обладают нестероидные противовоспалительные препараты (СД 93 %).

Противовоспалительное действие НПВП основано на ингибировании активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В организме человека существуют две изоформы этого фермента. ЦОГ-1 стимулирует продукцию факторов защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, регулирует выделительную функцию почек, агрегационную способность тромбоцитов. Изофермент  ЦОГ-2 стимулирует выработку простагландинов и лейкотриенов, которые являются факторами, стимулирующими воспалительные и аллергические реакции. Противовоспалительный эффект НПВП связан с непосредственным угнетением ЦОГ-2. Таким образом, блокируется синтез простагландинов и уменьшаются проявления воспаления: боль, отек, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции.

Современные НПВП эффективно выполняют главную задачу — оказывают противовоспалительный эффект. При одинаковой эффективности НПВП следующим критерием выбора препарата становится его безо­пасность для пациента. Именно этим отличаются молекулы, синтезированные за последние 20 лет. В отличие от традиционных НПВП, которые одинаково угнетают как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2 и могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), нарушения функции почек, отеки, ухудшать течение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, нарушать активность свертывающей системы крови, современные селективные НПВП имеют меньшее количество таких осложнений. С другой стороны, крупномасштабные исследования, такие как VIGOR, CLASS, привели к запрету использования некоторых современных препаратов или ограничению их применения по возрасту, длительности терапии, сопутствующим заболеваниям в связи с увеличивающимся риском тромбоэмболических осложнений.

Для лечения хронического болевого синдрома, особенно у пациентов старших возрастных групп, препаратами выбора являются частично селективные ингибиторы ЦОГ-2, так как они обладают меньшим риском гастроинтестинальных (ГИ) осложнений по сравнению с неселективными НПВП и меньшим риском кардиоваскулярных осложнений по сравнению с селективными НПВП. Наиболее изученный на сегодняшний день представитель этой группы — мелоксикам, частично селективный ингибитор ЦОГ-2, применяющийся с 1995 года.

Во многих исследованиях доказана эффективность этого препарата в лечении ОА коленных суставов. Три систематических обзора оценивали эффективность частично селективных НПВП по сравнению с неселективными НПВП. По результатам одиннадцати рандомизированных двойных слепых исследований мелоксикама в разных дозах (7,5, 15 или 22,5 мг) в сравнении с другими НПВП (диклофенак 100–150 мг/сут, пироксикам 20 мг/сут, напроксен 750 мг/сут) не было обнаружено достоверных различий в эффективности у пациентов с ОА коленных суставов [6].

При применении препарата у пациентов старших возрастных групп особое внимание уделяется безопас­ности. Риск развития гастроинтестинальных осложнений как основных для группы НПВП зависит от влияния препарата на ЦОГ-1, то есть его ЦОГ-2-селективности (табл. 1).

НПВП с соотношением < 1 указывает на селективность ингибиторов циклооксигеназы-2, таким образом, высокая ЦОГ-2-селективность мелоксикама приводила к меньшему риску возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, что доказано целой серией рандомизированных исследований. По данным исследования, проведенного в 2007 году в Великобритании и охватившего 11 561 пациента (мужчины и женщины) в возрасте 40–85 лет, было доказано, что прием мелоксикама сопровождается более низким относительным риском развития гастроинтестинальных осложнений (2,7; 1,4–4,3) по сравнению с диклофенаком (3,7; 2,4–4,2), кетопрофеном (5,4;  1,5–16,1), индометацином (7,2; 3,8–13,8), уступая лишь целекоксибу (2,7; 1,5–4,1) и ибупрофену (2,0; 1,4–2,9) [7]. Кроме того, прием мелоксикама ассоциирован с меньшим риском развития серьезных гастроинтестинальных осложнений по сравнению с различными неселективными НПВП (6 исследований, ОР 0,53, 95% ДИ 0,29–0,97) [10] и не связан с повышенным рис­ком ГИ-осложнений в том числе серьезных (перфорация, пенетрация, ЖКК, госпитализация по поводу ГИ-осложнений или связанная с ними смертность) по сравнению с неиспользованием препаратов.

К не менее опасным осложнениям НПВП на сегодняшний день относят кардиоваскулярные. Особый интерес к этой группе осложнений возник после исследований VIGOR, CLASS, в которых высокий относительный риск кардиоваскулярных осложнений был получен у препаратов с низким гастроинтестинальным риском. По результатам многочисленных исследований, риск кардиоваскулярных осложнений, ассоциированных с приемом мелоксикама, существенно не отличается от такового для других НПВП (мелоксикам (1,2; 1,0–1,6), целекоксиб (1,1; 0,91–1,2), напроксен (0,97; 0,87–1,1), ибупрофен (1,1; 0,97–1,2), пироксикам (1,1; 0,70–1,6), диклофенак (1,4; 1,2–1,7)) [1]. Данных о нефро- или гепатотоксичности мелоксикама не найдено.

Именно высокий профиль безопасности при эффективности, сравнимой с диклофенаком, обусловил выбор препарата мелоксикам для применения у пациентов старших возрастных групп.

В Украине производится отечественный мелоксикам под торговой маркой Ревмоксикам®. Препарат выпускается ОАО «Фармак» в виде трех лекарственных форм: в таблетках 7,5 мг и 15 мг, ампулах для внутримышечного введения по 15 мг и ректальных свечах по 15 мг.

