Газета «Новости медицины и фармации» 6 (404) 2012

Однією з найбільш важливих проблем гастроентерології є лікування гострого панкреатиту. У структурі гострої патології органів черевної порожнини це захворювання займає третє місце після гострого апендициту та холециститу. У пошуках оптимального методу лікування захворювання клініцисти постійно вдосконалювали тактику від консервативно-вичікувальної до активної хірургічної. Це пов’язано не тільки з тим, що захворювання дуже поширене, але й із тим, що воно складне в діагностиці та виборі лікувальної тактики. Останніми роками виникають різноманітні концепції етіології та патогенезу цього захворювання, пропонуються різні тактико-технічні напрямки лікування. Лікувальна тактика стала більш цілеспрямованою та патогенетично обґрунтованою.

Хронічний панкреатит (ХП) — запальне захворювання підшлункової залози (ПЗ), що характеризується болем у животі, періодичними епізодами гострого панкреатиту і фіброзом, наслідком якого є екзокринна та ендокринна панкреатична недостатність. За етіологією ХП поділяють: на первинні, коли ПЗ є органом-мішенню, її ураження первинне, а ознаки ураження інших органів з’являються з часом у результаті тісної функціонально-анатомічної залежності; вторинні, що розвиваються в результаті патології інших органів (частіше органів травлення), системних метаболічних захворювань (станів) або поєднаної патології. Враховуючи те, що поєднана патологія органів травлення зустрічається в кожного другого мешканця на Дніпропетровщині, а поліпрагмазія призводить до токсико-алергічних реакцій, ми поставили за мету знайти більш-менш універсальний препарат для лікування хворих із вторинним гіперферментним ХП на тлі хронічного коліту. Панкреатит при колітах пов’язаний із підвищенням тиску у просвіті кишечника, із погіршенням умов відтоку секрету ПЗ або з порушенням продукції секретину та холецистокінину-панкреозиміну. Дефіцит панкреатичних ферментів призводить до гіперосмолярної діареї зі зниженням абсорбції води й електролітів, що обумовлена дією вільних та довголанцюжкових жирних кислот, серотоніну, кальцитоніну й високоактивних пептидів.

Клінічний випадок № 1

Пацієнтка З., 55 років, соціальний працівник, звернулась на прийом 25.02.11 р. зі скаргами на рідкі випорожнення після їжі до 3–4 разів на добу, без домішок слизу та крові, у яких наявні шматочки неперетравленої їжі, схуднення, метеоризм, нудоту, печію, біль у лівому підребер’ї, поганий апетит, слабкість, помірне схуднення.

Вважає себе хворою на хронічний гастрит близько 10 років. Погіршення самопочуття зазначає з осені 2010 року. В січні 2011 року була пролікована з приводу артеріальної гіпертензії, остеохондрозу хребта. 07.02.11 року стан пацієнтки раптово погіршився. Ургентно була госпіталізована в хірургічне відділення міської лікарні зі скаргами на біль у животі, нудоту, блювання. У стаціонарі була обстежена: загальний аналіз крові 08.02.11 р.: гемоглобін — 131 г/л,  еритроцити — 4,0 г/л; лейкоцити —  14,8 Т/л, пал. — 18 %, сегм. — 66 %, лімф. — 12 %, мон. — 4 %, ШОЕ —  35 мм/год. Загальний аналіз сечі 08.02.11 р.: 60 мл, солом’яно-жовта, дещо мутна, реакція кисла, білок — 0,099, од. свіжі еритроцити — 5–7 у полі зору, лейкоцити — 6–9 у полі зору, епітелій — 5–6 у полі зору, велика кількість бактерій. Діастаза сечі — 32 од. Група крові 0(І), резус негативний. Біохімічне дослідження крові 08.02.11 р.: глюкоза крові — 5,6 ммоль/л, загальний білок —  80 г/л, креатинін — 120 мкмоль/л, сечовина — 4,8 ммоль/л; білірубін —  18,3 мкмоль/л; пр. — 3,4, АЛТ —  24,7 Од/л; АСТ — 74,8 Од/л. За даними ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини 08.02.11 р. було визначено ознаки гострого панкреатиту, вільної рідини в черевній порожнині, стеатозу печінки, хронічного холециститу. Хвору було прооперовано 08.02.11 р.: лапароскопічне дренування черевної порожнини. Установлено діагноз: гострий панкреатит, тяжкий перебіг. Геморагічний панкреонекроз. Ферментативний панкреатит. Проведено лікування: інфузійна терапія, локсоф, метрогіл, медоцеф, октрайд, пантасан, спазмолітичні та знеболюючі препарати. Стан хворої покращився. За даними контрольного УЗД 11.02.11 р.  вільна рідина, утворення в черевній порожнині не визначаються. Контури підшлункової залози чіткіші. Була виписана 17.02.11 р. під нагляд хірурга та гастроентеролога за місцем проживання з відкритим лікарняним листом.

