Газета «Новости медицины и фармации» 6 (404) 2012

Останнім часом до консультантів Медико-правового порталу все частіше надходять запитання-скарги пацієнтів, які мають намір звертатися до суду задля відновлення порушених прав. У багатьох випадках рішучі дії пацієнтів ми припиняємо на етапі запиту медичної документації для проведення юридичного аналізу. Найчастіше пацієнти-скаржники просто зникають. Проте ряд запитів, що надійшли, потребують розбору та аналізу.

Не помиляється лише той,  хто нічого не робить.
Народна мудрість

Питанню вини в діяннях медичних працівників присвячено чимало наукових та популярних публікацій провідних юристів України та зарубіжних країн. Зазначимо, що всі держави мають близькі погляди на обговорюване питання, що відбивається у власному карному законодавстві, яке базується на міжнародних нормах.

Кримінальний кодекс України не є винятком. У розділі «Злочини проти життя та здоров’я особи» налічується 11 «медичних» статей, за якими можна притягнути до відповідальності медичного працівника (ст. 131, 132, 136, 137, 139–145).

Правозахисники пацієнтських організацій активно лобіюють посилення відповідальності для медичних працівників. На нашу думку, більший тиск кримінального законодавства на медицину не вирішить проблеми, що нині існує.

Тим паче що медичні «протиправні діяння», що зазвичай називають лікарською або медичною помилкою, не завжди виникають з вини медичних працівників.

Відмінним є розуміння «лікарської помилки» медичними працівниками та юристами.

Юридичний погляд на проблему.

Як такого законодавчо закріпленого поняття «лікарська помилка» не існує. Законодавству термін «лікарська помилка» невідомий, але юристи, як правило, його застосовують у всіх випадках настання несприятливих подій для пацієнта — чи зумовлені вони реальними дефектами надання медичної допомоги, чи порушеннями з боку пацієнта, чи зненацька виникли (є казусом).

У медичній літературі під лікарською помилкою часто розуміють дії (бездіяльність) лікаря, що мають у своїй основі недосконалість сучасної медичної науки, об’єктивні умови роботи, недостатню кваліфікацію або нездатність використовувати наявні знання.

Лікарська помилка в медичній літературі описується найчастіше як незловмисна омана лікаря (або будь-якого іншого медичного працівника) у його професійній діяльності, якщо при цьому виключається недбалість і несумлінність.

Лікарська помилка незалежно від тяжкості наслідків не карається юридично, вона є не кримінально-правовою проблемою, а медичною (організаційно-методичною).

Підміна поняття «лікарська помилка» поняттям «лікарський злочин» неприпустима, оскільки призводить до деструктивного конфлікту інтересів пацієнтів та медпрацівників.

Тому лікарські помилки необхідно аналізувати, а наявність лікарського злочину — перш за все довести.

Нормативно-правові медичні акти містять термін «ятрогенії», зокрема, Наказ МОЗ України від 29.08.2008 р. № 503 «Про затвердження методичних рекомендацій «Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду».

Лікарські помилки мають об’єктивні і суб’єктивні причини, зокрема:

1. Надзвичайну складність лікарської (медичної) професії.

2. Вузьку спеціалізацію.

3. Велику довіру до сучасних медичних технологій.

4. Індивідуальні особливості організму людини та негативні наслідки застосування будь-яких методів лікування.

5. Дію так званого людського фа- ктора.

Про складність медичної професії  свідчить строк навчання у ВНЗ та обов’язкове безперервне післядипломне навчання медичних фахівців.

Вимога сучасності у висококваліфікованих «вузьких» фахівцях має свої позитивні та негативні наслідки. Такий фахівець стає досконалим у певній галузі, проте з часом відбувається заміщення професійних знань, які не використовуються. Часу на самовдосконалення у всіх галузях медичної науки у такого фахівця просто немає.

