Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (04) 2011

Актуальність

Остеопороз — найбільш поширене системне захворювання скелета, що характеризується зниженням міцності кісткової тканини та зростанням ризику переломів. В останні роки проблема остеопорозу набула в Україні та світі особливого звучання, що зумовлено суттєвим постарінням населення та збільшенням кількості жінок у постменопаузальному періоді [4, 5]. Майже в кожної третьої жінки віком понад 65 років спостерігається як мінімум один остеопоротичний перелом [1, 5]. За даними ВООЗ, кількість ліжко-днів на рік у жінок у постменопаузальному періоді з остеопоротичними переломами проксимального відділу стегнової кістки перевищує даний показник для таких захворювань, як рак молочної залози, гострий інфаркт міокарда, хронічні захворювання легень, цукровий діабет тощо [1, 4–6]. Усе вищезазначене свідчить про те, що надзвичайно важливо діагностувати остеопороз до виникнення перелому, тому в усьому світі ведеться постійний пошук нових діагностичних технологій для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини та визначення пацієнтів із груп ризику остеопорозу та його ускладнень.

Сьогодні для діагностики остеопорозу та оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини використовують різні методи: одно- та двофотонну рентгенівську абсорбціометрію (ДРА), кількісну комп’ютерну томографію, ультразвукову денситометрію, радіограмметрію, антропометричні, морфометричні, гістоморфометричні методи тощо. Крім того, в останні роки для оцінки 10-річного ризику остео­поротичних переломів використовують методику FRAX® (fracture risk assessment), що дозволяє індивідуально в кожної людини розрахувати ступінь ризику переломів.

Золотим стандартом для визначення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) шийки стегнової кістки, хребта й усього скелета є двофотонна рентгенівська абсорбціометрія [13], проте нині даний метод використовується недостатньо через високу вартість.

У 2001 році в Інституті геронтології НАМНУ під керівництвом проф. В.В. Поворознюка розроблена й широко використовується у практичній діяльності багатьох обласних та районних центрів України методика рентгеностеоденситометрії (РОД) кісток кисті [3]. Дана методика базується на комплексному застосуванні стандартизованої рентгенографії периферичних кісток скелета, зокрема, метакарпальних кісток, і комп’ютерної денситометрії рентгенограм. Проведені авторами методики дослідження довели сильний кореляційний зв’язок між показниками РОД кисті та ультразвукової денситометрії в людей різних вікових груп, проте подібні дані щодо ймовірного зв’язку показників РОД кисті та двофотонної рентгенівської денситометрії до цього часу відсутні [8].

В останні роки для розширення можливостей щодо лікування хворих на остеопороз широко використовується алгоритм FRAX®, розроблений спеціалістами ВООЗ та Міжнародної асоціації остеопорозу, що дає змогу розрахувати в пацієнтів віком понад 40 років 10-річний ризик усіх остеопоротичних переломів та окремо переломів стегнової кістки з вимірюванням показників МЩКТ та без такого  (www.shef.ac.uk/FRAX®). Інструмент FRAX® заснований на оцінці клінічних факторів ризику та показника МЩКТ шийки стегнової кістки (проте наявність останнього не обов’язкова). За допомогою комп’ютеризованої програми вираховується 10-річний ризик переломів відповідно до наявних факторів ризику в кожного пацієнта індивідуально. На сьогодні результати анкети FRAX® можуть бути підставою для початку терапії навіть без вимірювання показників МЩКТ. Так, у рекомендаціях IOF (International Osteoporosis Foundation, 2011) наявність високого ризику переломів за показниками FRAX® є підставою до призначення лікування, а за рекомендаціями NOF (National Osteoporosis Foundation) лікування повинні отримувати жінки у постменопаузальному періоді та чоловіки віком понад 50 років при наявності остеопенії за даними рентгенівської денситометрії та показниках 10-річного ризику переломів ≥ 20 % для усіх остеопоротичних переломів і ≥ 3 % для переломів стегнової кістки  (www.nof.org/professionals/Clinicians_Guide.htm).

