Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (405) 2012 (тематический номер)

Актуальность

Мигрень является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний, внимание к которому в последнее время возросло не только среди неврологов, но и терапевтов, кардиологов, семейных врачей и врачей других специальностей. С чем связано такое возрастание интереса к мигренозной головной боли?

В 2000 году мигрень была включена в список заболеваний, имеющих глобальное значение и представляющих бремя для человечества (Global Burden of Disease 2000), что обусловлено как ее широкой распространенностью, так и значимым влиянием на качество жизни пациента. Как известно, мигрень встречается чаще, чем некоторые тяжелые хронические заболевания, такие как сахарный диабет и бронхиальная астма. Считается, что в среднем около 12 % населения в мире страдают мигренью.

Что касается влияния на качество жизни, то, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), мигрень входит в двадцатку причин, ведущих к дезадаптации. Среди пациентов, страдающих мигренью, более 85 % женщин и 82 % мужчин отмечают, что мигрень снижает качество их жизни.

Интерес клиницистов к мигрени определяется еще и вероятностью тяжелых осложнений мигрени. Известно, что мигрень определена ВОЗ как фактор риска церебральных инсультов. Многочисленные эпидемиологические исследования выявили корреляции между мигренью и инсультом, особенно у молодых женщин, страдающих мигренью с аурой. Мигрень связана с увеличением в 16 раз риска инсульта у беременных и общего риска кардио-васкулярных событий у женщин. В нейровизуализационных исследованиях показано, что мигрень может быть фактором риска не только инсульта, но и «немых» инфарктов и поражения белого вещества головного мозга. Эти изменения наиболее часты у женщин, страдающих мигренью с аурой, и ассоциируются с тяжелыми и частыми мигренозными.

И, наконец, несмотря на достаточно определенные критерии, мигрень является не всегда диагностируемой первичной головной болью. По данным Международного общества борьбы с головной болью (IHS), мигрень диагностируется только у 48 % пациентов, которые имеют головную боль, полностью соответствующую критериям мигрени. Это связано еще и с тем, что более половины пациентов, страдающих головной болью, не обращаются к врачу и не получают адекватного лечения, а среди пациентов, принимающих назначенную терапию, менее 30 % удовлетворены ее результатами. По данным American Migraine Study II (AMS II) — большого телефонного интервью, только 5 % пациентов, страдающих мигренью, получали профилактическое лечение.

Нерациональное лечение мигрени во всем мире приводит к значительным финансовым потерям: так, мигрень занимает 20-е место по затратам среди всех существующих заболеваний. Эти затраты включают как экономические потери в связи с невыходом пациентов на работу или значительным снижением их трудоспособности, так и расходы пациентов на неадекватные диагностические процедуры и лечение. Таким образом, мигрень в настоящее время рассматривается как хроническое заболевание головного мозга, приводящее к выраженной дезадаптации пациентов и значительным экономическим потерям.

Общая характеристика  и классификация

Мигрень относят к первичной головной боли, т.е. головной боли, которая не является симптомом какого-либо заболевания. Головные боли мигренеподобного типа, развивающиеся в результате какого-либо заболевания, как то опухоль мозга, аневризма сосудов головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние и др., относят к вторичным головным болям.

Мигренозный приступ характеризуется типичными признаками:

— локализацией боли в одной половине головы, откуда происходит название мигрени — гемикрания;

— пульсирующим характером боли;

— усилением при физических нагрузках;

— сопутствующими тошнотой и/или рвотой;

— повышенной чувствительностью к свету и/или звукам.

Согласно диагностическим критериям мигрени по Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (2003), мигрень разделяется на две основные формы:

1.1. Мигрень без ауры — клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.

1.2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими  симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.

Кроме того, отдельными формами мигрени являются периодические синдромы детского возраста, обычно предшествующие мигрени, а также ретинальная мигрень и осложнения мигрени.

Классификация мигрени согласно МКГБ-2 и ее соотношение с Международной классификацией болезней-10

1. Мигрень (согласно МКБ кодируется в рубрике G43)

1.1. Мигрень без ауры (согласно МКБ кодируется в рубрике G43.0)

1.2. Мигрень с аурой (согласно МКБ кодируется в рубрике G43.1)

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

1.2.3. Типичная аура без головной боли

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

1.2.6. Мигрень базилярного типа

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

1.4. Ретинальная мигрень G43.8

1.5. Осложнения мигрени G43.3

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус G43.2

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Припадок, вызванный мигренью

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень.

Мигрень без ауры

По мнению экспертов — составителей МКГБ-2, мигрень без ауры — самая распространенная форма мигрени, при которой отмечаются большая средняя частота атак и более выраженная дез-адаптация, чем при мигрени с аурой.

Для диагностики мигрени без ауры необходимо наличие следующих критериев:

— Длительность приступа без адекватного лечения 4–72 часа.

— Головная боль соответствует как минимум двум из приведенных ниже характеристик:

– пульсирующая;

– односторонняя;

– средней или тяжелой интенсивности (снижающей работоспособность).

— Усиление боли при обычной физической нагрузке или ходьбе.

— Наличие одного из двух симптомов во время приступа:

– тошнота и/или рвота;

– светобоязнь или фонофобия.

— Наличие одного из следующих положений:

– отсутствие (исключение) данных за вторичный характер головной боли;

– имеется заболевание, которое могло бы вызвать головную боль, но оно не связано с мигренозной атакой по времени или другим параметрам.

При наличии указанных критериев приступ относится к мигренозному пароксизму.

Диагноз мигрени ставится при наличии в анамнезе как минимум 5 приступов головной боли, отвечающих критериям мигренозной головной боли.

