Газета «Новости медицины и фармации» 6 (404) 2012

В повседневной жизни медицинского работника его профессиональная помощь при неотложных состояниях в Украине может потребоваться:

— когда он находится на работе непосредственно в медицинском ­учреждении;

— когда он находится на работе вне медицинского учреждения (бригада скорой медицинской помощи или неотложной медицины, любой медицинский работник при вызове к пациенту);

— когда он не находится на работе (на улице, в метро, в гостях или в каком-либо другом месте).

Находясь на работе, медику необходимо сразу, как только появится возможность, письменно зафиксировать данные при оказании неотложных меро­приятий.

Небрежное оформление медицинской документации некоторые медики пытаются объяснить большой загруженностью, писаниной, ненужной бюрократией. Однако нужно помнить, что нерадиво и неправильно составленная медицинская документация — первый обвинитель медика при предъявлении претензий от имени пациентов или своего руководства, в то же время она является страховкой, полностью оправдывающей действия врача.

Неправильно зафиксированные данные в медицинской документации встречаются часто, к примеру, запись: «…по поводу сильных загрудинных болей больному введен морфий», стоят подписи медсестры и врача. Через 3 часа следующая запись: «…состояние прежнее, беспокоят боли в серд- це — больному назначен повторно морфий». Это типичная ошибка в ведении документации — неужели кроме введения того или иного препарата больше ничего не следовало предпринять при наличии данных жалоб, в том числе и в плане обследования (ЭКГ, лабораторные анализы, подтверждающие или снимающие подозрения на тот момент)? Или состояние больного нужно было оценивать только через 3 часа? Эффект морфина наступает быстро и может быть оценен врачом через 10–15 мин (может, так оно и было, но не отмечено, а значит, такой документ является обвинительным!), а результаты исследований должны быть не только зафиксированы в медицинской карте пациента, но и нужно обосновать, что были вовремя назначены.

Любой медицинский работник должен четко осознавать, что при желании проверяющие службы могут всегда придраться к записям в медицинской документации, но правильно оформленные его действия дают достаточные аргументы для того, чтобы выходить с достоинством из подобных ситуаций. Цель врача при неотложных состояниях — не только «…своевременно и в наиболее полном объеме оказывать помощь больному, согласно своей медицинской подготовке и профессиональным убеждениям, но и отражать вкратце и наилучшим образом свои действия, минимизируя тем самым для себя риски уголовно-процессуальной ответственности, как профессионала и гражданина».

Встречаются врачебные ошибки и организационного характера:

устные указы непосредственного руководителя отделения или руко­водителя высшего ранга своего, а ино- гда и другого медицинского учре- ждения;

служебные упущения администрации медицинских учреждений (методические, технологические, медикаментозные — отсутствие справочной и иной литературы, необходимой аппаратуры, инструментария, медикаментов и пр.);

низкий уровень лабораторного исследования (реактивы, аппаратура, квалификация персонала);

недостаточная квалификация обслуживающего персонала;

слабый контроль со стороны врача за выполнением своих назначений как по обследованию больного, так и по проведению лечебных меро- приятий;

неправильная транспортировка больного (речь идет как о перевозе больного на транспорте лечебного учреждения, так и о переводах тяжелых больных из одной больницы в другую). Мы придерживаемся в этих случаях такой позиции — «брать на себя», затем пригласить нужного специалиста.

По мнению некоторых чиновников области здравоохранения, даже «…в случае отказа пациента от лекарственных средств врач обязан облегчить страдания последнего, руководствуясь интересами пациента». Возникает вопрос — насильно? И тем самым нарушить ряд законодательных актов? (см. Лиссабонскую декларацию относительно прав пациентов). Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении (2802-12)» в  ст. 34 «Лечащий врач» гласит:

«Врач не несет ответственности за здоровье больного в случае отказа последнего от медицинских предписаний или нарушения пациентом установленного для него режима».