Слід зазначити, що будь-які тести, що використовують у клінічному обстеженні, в тому числі й пацієнта з остеопорозом, не ідеальні. Завжди залишається вірогідність того, що результати діагностичного дослідження об’єктивно не відображають наявність або відсутність захворювання. Важливою характеристикою оцінюючих тестів є чутливість, що визначає придатність тесту для оцінки динаміки стану пацієнта. Для розрахунку чутливості тесту можливе застосування різних математичних процедур. Одна з таких — розрахунок частки пацієнтів із нормальним і патологічним результатом, що правильно встановлена за допомогою цього тесту. Терміни «позитивний результат» і «негативний результат» тесту використовують у їх звичайному значенні — для визначення наявності чи відсутності захворювання відповідно. Отже, чутливість — частка позитивних результатів у групі хворих, а специфічність — частка негативних результатів у групі практично здорових пацієнтів.

Незважаючи на використання різних діагностичних методик в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини, на сьогодні у світовій літературі недостатньо даних щодо інформативності методики РОД кисті в пацієнтів різного віку та статі, зв’язку між показниками РОД та ДРА, а також можливостей комбінованого використання РОД із алгоритмом FRAX® у пацієнтів різного віку та статі, зокрема в жінок у постменопаузальному періоді.

Мета роботи — вивчити інформативність рентген­остеоденситометрії кисті та її комбінації з показниками алгоритму FRAX® в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини в жінок у постменопаузальному періоді.

Матеріал і методи дослідження

На базі відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології НАМН України» нами обстежено 247 жінок у постменопаузальному періоді віком 45–89 років. Середній вік становив 65,0 ± 0,6 року, вік менопаузи — 49,0 ± 0,4 року, тривалість постменопаузального періоду — 16,0 ± 0,6 року.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини оцінено за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743, 2005) та РОД кисті з використанням програми «АРМ-Остеолог» для визначення індексів Barnett — Nordin на метакарпальному відділі кисті. 10-річний ризик остеопоротичних переломів розраховували за допомогою алгоритму FRAX®.

Статистичний аналіз проводили з визначенням параметричних та непараметричних критеріїв. При аналізі використовували пакети програм Statistiсa 6.0, Exсel. Розбіжність показників вважали вірогідною при р < 0,05.

Результати дослідження  та їх обговорення

Аналіз показників структурно-функціонального стану кісткової тканини виявив відмінності щодо розподілу показників у групах (норма — остеопенія — остеопороз) залежно від методу, що використовується, і ділянки вимірювання. Встановлено, що показники частоти остеопорозу при використанні методу РОД кисті були вищими порівняно з відповідними при оцінці МЩКТ стегнової кістки, її шийки, поперекового відділу хребта та всього скелета при проведенні двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (рис. 1).

Крім того, встановлено, що серед жінок із остеопорозом (Т-критерій ≤ –2,5 SD) на рівні шийки стегнової кістки за даними ДРА, за результатами РОД кісток кисті остеопороз виявлено лише у 73 %. У 24 % пацієнток була виявлена остеопенія, у 3 % — нормальні показники кісткової тканини. У хворих із показником Т-критерію ≤ –2,5 SD на рівні усієї стегнової кістки за даними ДРА, за результатами РОД кисті в 80 % виявлено остеопороз, у 20 % — остеопенію. При аналізі показників рентгеностеоденситометрії кісток кисті в хворих на остеопороз поперекового відділу хребта за результатами ДРА у 52 % виявлено остеопороз, у 42 % — остеопенію, у 6 % — нормальні показники стану кісткової тканини.

При аналізі взаємозв’язку між показниками ДРА та РОД кісток кисті в жінок у постменопаузальному періоді отримано вірогідний помірний позитивний кореляційний зв’язок між показниками інтегрального кортикального індексу (ІКІ) та МЩКТ усього скелета (r = 0,58; p = 0,0000001). Кореляційний зв’язок між показниками ІКІ і МЩКТ шийки стегнової кістки (r = 0,30; p = 0,000002), стегнової кістки (r = 0,32; p = 0,0000004), поперекового відділу хребта (r = 0,16; p = 0,01) та дистального відділу кісток передпліччя (r = 0,28; p = 0,00001) був вірогідним, проте слабшим (рис. 2).

Сила кореляційного зв’язку зменшувалася з віком (табл. 1) та тривалістю постменопаузального періоду (табл. 2) на рівні шийки стегнової кістки, стегнової кістки та поперекового відділу хребта, а на рівні всього скелета не змінювалася.