Мигрень с аурой

Мигрень с аурой — расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5–20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

Аура — комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед мигренозной головной болью или в самом ее начале.

Диагностические критерии:

1. Характеристики головной боли при мигрени с аурой соответствуют характеристикам мигрени без ауры.

2. Головная боль сопровождается тремя из четырех характеристик:

— один или более полностью обратимых симптомов, указывающих на локальное корковое или стволовое происхождение;

— как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение нескольких минут, или два и более симптомов развиваются последовательно;

— ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин, а если их более одного, то длительность ауры увеличивается;

— головная боль возникает вслед за аурой, но не позже чем через 1 час. Может также появиться до ауры или одновременно с аурой.

3. Наличие в анамнезе как минимум 2 приступов головной боли, обозначенных выше.

Точно так же, как и при мигрени без ауры, для диагностики мигрени с аурой необходимо отсутствие (исключение) данных в пользу вторичного характера головной боли, в частности путем соответствующих дополнительных исследований.

Типичная аура с мигренозной головной болью

К типичной ауре относятся зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, которые сочетаются с головной болью, отвечающей критериям мигрени без ауры.

Мигрень с типичной аурой является основным представителем мигрени с аурой. Составляет около 30 % всех случаев мигрени. Средняя продолжительность приступа мигрени с аурой 5–7 часов. Характерно возникновение серии приступов с последующим длительным межприступным промежутком.

По критериям МКГБ-2, случаи, когда в структуре ауры присутствуют двигательные нарушения, относят не к мигрени с типичной аурой, а к подтипам мигрени с аурой — семейной или спорадической гемиплегической мигрени.

В некоторых случаях типичная аура не сопровождается головной болью, возникает изолированно от нее (типичная аура без головной боли, старое название «обезглавленная мигрень») или сопровождается немигренозной головной болью (старое название «мигренозные эквиваленты»). Обычно такие приступы чередуются с типичными приступами мигрени с типичной аурой.

У большинства больных аура носит постоянный характер. В 85–90 % случаев неврологические проявления ауры возникают на стороне, контралатеральной (противоположной) стороне головной боли.

Зрительные нарушения при мигрени с аурой, как правило, двусторонние, продолжаются не более 20–30 мин  и полностью обратимы. Дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.

Диагностические критерии мигрени с типичной аурой:

1. Выполнены критерии мигренозной головной боли, которая начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

2. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания)  и/или негативные (онемение);

3) полностью обратимые нарушения речи.

Как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение не менее 5 минут и имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

Головная боль не должна быть связана с другими причинами, т.е. анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие заболевания, которое может вызвать данную головную боль, или заболевание исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Кроме того, для постановки диагноза мигрени с типичной аурой пациент должен иметь по меньшей мере 2 приступа, отвечающие вышеперечисленным критериям.

Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать.

Следующие по частоте за зрительными симптомами — чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Реже возникают нарушения речи по типу дисфазии.

Еще раз следует обратить внимание, что при наличии двигательных нарушений (моторной слабости) используется кодировка «семейная гемиплегическая мигрень» или «спорадическая гемиплегическая мигрень».

Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. Наиболее частые ошибки интерпретации пациентами своих ощущений включают неверную трактовку локализации головной боли (односторонняя, двусторонняя), внезапности появления симптомов, которые в действительности возникают последовательно, жалобы на монокулярные зрительные расстройства, когда на самом деле имеют место гомонимные нарушения, неверную трактовку продолжительности ауры, а также когда сенсорные нарушения ошибочно трактуются пациентами как слабость. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение.

Типичная аура  с немигренозной головной болью

Мигренозный пароксизм следует отнести к данному подтипу, если пациент имеет типичную ауру, включающую зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающуюся с головной болью, которая не отвечает критериям мигрени без ауры. При этом головная боль не соответствует критериям для мигрени без ауры, но начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Следует помнить, что при отсутствии типичной мигренозной головной боли, соответствующей критериям мигрени без ауры, чрезвычайно важными являются точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой — ТИА).

Типичная аура  без головной боли

К данному подтипу могут быть отнесены приступы, сопровождающиеся типичной аурой, включающей зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью неврологической симптоматики и не сочетающиеся с головной болью. То есть ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.

Следует также учитывать, что у пациентов дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.

Нередко с годами у пациентов с типичной аурой с мигренозной головной болью головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется типичная аура без головной боли.

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям мигрени без ауры, чрезвычайно важными являются точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (прежде всего с транзиторной ишемической атакой).

Дифференциальная диагностика, направленная на исключение других органических заболеваний, требует дополнительных исследований, особенно в тех случаях, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры.

Семейная гемиплегическая мигрень (Familial hemiplegic migraine)

СГМ — мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.

Согласно классификации, аура при СГМ включает полностью обратимую моторную слабость и по меньшей мере один из перечисленных ниже симптомов:

1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания)  и/или негативные (онемение);

3) полностью обратимые нарушения речи;

4) по меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие критериям данной формы мигрени.

При этом аура не должна быть связана с другими причинами.

Результаты недавних генетических исследований позволили дать более полную характеристику семейной гемиплегической мигрени. Были выделены специфические генетические подтипы семейной гемиплегической мигрени: СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19-й хромосоме, и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1-й хромосоме. При наличии результатов генетического исследования подтип генетического нарушения следует указать рядом с кодировкой диагноза. Показано, что СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью.

Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плео- цитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50 % пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.

Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются за эпилепсию (и лечатся как она).

Спорадическая  гемиплегическая мигрень

Если у пациента развивается мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью, то можно заподозрить спорадическую гемиплегическую мигрень.