Медичні працівники ЛПЗ, устаткованого медичною апаратурою, меншою мірою почали приділяти увагу до інформації, що одержується від самого пацієнта (anamnesis vitae, anamnesis morbi). Склалася парадоксальна ситуація: найдавніший лікарський метод діагнос- тики — збирання історії хвороби допомагає правильно припустити характер захворювання в 70 % випадків, тоді як більшість лабораторно-апаратних методів виявилися менш точними. Такі результати були отримані американськими кардіологами при аналізі лікарських ­помилок.

Згідно з даними літератури, на частку суб’єктивних причин лікарських помилок припадає 60 % від загальної їх кількості.

Види лікарських помилок

Медичні помилки поділяються на деонтологічні, діагностичні та лікувальні.

В основі деонтологічних помилок лежить порушення принципів належної поведінки лікаря щодо хворого, тобто недотримання лікарем етики лікарської практики.

Основними причинами діагностичних помилок є:

— ігнорування або невміле використання анамнезу;

— неповне обстеження пацієнта;

— помилкове трактування клінічних даних;

— помилкова оцінка рентгенологічного та лабораторного дослідження;

— недбалість і поспіх в обстеженні;

— неправильне формулювання діагнозу.

Лікувальні помилки пов’язані з неправильними клінічними діагнозами. Як наслідок таких діагнозів хворому призначається лікування, що не відповідає істинному характеру захворювання, і в той же час не проводиться показана і необхідна терапія.

Неналежне виконання  професійних обов’язків  та юридична відповідальність

Будь-який лікар не вільний від професійних помилок, також, як і представник будь-якої спеціальності. Однак слід пам’ятати, що під поняття «лікарська помилка» не слід підводити неналежне виконання професійних обов’язків, що тягне за собою настання юридичної відповідальності.

Щодо лікарських помилок, що тягнуть відповідальність, найбільш застосовними є такі її види, як кримінальна (покладається на фізичних осіб) та цивільно-правова, тобто майнова (покладається як на громадян, так і на організації).

Якщо шкода заподіяна працівником клініки, то пацієнт може використовувати кілька можливостей для захисту своїх порушених прав — подати по­зовну заяву:

— проти конкретної фізичної особи (лікаря), з боку якого, на його думку, мало місце нанесення шкоди, — кримінальна справа;

— проти клініки — цивільна та кримінальна справа;

— проти обох, залучаючи клініку як співвідповідача, — цивільна та кримінальна справа.

На практиці багато позовів подаються проти установ охорони здоров’я. Відповідальність медичного закладу базується на обов’язку надавати медичну допомогу пацієнтам та обов’язку нести солідарну відповідальність за недбалість своїх співробітників.

Цивільний кодекс України.
Стаття 1172. Відшкодування юридичною або фізичною особою шкоди, завданої їхнім працівником чи іншою особою:
1. Юридична або фізична особа відшкодовує шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов’язків.
2. Замовник відшкодовує шкоду, завдану іншій особі підрядником, якщо він діяв за завданням замовника.
3. Підприємницькі товариства, кооперативи відшкодовують шко- ду, завдану їхнім учасником (членом) під час здійснення ним підприємницької або іншої діяльно­сті від імені товариства чи кооперативу.

Якщо шкода заподіяна в державному чи приватному ЛПЗ, то відповідачем у цивільній справі буде виступати юридична особа, а якщо пацієнт звертався до приватно практикуючого лікаря, то відповідач — безпосередньо заподіювач шкоди, тобто лікар.

Кримінальним кодексом України зазначено, що для настання відповідальності за вчинений злочин необхідні 3 умови: умисел, вина та причиновий зв’язок між діями медичного працівника й наслідками для здоров’я чи життя людини. Тобто дії медичного працівника в конкретному випадку були об’єктивно неправильними, такими, що суперечили загальновизнаним і загальноприйнятим правилам медицини. При цьому медичний працівник залежно від отриманої освіти та займаної посади повинен був усвідомлювати, що дії його є неправильними і тому можуть заподіяти шкоду хворому. Ці об’єктивно неправильні дії сприяли настанню несприятливих наслід- ків — смерті хворого або заподіянню ­істотної шкоди його здоров’ю.