Чутливість показників рентгеностеоденситометрії і показників ДРА була від 56 до 78 %, а специфічність — від 18 до 38 %.

Для підвищення інформативності методики РОД результати останньої були поєднані з даними алгоритму FRAX®. Результати були проаналізовані в двох групах пацієнтів:

1. Група остеопорозу. До неї увійшли хворі, у яких діагностовано остеопороз за даними РОД, та пацієнтки, в яких за даними РОД встановлено остеопенію, а 10-річний ризик переломів без урахування показників МЩКТ шийки стегнової кістки (Fr1) був більше 20, або 10-річний ризик переломів шийки стегнової кістки без урахування значень МЩКТ шийки стегнової кістки (Fr2) був більше 3.

2. Група норми. До неї увійшли всі хворі, які мали нормальні показники МЩКТ за даними РОД, та пацієнтки, в яких за даними РОД виявлено остеопенію та Fr1-ризик менше 20 або Fr2-ризик менше 3.

Як результат даного кроку, чутливість та специфічність показників РОД значно підвищувалася (табл. 3).

При аналізі взаємозв’язків між даними ДРА та РОД у пацієнток із низькоенергетичними переломами в анамнезі отримано вірогідний позитивний, помірно виражений кореляційний зв’язок між показниками МЩКТ усього скелета й інтегрального кортикального індексу та слабкий кореляційний зв’язок між показниками МЩКТ стегнової кістки та ІКІ, проте не отри­мано вірогідного кореляційного зв’язку між ІКІ та МЩКТ шийки стегнової кістки й поперекового відділу хребта на відміну від групи пацієнтів без переломів (табл. 4).

Встановлено вірогідний кореляційний зв’язок між інтегральним кортикальним індексом та 10-річним ризиком переломів без урахування показника МЩКТ ШСК: зі збільшенням кортикальних індексів ризик переломів знижувався (рис. 3).

У групі пацієнток із переломами в анамнезі чутливість показників РОД і показників ДРА була високою та перевищувала показники в групі пацієнтів без переломів з шийкою стегнової кістки, стегновою кістки, поперековим відділом хребта та усім скелетом, але була нижчою з дистальним відділом кісток передпліччя. Специфічність показників була низькою в обох групах.

При аналізі груп остеопорозу та норми у пацієнток із переломами в анамнезі чутливість показників РОД значно підвищувалася, а специфічність залишалася незмінною у пацієнток із FRAX®-2-ризиком і підвищувалася в групі хворих із FRAX®-1-ризиком.

У хворих без переломів в анамнезі у групі пацієнтів із остеопорозом чутливість показників РОД і показників ДРА підвищувалася з шийкою стегнової кістки та дистальним відділом кісток передпліччя, зі стегновою кісткою залишалася без змін, а з поперековим відділом хребта та усім скелетом чутливість підвищувалася лише в групі пацієнток із FRAX®-2-ризиком. Специфічність показників у даних групах значно підвищувалася (табл. 5 і 6).

Висновки

У жінок у постменопаузальному періоді рентгено­стео­ден­ситометрія кисті є інформативним методом оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини. Кореляційний зв’язок між показниками рентгеностеоденситометрії кісток кисті та двофотонної рентгенівської абсорбціометрії є вірогідним, що свідчить про високу інформативність РОД в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини. В жінок у постменопаузальному періоді чутливість і специфічність показників рентгеностеоденситометрії при комбінації з FRAX® підвищується з 56 і 18 % до 95 і 81 % відповідно. У пацієнток без переломів в анамнезі кореляційний зв’язок є більш сильний порівняно з хворими, які мали переломи. У групі пацієнток із переломами в анамнезі чутливість показників рентгеностеоденситометрії кисті і показників двофотонної рентгенівської абсорбціометрії є високою й перевищує подібну в групі без переломів, а специфічність є низькою в обох групах. У пацієнток із низькоенергетичними переломами в анамнезі чутливість і специфічність показників рентгеностеоденситометрії при поєднанні з FRAX® підвищується до 100 і 60 % відповідно, у жінок без переломів чутливість не змінюється, а специфічність підвищується до 89 %.