Диагноз спорадической гемиплегической мигрени ставится, если у пациента наблюдалось хотя бы 2 приступа, отвечающих критериям данной формы мигрени.

Аура включает полностью обратимую моторную слабость и хотя бы один из перечисленных ниже симптомов:

— полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

— полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания)  и/или негативные (онемение);

— полностью обратимые нарушения речи.

И при этом ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих указанным критериям.

На сегодня, по данным эпидемио-логических исследований, частота спорадической и семейной форм сопоставима. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и семейной гемиплегической мигрени также схожи. Наличие спорадической формы всегда является основанием для проведения нейровизуализационных исследований с целью исключения других причин клинических проявлений. Спорадическая гемиплегическая мигрень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.

Мигрень базилярного типа

Для описания данной формы мигрени ранее использовались термины «мигрень базилярной артерии», «базилярная мигрень».

Мигрень базилярного типа — это мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, не сопровождающаяся моторной слабостью.

Аура при мигрени базилярного типа включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:

1) дизартрия;

2) головокружение;

3) шум в ушах;

4) гипоакузия;

5) двоение;

6) зрительные нарушения, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;

7) атаксия;

8) нарушение сознания;

9) двусторонние парестезии.

Приступы мигрени базилярного типа чаще возникают у молодых людей.

Поскольку симптомы базилярного типа обнаруживаются у 60 % пациентов с семейной гемиплегической мигренью, диагноз «мигрень базилярного типа» ставится только в том случае, если моторная слабость отсутствует.

Многие симптомы, относящиеся к проявлениям мигрени базилярного типа, нередко являются спутниками тревоги и гипервентиляции и могут создавать предпосылки для гипердиагностики мигрени базилярного типа.

В настоящее время термин «мигрень базилярного типа» является более предпочтительным, чем использовавшиеся ранее «мигрень базилярной артерии» или «базилярная мигрень», поскольку участие базилярной артерии до сих пор нельзя считать доказанным.

Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени

Циклическая рвота

Циклическая рвота — эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. Многочисленные исследования последних лет предполагают, что циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. К данному подтипу относятся эпизодически повторяющиеся стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.

Диагноз циклической рвоты ставится, если у пациента наблюдалось не менее 5 приступов, имеющих следующие характеристики:

— эпизодические стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 5 суток;

— приступ рвоты возникает по меньшей мере 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.

Между приступами состояние не нарушено. Приступы тошноты и рвоты не связаны с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного заболевания).

Абдоминальная мигрень

Абдоминальная мигрень — повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1–72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли.

Диагностические критерии:

1. Приступы абдоминальной боли длятся 1–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

2. Абдоминальная боль локализуется по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая; имеет тупой характер и умеренную или выраженную интенсивность.

3. Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере двумя из нижеперечисленных симптомов:

1) анорексия;

2) тошнота;

3) рвота;

4) бледность.

Следует помнить, что дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.

Диагноз абдоминальной мигрени ставится при наличии как минимум 5 таких приступов. При этом боль не должна быть связана с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования).

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста (ДПГДВ) можно заподозрить при появлении повторяющихся кратковременных эпизодов головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят. Наличие пяти приступов и отсутствие других причин возникновения головокружения является основой для постановки диагноза.

ДПГДВ характеризуется множественными эпизодами интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающими и проходящими внезапно. При этом дети в межприступном периоде имеют нормальные неврологический статус, вестибулярную функцию, результаты аудиометрии и электроэнцефалограммы.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль.

Ретинальная мигрень

К ретинальной мигрени относятся повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.

В анамнезе для постановки диагноза ретинальной мигрени должно быть по меньшей мере 2 описанных приступа.

Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы в одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота) должны быть подтверждены данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.

В межприступный период наблюдаются нормальные результаты офтальмологического исследования.

У некоторых пациентов, жалующихся на монокулярное нарушение зрения, в действительности имеется гемианопсия. Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии.

Осложнения мигрени

Хроническая мигрень

К хронической мигрени относится мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами (лекарственный абузус).

Диагностические критерии:

А. Головная боль, отвечающая критериям для мигрени без ауры и возникающая не менее 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев.

В. Головная боль не связана с другими.

Хроническую мигрень следует дифференцировать с абузусной головной болью. При подозрении на наличие избыточного применения лекарственных препаратов решение о соответствии головной боли критерию хронической мигрени может быть принято, если 2-месячная отмена лекарственного препарата не вызвала облегчения головной боли.

По мнению экспертов, большинство случаев хронической мигрени начинаются как мигрень без ауры, поэтому хронизация может рассматриваться как осложнение периодической мигрени.

По мере хронизации головная боль утрачивает эпизодический характер, хотя в некоторых случаях периодичность приступов сохраняется, но они возникают чаще. Если спустя 2 месяца после отмены препарата, предположительно вызвавшего абузус, головная боль по-прежнему соответствует критериям хронической мигрени, ставится диагноз хронической мигрени плюс исходный тип мигрени (мигрень без ауры).

Если же на фоне отмены препарата в течение этих 2 месяцев наступает улучшение, следует отказаться от диагноза хронической мигрени и применить кодировку «абузусная головная боль».

Мигренозный статус

К мигренозному статусу относится приступ мигрени, типичный для данного пациента, длящийся более 72 часов, то есть отличающийся только большей продолжительностью и более выраженной интенсивностью.

Прерывание боли на период сна, а также кратковременное облегчение после приема препаратов не исключают диагноза «мигренозный статус». Нередко мигренозный статус может вызываться лекарственным абузусом.

Персистирующая аура  без инфаркта

К данному подтипу относятся симптомы ауры, персистирующие более 1 недели, без нейровизуализационных признаков инфаркта мозга.