Анамнез життя без особливостей. Алкоголем не зловживала.

При об’єктивному огляді стан хворої середньої тяжкості. Астенізована. Достатнього харчування. Шкіра чиста, бліда. Температура тіла 36,4 °С. Серце та легені без особливостей. АТ — 130/80 мм  рт.ст. Язик вологий, обкладений біло-жовтим нальотом. Живіт здутий, візуалізуються сліди від лапароскопічних портів. Живіт при пальпації помірно болісний в епігастрії. Симптомів подразнення очеревини немає. Периферичні лімфовузли не пальпуються.

Загальний аналіз крові 25.02.11 р.: гемоглобін — 120 г/л, еритроцити —  4,0 г/л; лейкоцити — 7,3 Т/л, еоз. —  1 %, пал. — 1 %, сегм. — 68 %, лімф. — 28 %, мон. — 2 %, ШОЕ — 8 мм/год. Загальний аналіз сечі 25.02.11 р. — без патології. Амілаза сечі 25.02.11 р. —  785 од/л (норма — до 400 од/л). Біо­хімічний аналіз крові 25.02.11 р.: АЛТ — 30,9 Од/л, АСТ — 35 Од/л, креатинін — 95,0 мкмоль/л. Аналіз калу на приховану кров 11.03.11 р. негативний. УЗД органів черевної порожнини від 25.02.11 р.:  печінка права частка — 155 мм, ліва —  74 мм, контури рівні, паренхіма не­однорідна, підвищеної ехогенності, дистальне затухання ультразвуку. Холедох — 3 мм, ворітна вена — 10 мм, нижня порожниста вена — 17 мм. Жовчний міхур 83 ґ 27 мм, овальної форми, стінки ущільнені, густа жовч, конкрементів немає. Підшлункова залоза 28 ґ 15 ґ 28 мм,  контури нерівні, нечіткі, паренхіма неоднорідна, змішаної ехогенності, у проекції хвоста дещо знижена. В ділянці тіла ділянка 12 ґ 6 мм, зниженої ехогенності з чіткими контурами. Селезінка 90 ґ 42 мм, однорідна селезінкова вена 6 мм. УЗ-ознаки хронічного панкреатиту в стадії загострення, кіста тіла підшлункової залози, що формується? (диференціювати зі збільшеним лімфовузлом), хронічного холециститу, дифузних змін печінки. Рекомендовано УЗД у динаміці, КТ.

Хвора категорично відмовилася від повторної госпіталізації до хірургії, проведення КТ. Діагноз трактували як гострий панкреатит, тяжкий перебіг, ускладнений ферментативним панкреатитом, підгостра стадія, регіонарний лімфаденіт. Стан після дренування черевної порожнини (08.02.11 р.). Післянекротична кіста підшлункової залози? Хворій було призначено: дієту 5п, омепразол 40 мг 1 раз уранці, мебеверин  200 мг 2 рази на день, гепатопропектори, пробіотики. З огляду на те що гострота процесу зменшилася, у клінічній картині домінують скарги, пов’язані із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози, а також із метою створення функціонального спокою підшлункової залози в комплексну терапію було включено Мезим форте 10 000 під час кожного прийому їжі.