Так как же быть, когда, с одной стороны, перед врачом имеется неотложная медицинская ситуация, паника со стороны родственников пациента, возможно, и окружающих людей, а с другой — страх, что непосредственный руководитель может обидеться, расценивая его действия как «административное нарушение», потому что не поставили сразу в известность (а вероятнее всего, этот руководитель начал бы указы- вать по телефону врачу его действия, что отрицательно могло бы отра­зиться на времени и степени оказания  помощи).

При оказании помощи больным с неотложными состояниями рекомендуется:

1. Оперативно оценить и письменно зафиксировать (диктуя своему помощнику, записывая на диктофон или запоминая основные моменты по времени) следующие данные:

время начала осмотра;

показатели неотложности и тяжести состояния больного: состояние нервной системы (сознание, судороги, нарушения психоэмоциональной сферы и др.), положение больного, характеристика пульса, артериаль- ного давления, дыхания, температуры, состояние кожных покровов и видимых признаков травм и насилия, наличие сомнительных предметов и веществ и др.

2. Если отмеченные показатели носят угрожающий для жизни характер, то нужно также зафиксировать:

время начала интенсивных мероприятий;

вкратце отметить показатели оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий (динамика ее проведения).

Врач, оказавший неотложную медицинскую помощь, должен действовать без привязанности к каким-либо указаниям и со знанием своих прав и должностных обязанностей. Врач независимо и профессионально (уверенно и без колебаний) должен принимать нужные (по своему усмотрению) неотложные решения, руководствуясь в первую очередь своей личной эрудицией и медицинской подготовкой, интересами пациента (больного или пострадавшего).

Однако врачу нужно не забывать и о своей собственной безопасности — физической и юридической. Необходимо твердо понимать, что только он сам вправе решать, как действовать в такой ситуации — подключать других специалистов (руководителя своего учреждения или чиновника любого ранга) или нет, а за эти действия перед законом будет отвечать в первую очередь он один. У медика потом могут быть проблемы со своим руководством (включая и чиновников Министерства здравоохранения) — это в худшем случае проблемы административного характера (часто несправедливые, а что делать? — от начальства не ждите благодарности!), зато он покажет себя как настоящий профессионал и минимизирует вероятности уголовной ответственности.

Документы, регламентирующие работу медиков при неотложных состояниях (по состоянию на апрель 2012 года):

Конституция Украины (254к/96-ВР),  ст. 27, 49;

Закон Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении — ЗУ ОЗУОЗ» (2801-12) — основные принципы оказания медицинской помощи пациенту в критическом для жизни состоянии описаны в ст. 8, 10, 11 и разделе V (в частности, в ст. 34, 35, 37, 39, 39-1, 40, 42, 43, 52, 53);

Закон Украины «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций техногенного и естественного характера» (1809-14) (в частности,  ст. 1, 2, 13–15);

Гражданский кодекс Украины  (435-15) — глава 21 (в частности,  ст. 284–286);

Уголовный кодекс Украины (2341-14) — раздел II (в частности,  ст. 135, 136, 139, 140, 145; в другой сфе- ре медицинской деятельности важно ­ознакомиться с другими — ст. 130–145, 270, 271, 305–327);

Уголовно-процессуальный кодекс Украины (1002-05) — ст. 94–98, 99 и глава 17, ст. 190–195 (обзор, освидетельствование, воссоздание обстановки и обстоятельств события);

подзаконные акты Верховной Рады Украины, приказы, инструкции, письма Министерства здравоохранения Украины. См. совместный приказ Генеральной прокуратуры, МВД и МЗ Украины № 102/685/692  от 25.10.2011.

Из международных документов заслуживает внимания ряд нормативно-правовых актов Всемирной медицинской ассоциации (ВМА): Международный кодекс медицинской этики, Лиссабонская декларация относительно прав пациентов, Декларация относительно независимости и профес­сиональной свободы врача, Положение о защите и конфиденциальности пациента, Венецианская декларация относительно неизлечимых заболеваний, Положение о медицинской небрежности, Заявление о профессиональной ответственности за качество медицинского обслуживания (см. эти и другие документы ВМА  на сайте «Медицинская этика в документах Всемирной медицинской ассоциации»).