При этом настоящий приступ у пациента с мигренью с аурой является типичным и отличается от предыдущих приступов только тем, что один или несколько симптомов ауры длятся более 1 недели.

Персистирующие симптомы ауры хоть и встречаются очень редко, но хорошо описаны в литературе. Чаще всего они являются двусторонними и наблюдаются у пациентов эпизодически на протяжении многих месяцев или лет. Эффективное лечение до сих пор не найдено; в некоторых случаях положительный эффект оказывали ацетазоламид и вальпроевая кислота.

Для дифференциальной диагностики с лейкоэнцефалопатией и мигренозным инфарктом необходимо МРТ-исследование.

Мигренозный инфаркт

К мигренозному инфаркту следует отнести сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуализационными методами исследования.

Настоящий приступ у пациента с мигренью с аурой является типичным и отличается от предыдущих приступов только тем, что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 минут. Нейровизуализационные методы исследования выявляют ишемический инфаркт в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры.

У больного мигренью возможно развитие ишемического инсульта, который может быть расценен как церебральный инфаркт другой этиологии, сочетающийся с мигренью, или как церебральный инфаркт другой этиологии с симптомами, напоминающими мигрень с аурой, или как церебральный инфаркт, развивающийся на фоне типичного приступа мигрени с аурой. Критериям мигренозного инфаркта отвечает только последний вариант.

Этиология и патогенез

Механизмы развития мигрени до конца не изучены. Предрасполагающим фактором развития заболевания служит наследственно детерминированная дисфункция вазомоторной регуляции. Приблизительно 70 % больных мигренью имеют близких родственников с мигренеподобными головными болями в анамнезе.

Согласно современным теориям происхождения мигрени, центральным механизмом развития мигренозного приступа выступает активация тригеминоваскулярной системы (комплекса из тройничного нерва и иннервируемых им мозговых сосудов) и серотонинергических нейронов, формирующих реакцию сосудов головы. Также показана роль активации периакведуктального серого вещества ствола мозга в регуляции проведения болевых импульсов при мигрени.

Есть основания полагать, что в случае мигрени с аурой симптомы ауры (такие как гемианопсия, парестезии, зрительные нарушения и затруднения речи) развиваются в результате распространения волны возбуждения нейронов коры головного мозга, которое активирует афферентные (центростремительные) волокна тройничного нерва, идущие от менингеальных сосудов и тканей, а также от кровеносных сосудов головного мозга. Также установлено, что при мигрени с аурой или без ауры в результате активации волокон тройничного нерва высвобождаются вазоактивные пептиды (нейрокинин А, субстанция Р и другие), которые вызывают нейрогенное воспаление в стенке сосудов, экстравазацию белка, дегрануляцию тучных клеток и активацию тромбоцитов.

В последние годы все больше обсуждаются генетические факторы мигрени, которые более всего связаны с развитием рефрактерной мигрени, семейной гемиплегической мигрени.

Стадии мигренозного приступа

В развитии приступа мигрени наблюдается стадийность сосудистой реакции — спазм артерий, их расширение, развитие отека стенок артерий, обратное развитие процесса, причем стадиям соответствует определенная клиническая симптоматика:

— 1-я фаза — спазм экстра- и интракраниальных артерий (наиболее выражен в интрацеребральных артериях и артериях сетчатки), вызванный увеличением уровня серотонина в крови, сопровождается развитием ауры. Незадолго до начала или одно-временно с началом симптомов ауры отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, ответственной за симптомы ауры или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии;

— 2-я фаза — расширение артерий, артериол, вен и венул и артериовенозных анастомозов (наиболее выражено в менингеальных, височных, затылочных ветвях наружной сонной артерии), сочетающееся. Вазодилатация вызывает пульсирующие головные боли; связана со значительным понижением уровня серотонина; тонус сосудов, главным образом внечерепных и особенно поверхностной височной артерии, падает, возникает резкое их расширение. Кровоток в этих сосудах замедляется, сосуды, в том числе и мозговых оболочек этой зоны, переполняются кровью. Одновременно происходит активация специфических систем головного мозга, определяющих половинный (гемикранический) характер боли. В расширении сосудов принимают участие и другие вазоактивные вещества, такие как субстанция Р, кальцитонин. Они вызывают резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к выходу в окружающие сосуды ткани простгландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др. Возникает так называемое асептическое (неинфекционное) воспаление окружающих сосуд тканей, что приводит к развитию третьей фазы мигренозного приступа;

— 3-я фаза — отек сосудистых стенок и периартериальных тканей, как следствие — ригидность сосудистых стенок; вызывает тупые головные боли;

— 4-я фаза — обратное развитие изменений.

В развитии приступа мигрени без ауры, как правило, отсутствует 1-я фаза (спазм артерий). Знание фазности течения мигренозного пароксизма дает понимание эффекта определенных групп абортивных препаратов (НПВП, триптанов) на разных стадиях головной боли.

Факторы, провоцирующие мигренозные пароксизмы (триггеры мигрени):

— диетические:голод, нерегулярность питания, некоторые продукты (шоколад, сыр, орехи, алкоголь (красное вино), кремы, йогурт, куриная печень, авокадо, цитрусовые, бананы, супы из концентратов, жареная свинина, сосиски, пицца, кофе, кола, чай);

— гормональные: менструация, овуляция, замещающая терапия эстрогенами, прием оральных конт-рацептивов;

— психологические: эмоциональный стресс, тревога, депрессия, усталость;

— погодные изменения;

— физическая нагрузка;

— недостаток или избыток ночного сна;

— духота, запахи (запах парфюмерных изделий);

— зрительные стимулы (мерцающий или яркий свет);

— холод;

— шум;

— пребывание на высоте.