В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» было проведено исследование эффективности Ревмоксикама® у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата Ревмоксикам® (инъекционная и таблетированная формы) по сравнению с диклофенаком натрия в комплексном лечении больных старших возрастных групп с гонартрозом.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 80 пациентов с остео­артрозом коленных суставов II–III ст. по Kellg­ren — Lawrence, разделенные на 2 группы. Все пациенты получали комплексную терапию остеоартроза, не отличавшуюся в двух группах пациентов, за исключением НПВП.

I группа — 40 больных, получавших Ревмоксикам®, из них:

Iа — 20 больных получали препарат в форме раствора для инъекций, содержащего 15 мг мелоксикама в одной ампуле (1,5 мл 1% раствора) 1 раз в сутки в течение 10 дней;

Iб — 20 больных получали Ревмоксикам® инъекции 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем 5 дней — таблетки Ревмоксикам® 15 мг 1 раз в сутки.

II группа — 40 больных, получавших диклофенак натрия, представленный европейским брендовым препаратом, из них:

IIа — 20 больных получали диклофенак натрия в дозе 75 мг внутримышечно 1 раз в течение 10 дней;

IIб — 20 больных получали диклофенак натрия инъекции 75 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем 5 дней — таблетки по 50 мг диклофенака натрия 2 раза в сутки.

Больные достоверно не отличались по возрасту, росту, массе и индексу массы тела (табл. 2). Обследование пациентов и контроль эффективности лечения проводились до лечения, через 5, 10 дней лечения и на 20-й день после начала терапии (10 дней — период наблюдения).

Методы обследования

Проводили клиническое и ортопедическое обследования пациентов, рентгенографию коленных суставов для верификации диагноза и определения стадии гонартроза. Оценку болевого синдрома проводили по ВАШ боли, оценку боли, скованности и функциональных нарушений коленных суставов — по шкале WOMAC, качество жизни оценивали по шкале Evro-Qоl 5D. Статистическую оценку полученных данных проводили в программе Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Под влиянием Ревмоксикама® в составе комплексной терапии у пациентов достоверно снижалась выраженность болевого синдрома, связанного с остеоартрозом коленного сустава уже через 5 дней лечения и это снижение продолжалось даже через 10 дней после окончания приема препарата как в группе Іа (инъекционная терапия), так и в группе Іб (комбинированная инъекционная и таблетированная терапия). Статистически достоверных различий между группами не получено (рис. 1).

При помощи однофакторного дисперсионного анализа Anova сравнивали эффективность Ревмоксикама® и диклофенака натрия (рис. 2–5). При обследовании больных в период лечения препаратом достоверных отличий не найдено, но через 10 дней после прекращения терапии у пациентов, принимавших Ревмоксикам®, снижение болевого синдрома было достоверно большим и составило 51,30 ± 4,13 % (WOMAC, подшкала боли).

По данным ВАШ боли в коленных суставах у пациентов обеих групп достоверно снижался болевой синдром под влиянием терапии, но отличий между группами не было (рис. 6).

Под влиянием терапии у пациентов улучшалось качество жизни в двух группах, что выражалось уменьшением показателя шкалы Evro-Qol, отображающей изменение качества жизни, связанное с заболеванием (рис. 7). В период приема препарата достоверных различий между группами найдено не было, но в период наблюдения показатели качества жизни пациентов были достоверно лучше в группе, принимавшей Ревмоксикам®, а динамика улучшения качества жизни была достоверно большей в первой группе.

Побочных реакций у пациентов зарегистрировано не было как в группе, принимавшей Ревмоксикам®, так и в группе, принимавшей диклофенак натрия.

В проведенном исследовании эффективность Ревмо­ксикама достоверно не отличалась от диклофенака натрия, признанного на сегодняшний день золотым стандартом терапии болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата. Полученные данные подтверждают результаты многочисленных международных исследований. Влияние Ревмоксикама® на боль и функциональные возможности пациентов с остеоартрозом коленных суставов во время приема препарата сравнимо с таковым в группе диклофенака натрия, но в периоде дальнейшего наблюдения эффективность Ревмоксикама® была выше, хотя отличия достигли достоверных значений только в оценке болевого синдрома и качества жизни пациентов. Влияние Ревмоксикама® на скованность движений в коленных суставах также было более эффективным как во время лечения, так и в период наблюдения, но отличия не были достоверными. Среди обследованных не было пациентов, выбывших из исследования по причине появления побочных эффектов или по другим причинам, что связано с коротким периодом активной терапии.

Выводы

Таким образом, отечественный селективный ингибитор ЦОГ-2 Ревмоксикам® эффективен в дозе 15 мг еже­дневно в течение 10 дней для снижения выраженности болевого синдрома у больных с остеоартрозом коленных суставов. Ревмоксикам® не уступает по эффективности золотому стандарту в лечении ревматических заболеваний — диклофенаку натрия, достоверно снижает выраженность болевого синдрома, скованность и улучшает повседневную активность уже на 5-й день лечения и поддерживает их на указанном уровне через 10 дней после завершения терапии (независимо от приема инъекций или инъекций и таблеток). Препарат хорошо переносится больными старших возрастных групп. Ревмоксикам® может быть предложен для лечения болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов по схеме: 5 дней в виде внутримышечных инъекций, содержащих 15 мг мелоксикама, с переходом на таблетированную форму (также 15 мг) в следующие 5 дней. Ревмоксикам® может быть препаратом выбора для лечения пациентов старших возрастных групп, так как является более безопасным и не менее эффективным по сравнению со стандартом лечения — диклофенаком натрия.