Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (04) 2011

Необхідною умовою для збереження функціональної активності у хворого на ревматоїдний артрит (РА) є відсутність персистуючого запалення сухожиль. Впрова­дження сучасних інформативних методів інструментального обстеження, а саме ультразвукового дослідження опорно-рухового апарату (УЗД), або артросонографії, дозволяє діагностувати РА на ранніх стадіях (В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, 2008).

Ураження плечових суглобів (ПС) є важливим, а поряд з ураженням інших великих суглобів воно обумовлює несприятливий прогноз перебігу РА (О.П. Борткевич, 2003). Ураження ПС при РА спричинене як синовітом, так і залученням дистальної третини ключиці, різних синовіальних сумок та м’язів плечового пояса, шиї та грудної клітки (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997; В.Н. Коваленко и соавт., 2001; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001).

Ураженню ПС при РА звичайно притаманний біль, який викликає обмеження рухливості в цьому суглобі, що, у свою чергу, приводить до слабкості й атрофії оточуючих м’язів — дельтоподібного, надостного, підостного, дво- та триголового (Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001). Крім того, виражена атрофія та слабкість м’язів допомагають відрізнити ураження ПС при РА від плече-лопаткового періартриту (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997).

Однією з найважливіших причин патології ПС є залучення до патологічного процесу так званої ротаторної манжети плеча (РМ) — сухожиль надостного, підостного та малого круглого м’язів, які проходять поруч і прикріплюються до великої бугристості плечової кістки (C. Martinoli et al., 2003; M.T. van Holsbeck et al., 1995). У результаті запалення при РА ці сухожилля можуть дистрофічно змінюватися й надриватися (M.T. van Holsbeek et al., 1995).

Також важливо, що припухлість (особливо обмежена) передньо-латеральної ділянки ПС може бути викликана не власне артритом, а субакроміальним (суб­акро­міально-субдельтоподібним) бурситом (C. Marti­noli et al., 2003; EULAR, Working Party on Imaging in Rheumatology, 2005).

Ураження сухожиль у вигляді теносиновіту (ТС) є причиною порушення цілісності цих структур — часткових та повних розривів з повною втратою функції пальців, що було описано деякими авторами (В.М. Коваленко та співавт., 2006; К.А. Терзов, О.П. Борткевич, 2005; B.P. Simmons, G.R. Smith, 1997).

Роль ТС при РА є дискутабельною, адже дослідження даних компонентів опорно-рухового апарату практично не проводилося, оскільки візуалізація м’яких тканин є неможливою при застосуванні рутинних методів інструментального дослідження, наприклад рентгенографії суглобів (В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2010).

Враховуючи важливість та інформативність артросонографії, нами були сформульовані такі завдання дослі­дження:

1. Дослідити поширеність уражень сухожиль згиначів та розгиначів пальців кистей у хворих на ранній ревматоїдний артрит (рРА).

2. Вивчити характеристики змін, які виникають у ПС хворих на рРА.

3. Встановити особливості подібних уражень та провести однорічний моніторинг згідно з указаними методиками на предмет формування класичних проявів ерозивно-деструктивного артриту.

4. Зіставити дані УЗД з клінічними та лабораторними параметрами хворих на РА.

5. Визначити роль УЗД як діагностичного методу з метою ранньої діагностики РА.

6. Спрогнозувати роль УЗД суглобів в індивідуалізації програми лікування хворих на РА.

Матеріал та методи дослідження

Із загальної вибірки хворих із підозрою на ранній РА, які перебували під динамічним спостереженням, у 115 випадках було проведене первинне (при першому візиті, клінічна маніфестація 0,4–8,8 міс., у середньому 4,4 міс.) та повторне (10,3 ± 4,1 міс., у середньому 11,2 міс.) УЗД ПС, суглобів кистей та періартикулярних структур м’яких тканин, у тому числі сухожиль кистей.

Вік пацієнтів у середньому становив 46,4 року (від 34 до 62 років), 69,33 % обстежених — жінки, середня тривалість захворювання на момент первинного дослідження становила 107 днів (57–194 дні). Клініко-демографічна характеристика пацієнтів, які були включені в дослі­дження, наведена в табл. 1.

Клінічне обстеження включало оцінку активності клінічного захворювання відповідно до опитувальника DAS28, HAQ, а також інструментальні та лабораторні дослідження, які проводилися на початку, а також через 6 та 12 місяців.

Методика артросонографії, яка була розроблена робочою групою Асоціації ревматологів України та затвер­джена МОЗ України в 2009 р. (В.М. Коваленко та співавт., 2008), включала оцінку кісткових суглобових поверхонь, УЗД суглобової щілини, синовіальної оболонки (СО) та періартикулярних суглобових структур у режимі сірої шкали та при використанні енергетичного допплерів­ського дослідження (табл. 2).