Отже, відповідно до Кримінального кодексу України особа підлягає кримінальній відповідальності лише за ті небезпечні наслідки, щодо яких встановлена його вина. Кримінальна відповідальність за невинне заподіяння шкоди не допускається.

Винною у злочині визнається особа, яка вчинила діяння навмисно або через необережність. Навмисне скоєння «медичного» злочину зустрічається не так часто. У переважній більшості випадків правопорушення медичними працівниками вчиняються через необережність (діяння, вчинене через легковажність чи недбалість).

Злочин визнається вчиненим через легковажність, якщо особа передбачала можливість настання суспільно небезпечних наслідків своїх дій (бездіяльності), але без достатніх на те підстав самовпевнено розраховувала на запобігання цим наслідкам.

Злочин визнається вчиненим через недбалість, якщо особа не передбачала можливості настання суспільно небезпечних наслідків своїх дій (бездіяльності), хоча за необхідної пильності і передбачливості мала й могла передбачити ці наслідки.

У медичній практиці недбалість визначається як істотна розбіжність при порівнянні з загальноприйнятими  нормами дій медичних працівників зі схожими освітою і досвідом, що призвело до шкоди для здоров’я даного ­пацієнта.

При встановленні того, чи мала місце недбалість, суди дотримуються тих же визначень, які вони використовують при розгляді будь-яких інших цивільних позовів або кримінальних справ. Голов­не питання, на яке потрібно відповісти судді, чи мало місце неналежне виконання стороною своїх зобов’язань? Іншими словами: чи було лікування, застосоване лікарем, нижчим за той стандарт лікування, який встановлено законом, і, отже, чи можна говорити про наявність цивільно-правового порушення або кримінально караного діяння.

Головне й найважче завдання, яке повинен вирішити постраждалий пацієнт у судовому розгляді, — це тягар доведення того, що недбалість лікаря стала причиною завданої шкоди. Позивач повинен довести не те, що лікар не зміг його вилікувати від недуги, а те, що при лікуванні він істотно відхилився від загальноприйнятих норм, що негативно вплинуло на стан здоров’я позивача. Як правило, завдання це дуже важко здійснюване.

Заподіяння тяжкої або середньої тяжкості шкоди через необережність має місце тоді, коли:

— дії чи бездіяльність лікаря, що спричинили шкоду, відбуваються або допускаються винним навмисне і при цьому він передбачає спричинення шкоди потерпілому, але легковажно сподівається йому запобігти або не передбачає, хоча повинен був і міг передбачити;

— дії або бездіяльність і заподіяна шкода вчинені або допущені через необережність.

Доведення вини  медичних працівників

Залучення до відповідальності кримінальної або цивільно-правової вимагає доведення провини, наявності причинно-наслідкового зв’язку з настанням шкоди.

Для визначення дефектів у наданій медичній допомозі чи послузі судом беруться до уваги чинні стандарти та протоколи з певної спеціальності та призначається експертиза.

Якісна медична допомога має надаватися в повній відповідності до стандартів діагностики та лікування тієї чи іншої хвороби. У разі лікарської помилки повинні бути встановлені недоліки надання медичної допомоги, невідповідність дій медичного працівника існуючим в сучасній медицині правилам, нормам, стандартам.

Найбільш вагомим доказом наявності чи відсутності дефектів у наданні медичної допомоги є судово-медична експертиза. Експерт чи група експертів роблять свій висновок на підставі наданої медичної документації.

Тому кожен лікар має не тільки пам’ятати про правила ведення медичної документації, але й вести документацію належним чином.

Юридична бібліотека  для лікаря

1. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я».

2. Цивільний кодекс України.

3. Кримінальний кодекс України.

4. Наказ МОЗ України від 29.08.2008 р. № 503 «Про затвердження методичних рекомендацій «Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду».

5. Протоколи надання медичної допомоги.