Мигрень и коморбидные  заболевания

Коморбидностью (лат. со — «вместе», morbus — «болезнь») называют сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Мигрень нередко сопровождают коморбидные заболевания, каковыми являются эпилепсия, вестибулярная дисфункция, семейная дислипопротеинемия, синдром Туретта, эссенциальный тремор, церебральная амилоидная ангиопатия, ишемический инсульт, депрессия и тревога, астма, незаращение овального отверстия. Также мигрень может сочетаться с иными типами головных болей, нередко с головной болью напряжения.

В последние годы коморбидности мигрени уделяется много внимания, так как неудачи в лечении как раз и могут быть связаны с сочетанием мигрени и других патологических состояний, а также недооценкой тех болезней, которые сопутствуют мигрени или сочетаются с ней, изменяя клиническое течение как одного, так и другого заболевания.

В практической деятельности врача-невролога вопросы коморбидности чрезвычайно актуальны в связи с тем, что, как правило, пациенты приходят к врачу сразу с несколькими проблемами. Это в полной мере касается и мигрени, так как мигренозной цефалгии достаточно часто сопутствуют другие заболевания. Так, мигрень часто встречается в рамках синдрома вегетативной дистонии, проявления которого могут быть очень разнообразны. Существенно модифицируют клиническую картину мигрени наличие тревоги, депрессии, панических атак, социальных фобий, аддиктивного поведения (пристрастие к алкоголю или азартным играм). Нередко мигрень сочетается с бронхиальной астмой, аллергией, нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, пролапсом митрального клапана, артериальной гипотензией или гипертензией, синдромом Рейно. У женщин, страдающих мигренью, чаще обнаруживают гинекологические заболевания. Мигрень может сочетаться с такими угрожающими жизни состояниями, как ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, церебральный инсульт.

Выявление коморбидных нарушений чрезвычайно важно, поскольку позволяет оптимизировать лечение мигрени. Например, назначение антидепрессантов может быть оправдано при сочетании головной боли с депрессией, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует проявлять осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств и т.п.

Важно выявить также причины головной боли, которые не угрожают жизни, но вносят свой вклад в клиническую картину мигрени либо вызывают другой вид головной боли у пациента, страдающего мигренью (например, цервикогенная головная боль у пациентов с мио-фасциальной дисфункцией, головная боль у пациента с сонными апноэ и т.д.). Особенно часто мигрень сочетается с головной болью напряжения. Выявление других причин и механизмов головной боли позволяет избежать неправильной оценки эффективности лечения мигрени. Так, например, если пациент примет назначенный для лечения мигренозного пароксизма препарат из группы триптанов во время приступа острой головной боли напряжения, то положительного эффекта достигнуто не будет, и, соответственно, может быть сделан неправильный вывод о неэффективности триптанов. Кроме того, распознавание истинных причин вторичной головной боли позволяет выбрать оптимальный подход для ее устранения и облегчить общее состояние пациента.

Мигрень и вестибулярная  дисфункция

Одним из довольно частых проявлений коморбидности касательно мигрени является сочетание мигрени и вестибулярной дисфункции, которое не всегда выявляется и учитывается врачами практического здравоохранения, что приводит к недостаточной терапевтической эффективности.  Между тем 70 % больных мигренью жалуются на головокружения различного характера, возникающие как во время приступа мигрени, так и в межприступный период болезни, а у 50 % обнаруживаются симптомы поражения лабиринта и нарушения при проведении вестибулярных проб.

Если мигрень является нозологической формой, то вестибулярная дисфункция — это симптом, который может развиваться при различных этиологических факторах и разных уровнях поражения. Мигрень чаще всего сочетается с истинным, или вестибулярным, головокружением, представляющим собой ощущение мнимого вращения или движения (кружения, падения или раскачивания) окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Причем вестибулярное головокружение может быть как периферическим, обусловленным вестибулярной мигренью, так и центральным, связанным с базилярной мигренью.

Взаимосвязь мигрени и вестибулярной дисфункции можно объяснить общностью их патогенеза, связанного с гистаминергической системой.

Наиболее ярко кохлеовестибулярные симптомы выражены при базилярной форме мигрени, встречающейся преимущественно у подростков и молодых женщин. В большинстве случаев приступу головной боли предшествуют головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе, которые могут длиться от нескольких минут до часа. При тяжелых приступах могут развиться двусторонняя слепота, глазодвигательные расстройства, диплопия, рвота. Вестибулярные расстройства периферического и центрального характера наблюдаются не только при базилярной, но и при вестибулярной, офтальмической, гемиплегической, афатической и других формах мигрени с аурой.

О вестибулярной мигрени говорят в случае, когда головной боли сопутствует синдром Меньера (головокружение, рвота, шум в ушах, временное снижение слуха и нарушение равновесия). Кроме того, головокружение часто возникает и во время приступов мигрени без ауры.

Как уже говорилось, свои особенности имеет клиническая картина мигрени в детском возрасте. Мигрень у детей наряду с типичными приступами может проявляться в форме так называемых эквивалентов мигрени. Такого рода синдромы могут быть предвестниками мигрени или связанными с ней.

Наиболее частым эквивалентом мигрени у детей является рецидивирующее доброкачественное пароксизмальное головокружение. С возрастом при отсутствии адекватной терапии приступы приобретают типичные черты мигрени с головной болью.

В межприступный период болезни у 50 % больных мигренью с аурой и у 46 % больных мигренью без ауры обнаруживаются неврологические и отологические симптомы, указывающие на неслучайный характер сочетания мигрени и вестибулярных расстройств. Установлено, что у больных мигренью достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций. В.И. Бабияк с соавт. (1996) считают, что болезнь Меньера может быть с определенными допущениями отнесена к частному случаю мигрени, а именно к мигрени лабиринта с явлениями его глаукомы.