Усі дослідження були проведені на апараті «Контрон» (Kontron Medical, France) з лінійним датчиком частотою 7,5–12,5 МГц та використанням гелю для забезпечення акустичного простору. Для оцінки активності запального процесу використовували режим енергетичного допплера.

З метою систематизації отриманих УЗ-даних при дослідженні ПС використовуються такі УЗ-ознаки (В.М. Коваленко та співавт., 2001–2006; О.П. Борткевич, К.А. Терзов, 2006):

— потовщення синовіальної сумки > 2 мм або наявність випоту в субакроміально-субдельтоподібній сумці — наявність проліферативних або запальних змін;

— гіпоехогенна зона, що повністю оточує сухожилля, свідчить про випіт в порожнині сухожильної піхви, причому наявність випоту свідчить про активний запальний процес;

— потовщення або нерівність контуру сухожильної оболонки є ознакою гіпертрофії СО сухожильної піхви;

— зміни сухожилля m.supraspinatus, які розділені нами: 1) на повний розрив, 2) зміни ехогенної структури сухожилля (включаючи часткове порушення цілісності чи тендинопатію). Повний розрив діагностувався, коли дефект (гіпоехогенна зона) поширювався на всю УЗ-структуру сухожилля або якщо візуалізовувалося локальне стоншення з чіткими краями розриву, з повною втратою типової ехоструктури сухожилля. Зміни ехогенної структури сухожилля m. supraspinatus діагностувалися при наявності гіпо/гіперехогенних ділянок в типовій структурі обстежуваного за допомогою УЗД сухожилля;

— випіт/гіпертрофія СО art. glenohumerale оцінювалися при скануванні зони labrum glenoidale при задньому сагітальному позиціонуванні датчика, перпендикулярно голівці плечової кістки, що збігається з проекціями, які використовуються при стандартній рентгенографії ПС (J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957; J. Beltran et al., 1987);

— ерозії та нерівність контурів суглобових кісткових поверхонь в передньомедіальній та задньолатеральній проекції голівки плечової кістки та в зоні великої бугристості плечової кістки.

Для уточнення УЗ-картини ми також проводили УЗД у положенні пацієнтів лежачи, з обстежуваною верхньою кінцівкою, яка знаходилася у вільному положенні, для зручності встановлення датчика на досліджувану поверхню.

У режимі допплерівського дослідження проводилася оцінка за 3-бальною шкалою M. Hau et al. (1999): 0 балів — відсутність візуалізації пануса/кольорових сигналів на отри­маному зображенні в аналізованій ділянці; 1 — незначна візуалізація пануса і/або одиничні кольорові сигнали; 2 — помірна візуалізація пануса або помірна кількість кольорових сигналів; 3 — максимальна візуалізація пануса і/або висока щільність кольорових сигналів, що зливаються на отриманому зображенні. Проведене зіставлення УЗ-оцінки СО з клінічними та лабораторними параметрами, що характеризують активність РА.

Результати та їх обговорення

На поздовжніх та поперечних сканах детально візуалізовалися синовіти у вигляді гіпо-/анехогенної ділянки. Потовщення синовіальної оболонки визначалося у вигляді відносно гіперехогенної ділянки на тлі гіпо-/анехогенної ехоструктури випоту.

При використанні режиму енергетичного допплера реєструвалися кольорові сигнали, які чітко відображали активність запального процесу, у тому числі в сухожиллях.

Дані щодо патології, виявленої за допомогою УЗД ПС у хворих на РА, наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, для пацієнтів із РА були характерними такі УЗ-ознаки, що свідчили про наявність ревматоїдного запалення: зміни в СО (90,9 % хворих 1-ї групи та 45,0 % — 2-ї); наявність випоту в суглобовій порожнині (100,0 % хворих 1-ї групи та 30,0 % — 2-ї); зміни субхондральної кістки (88,6 % хворих 1-ї групи та 85,0 % — 2-ї), причому вірогідні ерозії за даними УЗД спостерігалися в 40,9 % хворих 1-ї групи та 45,0 % — 2-ї; ентезопатії (100,0 % хворих 1-ї групи та 95,0 % — 2-ї). Також частими були зміни окремих сухожиль у вигляді тендиніту/тендосиновіту, який у більшій кількості випадків супроводжувався порушенням цілісності сухожиль (часткова втрата типової ехоструктури), аж до повного розриву сухожиль (табл. 3).