На фоні терапії, що проводилася, стан хворої покращився. Проводився моніторинг загальноклінічних аналізів. За даними УЗД від 04.03.11 р.: УЗ-ознаки хронічного панкреатиту, гіпер­плазії пара- панкреатичного лімфовузла (11 ґ 6 мм), хронічного холециститу. Дифузні зміни печінки. Було продовжено терапію інгібіторами протонної помпи, ферментами, гепатопротекторами, пробіотиками, вітамінами групи В. Під час візиту 14.03.11 р. скарги не пред’являла, проте зазначила появу запору. Хворій було знижено дозу ферментного препарату: відмінено Мезим форте 10 000 та призначено Мезим форте під час кожного прийому їжі.

Контрольне спостереження 04.04.11 р.  Скарги відсутні. При пальпації живота болісні відчуття відсутні. Амілаза сечі — 356,8 Од/л. За даними УЗД зменшення розмірів лімфовузла до 8 ґ 4 мм, інші дані аналогічні до попередніх. Рекомендовано продовжити терапію інгібіторами протонної помпи до 1 міс., прийом фермен- тів — за потребою, у терапію включено препарати розторопші. УЗ-контроль через 6 міс. Лікарняний лист було закрито, хвора стала до праці.

Призначення ферментних препаратів з високою протеолітичною активністю для гальмування панкреатичної секреції і зниження внутрішньопротокової гіпертензії було обґрунтоване  G. Isakson і I. Ihse ще на початку 80-х років минулого століття. Цей механізм купірування болю є найбільш фізіологічним. Вважають, що ферментні препарати не показані пацієнтам із гострим панкреатитом, оскільки, всмоктуючись у дванадцятипалій кишці, вони можуть посилювати гіперферментемію й інтоксикацію (Ю.В. Іванов, 1999; Н.Б. Губергріц; Т.Н. Хрістіч, 2000). Проте в період стихання активності процесу ферментні препарати знаходять своє застосування. Включення в схему лікування хворої препарату Мезим форте 10 000 дозволило швидко купірувати больовий синдром та прояви зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності. Наявність різних форм препарату Мезим форте дозволяє підбирати адекватну дозу ферментів.

Клінічний випадок № 2

Пацієнт М., 34 років, інженер, соціально адаптований. Госпіталізований 20.06.11 р. у відділення захворювання печінки та підшлункової залози ДУ «ІГ АМНУ» на 10-й день хвороби зі скаргами на постійний біль у лівому підребер’ї, епігастрії, що посилюється після їжі, особливо після прийому жирної, гострої, смаженої, копченої їжі, вуглеводів, які легко засвоюються (солодкого, печеного), алкоголю. Через провокацію больового синдрому прийомом їжі хворий відзначає ситофобію (страх прийому їжі). Біль полегшується при голодуванні, прикладанні холоду на проекцію ПЗ. Також скаржиться на постійну нудоту, блювоту, що не приносить полегшення, метеоризм. Характерними є панкреатичні випорожнення — об’ємні, смердючі, сіруватого кольору, жирні, із видимими макроскопічними залишками неперетравленої їжі (лієнтерея).

З анамнезу хвороби відомо, що вважає себе хворим із 08.11.2008 р., коли після кишкової токсикоінфекції з’явилися проблеми з випорожненням у вигляді діареї. 2 рази на рік лікувався в гастроентерологічних відділеннях із діагнозом: хронічний коліт із гіпермоторною дискінезією кишечника. Дисбактеріоз кишечника I ст. Останнє погіршення стану хворого було  10 днів тому, коли після зловживання жирною їжею з’явився гострий біль в епігастрії та лівому підребер’ї, діарея 4–5 разів на добу. В амбулаторних умовах хворому був проведений загальний аналіз крові (у межах норми), біохімічний аналіз крові виявив незначне підвищення активності трансаміназ, помірне збільшення активності амілази. Фіброгастродуоденоскопія виявила гастропатію. Ультразвукове дослідження ПЗ визначило нерiвний контур залози за рахунох її локальних збільшень та пiдвищену ехогенність та нерiвномiрний просвiт головної протоки. З огляду на клініко-анамнестичні дані, а також зміни в біохімічному аналізі крові та дані УЗД пацієнта з діагнозом «панкреатит» було направлено в стаціонар.