Поэтому не вызывает сомнения тот факт, что, исходя из общности некоторых патогенетических звеньев мигрени и вестибулярной дисфункции, лечение вестибулярных расстройств (назначение бетагистина) у больных мигренью является составной частью комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при мигрени, и должно осуществляться как во время приступа, так и профилактически в межприступный период болезни.

Мигрень и эпилепсия

Еще одним примером коморбидности являются мигрень и эпилепсия, характеризующиеся рядом общих черт: пароксизмальностью возникновения приступов, нормальным неврологическим статусом в межприступном периоде, положительным ответом на прием антиконвульсантов. Эпидемиологические исследования подтверждают взаимосвязь указанных заболеваний. Так, распространенность головных болей среди больных эпилепсией составляет 59 %, причем наиболее часто у пациентов, страдающих эпилепсией, отмечаются именно мигренозные или мигренеподобные головные боли (до 26 %). Эпилепсия повышает риск развития мигрени в 2,4 раза, а мигрень повышает риск развития эпилепсии в 4,1 раза. Мигрень встречается чаще у пациентов с парциальными и генерализованными приступами, и особенно при посттравматической эпилепсии. Мигрень и эпилепсия имеют общие факторы риска: менструация, употребление алкогольных напитков, изменение погоды, депрессия и нарушения сна являются общими факторами риска для мигрени и эпилепсии.

Коморбидность мигрени и эпилепсии существенно утяжеляет течение обоих заболеваний. Так, пациенты, страдающие эпилепсией, у которых наблюдаются мигренозные пароксизмы, отмечают более короткие межприступные промежутки, более частую встречаемость резистентных случаев, при которых терапевтического эффекта можно добиться лишь после применения комбинированной терапии. Мигрень же, сочетающаяся с эпилепсией, характеризуется более высокой интенсивностью боли во время мигренозных атак, большим влиянием боли на повседневную активность, чаще встречаются и в большей степени представлены сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, снижение повседневной активности).

Такое существенное взаимное влияние двух заболеваний позволило выделить в МКГБ-2 такое состояние, как мигрень — триггер эпилептического приступа, или мигрелепсию. Критериями мигрелепсии являются:

1) наличие мигрени с аурой, удовлетворяющей критериям МКГБ-2;

2) эпилептический приступ, развивающийся во время или в течение 1 часа после развития ауры мигрени.

Для мигрелепсии характерны комплексные парциальные приступы (височные) или реже генерализованные тонико-клонические приступы. Также может отмечаться сочетание генерализованных тонико-клонических приступов с абсансами и мио-клониями или простые парциальные пароксизмы. Патологические изменения на ЭЭГ в межприступном периоде обнаруживаются у 71 % больных и представлены комплексами «спайк — волна» в левых височных отведениях (у пациентов с комплексными височными парциальными пароксизмами), генерализованными билатерально-синхронными острыми волнами (у больных с генерализованными тонико-клоническими приступами), а также генерализованными симметричными комплексами «спайк — волна» или появлением острых волн в затылочных отведениях при закрывании глаз. Показана плохая откликаемость пациентов с мигрелепсией на лечение антиконвульсантами — эффект отмечался лишь у 43 % больных.

Кроме мигрелепсии выделяют и другие варианты сочетания эпилепсии и головной боли. Головные боли, связанные с эпилептическим приступом, могут быть интер-, пре-, интра- и пост- иктальными. В МКГБ-2 существует рубрика головной боли, связанной с эпилептическими приступами, куда включены эпилептическая гемикрания (hemicrania epileptica) и головная боль, возникающая после эпилептического приступа (постиктальная головная боль).

Диагностические критерии эпилептической гемикрании  и головной боли,  возникающей после  эпилептического приступа

Эпилептическая гемикрания (hemicrania epileptica)

1. Головная боль с клиническими признаками мигрени, продолжающаяся от нескольких секунд до нескольких минут.

2. Пациент при этом находится в состоянии парциального эпилептического приступа.

3. Головная боль развивается одновременно с эпилептическим пароксизмом, сторона боли совпадает со стороной эпилептического разряда.

4. Головная боль проходит сразу после эпилептического приступа.

Головная боль, возникающая после эпилептического приступа (постиктальная головная боль)

1. Головная боль с признаками мигрени у пациента с эпилепсией.

2. Пациент перенес парциальный или генерализованный эпилептический приступ.

3. Головная боль развивается в течение 3 часов после эпилептического приступа.

4. Головная боль проходит в течение 72 часов после эпилептического пароксизма.

В межприступном периоде у 59 % больных эпилепсией отмечаются различные типы головной боли: у 18 % имеется мигрень без ауры, у 33 % — головная боль напряжения, у 8 % — неклассифицируемая головная боль. Частота перииктальной цефалгии у пациентов с эпилепсией составляет 43–47 %. Клинически перииктальная головная боль в наибольшей степени напоминает мигренозную боль (62 %).

Головная боль, предшествующая эпилептическим приступам, отмечается преимущественно при парциальных пароксизмах. Такая цефалгия не имеет специфических характеристик: может быть одно- или двухсторонней, умеренной или высокой интенсивности, давящего или пульсирующего характера, нередко сопровождается фонофобией, частота ее составляет 11 %.