Наявність запальних змін, виявлених при УЗД в окремих осіб (випіт у порожнині суглоба в 1 особи (1,25 % випадків), УЗ-ознаки субакроміально-субдельтоподібного бурситу в 6 (7,5 %), ентезопатії в 8 (10,0 %)), а також зміни сухожиль можемо пояснити хронічним фізичним перевантаженням у цій групі (робота на присадибних ділянках, фізична праця за місцем роботи тощо). Крім того, наявність розростань кісткових суглобових поверхонь (остеофітів) у цій групі може пояснюватися безсимптомним розвитком ОА (В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005).

УЗД дозволило виявити запальні зміни ПС у більшості обстежених хворих на ранній РА (тривалість захворювання до 2 років) навіть за відсутності ознак ураження ПС (табл. 4).

Зазначимо, що проведення УЗД у положенні пацієнта сидячи за рекомендаціями EULAR не дозволяло повною мірою оцінити наявність запальних змін у ПС. За нашими даними, УЗ-ознаки субакроміально-субдельтоподібного бурситу виявлялися в положенні пацієнта з РА сидячи в 1-й групі в 47,7 % випадків, а у 2-й групі — у 65,0 %. При УЗ-обстеженні хворого в положенні лежачи виявлення даної патології становила відповідно 63,4 та 75,0 %. Це дає підстави стверджувати, що наявний субклінічний перебіг запального ураження на даній ділянці в частини хворих на РА.

Наведені в табл. 5 результати демонструють, що дані УЗД слабко співвідносяться з активністю РА за лабораторними параметрами, але в групі хворих з рРА з ураженням ПС рівні ШОЕ та СРБ відповідають вищому ступеню активності РА за УЗ-даними (2–3 бали за M. Hau et al., 1999). Таким чином, УЗД може визначати рівень активності захворювання на РА в ранній стадії його розвитку.

За даними первинного УЗД хворих на ранній РА, в обстежених пацієнтів найбільш часто вражалися сухожилля загальних м’язів — згиначів і розгиначів кистей: у цілому в 52 осіб (59,8 %) та 33 (28,69 %) відповідно. Ураження сухожиль окремих пальців кистей (І–V) у режимі поздовжнього та поперечного сканування мало свої закономірності (табл. 6). Так, теносиновіт одного або більше сухожилля м’язів — згиначів пальців при первинному УЗД (у середньому 1,73 на 1 хворого) виявлений у 88 хворих на ранній РА (76,52 %). Теносиновіт сухожиль м’язів — розгиначів пальців (у середньому 0,88 на 1 хворого) виявлений у 48 хворих на ранній РА (41,73%).

Результати отриманих даних наведені в табл. 6.

Сухожилля м’язів — згиначів окремих пальців вражаються більш часто, ніж розгиначів (90,67 хворих порівняно з 37,30 % відповідно); за частотою перше місце займає ураження ІІ пальця, потім — ураження ІІІ пальця. Частота уражень сухожиль ІV та V пальців кистей є меншою (табл. 6). Виходячи з отриманих даних, можна припустити, що ураження сухожиль кистей та окремих пальців у хворих на ранній РА є типовим проявом хвороби, причому більш характерним є ураження саме згиначів, що може слугувати допоміжним критерієм ранньої діагностики хвороби.

Таким чином, роль артросонографії в діагностиці раннього РА важко переоцінити, а виявлення активності захворювання у так званих невідповідачів на базисну антиревматичну терапію допомагає індивідуалізувати програми лікування таких хворих.

Діагностоване зниження активності основного захворювання, яке асоціювалося зі зменшенням УЗ-ознак теносиновіту, може бути використане для УЗ-моніторингу активності захворювання.

Висновки

1. УЗД суглобів є важливим інформативним неінвазивним методом ранньої діагностики РА.

2. УЗ-ознаками ураження ПС у хворих на РА є субакроміально-субдельтоподібний бурсит, тендиніт m.biceps та m.supraspinatus, ентезопатії сухожиль м’язів, що складають ротаторну манжету ПС, а також зміни синовіальної оболонки (потовщення, наявність кровотоку) та субхондральної кістки (нечіткість контурів, ерозивні зміни).

3. Одним з найбільш важливих маркерів раннього РА (до 6 місяців) є ураження сухожиль згиначів та розгиначів пальців кистей.

4. Ураження сухожиль м’язів — згиначів та м’язів — розгиначів пальців кистей у хворих на ранній РА передують ушкодженню синовіальної оболонки та ерозивній деструкції.

5. Вираженість запальних явищ за показниками УЗД перевищують сукупність клінічних та лабораторних даних у хворих на ранній РА.

6. Відсутність відповіді на терапію стандартними базисними протиревматичними засобами є показанням для призначення біологічних агентів хворим на РА.