З анамнезу життя встановлено,  що пацієнт не зловживав спиртними напоями, наявність хронічної пато­логії з боку органів травлення заперечував.

Під час об’єктивного обстеження виявлено стоншення підшкірної жирової клітковини, западання скроневих і надключичних ділянок. Язик обкладений, сухий. При поверхневій пальпації живота визначається болісність в епігастрії, підребер’ях. При глибокій пальпації додатково виявляється болісність у проекції ПЗ, правому підребер’ї. Болісність у зоні Шоффара й точці Дежардена.

Перші лабораторно-інструментальні дані отримано 23.06.11 р.: виявлено значне підвищення рівня амілази та ліпази в крові та сечі (до 56 та 98 відповідно), зниження фекальної еластази-1 до 156 мкг/г (0,20 г/кг) калу. Копро­скопія дозволила виявити стеато-, аміло-, креато-, лієнтерею. Ендоскопiчна ретроградна холангiопанкреатографiя виявила такі зміни в панкреатограмі: контрастуються боковi вiдгалуження панкреатичної протоки з дилатацiєю без стенозу, нерiвнiсть контура слизової протоки, дефекти наповнення у просвiтi, зумовленi бiлковими пробками. Результати зондового дослідження (еуфілін-кальцієвий тест) підтвердили вторинне порушення зовнішньосекреторної функції ПЗ у хворого у вигляді незначних змін панкреатичних бікарбонатів, трипсину, амілази й ліпази в дуоденальному просвіті (тому що ферменти синтезуються в достатній кількості, але недостатньо активуються). Результати сигмоскопії: вогнищева гіперемія, набряк слизової оболонки кишки, слизовий наліт, підвищений тонус кишки та вогнищева стертість рисунка судин дозволили верифікувати у хворого хронічний коліт.

Отримані клініко-лабораторні й інструментальні дослідження дозволили виставити такий основний клінічний діагноз: ХП вторинний, больовий (із постійним болем), у стадії нестійкої ремісії, гіперферментний, із помірним та гіперсекреторним типом порушення зовнішньосекреторної функції ПЖ, середньої тяжкості перебігу. Як поєднану патологію визначено хронічний коліт.

Таким чином, у пацієнта виявлені всі необхідні показання для проведення замісної ферментної терапії: 1) стеаторея; 2) прогресуюча трофологічна недостатність; 3) стійкий діарейний синдром та диспептичні скарги. Для корекції зовнішньосекреторної недостатності ПЗ оптимальною позиціонується група препаратів з умістом панкреатичних ферментів без додаткових добавок, тому що жовчні кислоти й пепсин, що входять до складу комбінованих препаратів, можуть стимулювати зовнішньосекреторну функцію ПЗ, посилюючи при цьому абдомінальний біль, а також спричинити виникнення діареї за рахунок холагенного компонента. Пацієнту призначили Мезим форте 3500 Од  у дозі 2 табл. 4 рази на добу упродовж 3 тижнів.

На тлі призначеної ферментної терапії відбулося поліпшення загального стану пацієнта, зникнення болю  на 2-гу добу перебування у стаціо- нарі, випорожнення сформувалися на 4-ту добу, кратність випорожнень зменшилася до 1–2 разів на день на 7-му до- бу перебування у стаціонарі. Більш наочно ця інформація подана в табл. 1.

Із табл. 1 видно, що за даними  еуфілін-кальцієвого тесту в результаті зондового дослідження хворого М. у дуоденальному соку вміст панкреатичних ферментів та бікарбонатів сягає нормальних величин, що свідчить  про позитивний вплив лікування  Мезимом форте 3500 Од.

Таким чином, для уникнення поліпрагмазії при лікуванні вторинного хронічного панкреатиту достатньо застосовувати препарат Мезим форте 3500 Од у дозі 2 табл. 4 рази на добу упродовж 3 тижнів.