Боль во время самого пароксизма (интраиктальная цефалгия) отмечается редко (0,3–2,8 % случаев сочетания мигрени и эпилепсии). Приступы гемикрании, совпадающие с эпилептической активностью (hemicrania epileptica, эпилептическая гемикрания), длятся несколько секунд или минут, исключительно редко — часы. Головная боль как проявление эпиприступа встречается исключительно редко, в 1,3 % парциальных приступов, при этом фокус эпилептической активности обнаруживается в глубинных отделах височной доли справа.

 Постиктальная головная боль чаще отмечается у пациентов с генерализованными тонико-клоническими приступами (93 %), может встречаться и у пациентов с парциальными пароксизмами без генерализации (43 %). В случае парциальных приступов постиктальная цефалгия в большей степени характерна для затылочной эпилепсии. Длительность постиктальной цефалгии составляет 4–72 часа, выраженность боли — умеренная или интенсивная, усиливается при кашле, наклонах и резких поворотах головы. У 34 % больных постиктальная головная боль соответствует критериям мигрени, у 34 % — головной боли напряжения; головная боль у остальных пациентов не подпадает ни под одну из рубрик МКГБ-2.

Поскольку мигрень и эпилепсия — коморбидные заболевания и имеют общие звенья патогенеза, то терапевтические подходы к лечению обоих заболеваний могут быть общими. Антиконвульсанты, эффективные для лечения эпилепсии, показали свою эффективность и для лечения мигрени. Так, доказано, что в профилактике мигрени эффективными оказались вальпроат натрия (800–1500 мг/сут) и топирамат (800–1500 мг/сут).

Диагностика мигрени

Первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?

В случае если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.

На практике бывают случаи, когда у пациента с мигренью появляется другое заболевание, утяжеляющее течение мигрени. В таком случае возможны две интерпретации: установление только диагноза мигрени или использование двух диагнозов — мигрени и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения мигрени и началом заболевания. Доказано, что заболевание может провоцировать приступы мигрени и с уменьшением симптомов заболевания течение мигрени также облегчается.

При постановке диагноза необходимо учитывать следующие факторы:

1. Молодой возраст начала заболевания. Для женщин характерен подростковый возраст, для мужчин время начала 20–30 лет. Крайне редко начало мигрени после 45 лет.

2. Семейный анамнез заболевания.

3. Характерные провоцирующие факторы, обычно постоянные у одного больного.

4. Характерна повторяемость однотипных приступов головной боли. В нечастых случаях повторные стерео- типные приступы перемежаются с редкими формами мигрени.

5. Отсутствуют признаки вторичной головной боли.

Методы диагностики

Мигрень — это прежде всего клинический диагноз. Дополнительные диагностические методы не могут диагностировать мигрень, как и другие первичные головные боли. Нейровизуализационные методы исследования находят применение для исключения вторичных головных болей, т.е. болей, обусловленных опухолью мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, травмой головы и т.д.

Принципы использования дополнительных методов исследования при головной боли:

1. Как правило, не имеет смысла рутинное применение диагностических и лабораторных методов исследования в повседневной практике для обследования больных с головной болью.

2. Дополнительное обследование необходимо больным с признаками вторичной головной боли.

3. Магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом, чем компьютерная томография (КТ), для диагностики большинства внутричерепных патологических процессов. Использование методов нейровизуализации показано в случае выявления сигналов опасности при головной боли, а именно:

— выявлена патология при исследовании неврологического статуса вне приступа головной боли;

— наблюдается прогрессивное ухудшение в течении приступов головной боли;

— у пациента, долгое время страдающего классической мигренью, развилась новая, впервые и внезапно возникшая выраженная головная боль;

— поздний дебют головной боли (после 50 лет);

— мигренозная гемикрания не меняет сторону боли;

— головная боль не отвечает на стандартную терапию.

4. Методы нейровизуализации, если есть возможность, должны проводиться до спинномозговой пункции. Если их проведение невозможно, то люмбальная пункция должна быть выполнена при подозрении на менингит и субарахноидальное кровоизлияние.

Также проведение спинномозговой пункции показано, если данные нейровизуализации наводят на мысль о заболевании, которое может быть подтверждено на основании анализа спинномозговой жидкости — измерения давления, подсчета клеточного  и/или исследования химического состава.

5. Электроэнцефалография, как правило, не играет роли в диагностике головной боли и не используется в качестве рутинного метода. ЭЭГ должна быть использована, если пациент страдает и другими пароксизмальными состояниями (эпилепсия, обмороки, вегетативные кризы и т.п.)

Дифференциальная  диагностика

Как уже говорилось, первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?

Исследованиями показано, что менее 1 % больных с симптомами мигрени и нормальным неврологическим статусом имеют серьезные внутричерепные заболевания, выявляемые при МРТ или КТ.

Тем не менее диагноз мигрени не исключает возможность наличия вторичной головной боли в настоящем или ее развития в будущем. Необходимо обращать пристальное внимание на выраженное изменение характера головной боли и/или появление очаговой неврологической симптоматики при последующих осмотрах пациента уже с установленным диагнозом мигрени.

К симптомам опасности развития вторичной головной боли относятся следующие:

— Внезапное появление головной боли нового типа.

— Появление первого приступа головной боли после 50 лет.

— Нарастающее ухудшение головной боли по тяжести, частоте, характеру, выраженности сопутствующих симптомов.

— Наличие очаговой неврологической симптоматики в межприступный период.

— Выраженность головной боли резко нарастает при физическом напряжении, как то при выполнении упражнений или иных физических нагрузках, кашле, чихании, половом возбуждении.

— Головная боль сопровождается общим недомоганием, лихорадкой, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц (сопротивлением при попытке пассивно (т.е. без участия больного) наклонить голову кпереди).

— Головная боль (гемикрания) не меняет болевую сторону.

О немигренозном характере мигренеподобной цефалгии необходимо думать также в следующих случаях:

— После первого приступа мигрени, когда еще не достоверен фактор повторяемости приступов. При впервые возникшем приступе (приступах) мигрени в любом возрасте необходимо проведение КТ, МРТ головного мозга.

— При наличии лихорадки или потери веса.

— Внезапное, мгновенное, от секунд до минуты начало головной боли.

— Развитие новых (или первых) приступов головной боли у пожилого пациента или нарастание выраженности головной боли у пациента средних лет (45–50 лет и более).

— При наличии в анамнезе приступов головной боли — резкое изменение частоты атак, их тяжести, клинических проявлений. Впервые возникшая головная боль, значительно отличающаяся от предыдущих приступов.

— Во время приступа мигрени присутствуют не типичные для мигрени или редко встречающиеся неврологические симптомы, такие как:

– спутанность, возбуждение;

– отек дисков зрительных нервов;

– полностью не регрессирующий после приступа парез или зрительные нарушения;

– ригидность затылочных мышц.

— При наличии в межприступном периоде очаговой неврологической симптоматики.

— Анамнез указывает на сочетанное неврологическое заболевание или проявление иного заболевания мигренеподобной цефалгии (табл. 1).

Заболевания, с которыми следует дифференцировать мигрень:

1. Кластерная головная боль.

2. Головная боль напряжения.

3. Хроническая пароксизмальная гемикрания.

4. Гигантоклеточный (височный) артериит.

5. ТИА и церебральный инсульт. Для мигрени характерны молодой возраст начала заболевания, отсутствие факторов риска инсульта, повторяемость приступов, семейный анамнез, данные методов нейровизуализации. Особого внимания требуют ретинальная мигрень (дифференциация с ТИА) и базилярная мигрень (ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне).

6. Диссекция (расслоение) сонной артерии.

7. Опухоль мозга, аневризма и артериовенозная мальформация. При впервые возникшем приступе (приступах) мигрени в любом возрасте необходимо проведение КТ, МРТ головного мозга. Базилярная мигрень может потребовать дифференциальной диагностики с опухолью задней черепной ямки. Также внимания может потребовать офтальмоплегическая мигрень, при которой необходимо исключить опухоль и аневризму головного мозга.

8. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Головная боль при САК внезапная, более интенсивная, сопровождается ригидностью мышц затылка. Для исключения проводят КТ или МРТ.

9. Антифосфолипидный синдром (АФС) (в молодом возрасте). При АФС мигренеподобные головные боли сочетаются с эпилептическими припадками, хореей, повторяющимися ТИА или ишемическими инсультами, тромбозами артерий (мозговых, глазных, коронарных, легочных, мезентериальных), тромбозами вен (голени, печеночных ретинальных, мозговых, надпочечниковых), повторяющимися выкидышами, легочной гипертензией, Livedo reticularis, синдромом Рейно, язвами на нижних конечностях, бородавчатым эндокардитом, гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Наблюдается положительный анализ крови на присутствие антифосфолипидных антител (АФА), что подтверждает данные в пользу АФС.

10. Эпилепсия как отдельная нозологическая форма, если после эпилептического припадка возникает мигренеподобная цефалгия. Для эпилепсии характерны внезапность и кратковременность припадка, преобладание позитивных симптомов. Данные ЭЭГ об эпилептической активности помогут подтвердить диагноз эпилепсии. Тем не менее, как уже говорилось, необходимо учитывать возможность сочетания мигрени и эпилепсии (припадки, запускаемые мигренью).

Задачи диагностики

При диагностике мигрени необходимо решить следующие вопросы:

1. Корректно поставить диагноз мигрени.

2. Провести дифференциальную диагностику как среди первичных цефалгий, так и исключить вторичный характер головной боли.

3. Установить конкретную разновидность заболевания, степень тяжести и частоту приступов для начала дифференцированного лечения.

Критерии диагностики описаны в разделе «Классификация мигрени».

Далее необходимо определить степень тяжести как самого приступа, так и тяжесть течения мигрени, что определяет необходимость и составляющие профилактической терапии (немедикаментозные и медикаментозные методы).

Тяжесть приступов мигрени можно определять по следующим критериям:

— легкий приступ — пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю или профессиональную работу;

— приступ средней тяжести — не может выполнять привычную домашнюю или профессиональную работу;

— тяжелый приступ — пациент вынужден лечь в постель.

Для определения степени тяжести течения мигрени и для оценки степени дезадаптации пациента, страдающего мигренью, широко используют опросник MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire), разработанный профессором R. Lipton и доктором W. Stewart (США).

Вопросы касаются головных болей, которые больной испытывал за последние три месяца. Это дает представление о влиянии мигрени на повседневную активность пациента. Оценивается влияние мигрени на работу или учебу, ведение домашнего хозяйства, а также на активный отдых и участие в семейных и общественных мероприятиях.

Опросник MIDAS

Пациента просят ответить на вопросы, касающиеся всех типов своих головных болей за последние 3 месяца. Ответ записывается в поле, следующем после вопроса (если в течение последних 3 месяцев пациент не занимался какой-либо деятельностью, записывается ноль).

Вопросы пациенту

1. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы пропустили рабочее или учебное время (полный или неполный день) из-за головной боли?

2. Во время работы или учебы сколько дней за последние 3 месяца ваша работоспособность была снижена наполовину или более из-за головной боли (не считая тех дней, которые вы отметили в первом вопросе)?

3. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не занимались домашними делами из-за головной боли?

4. Отметьте, сколько дней за последние 3 месяца продуктивность вашей домашней работы была снижена наполовину и более по причине головной боли (не включайте те дни, которые вы указали в третьем вопросе, т.е. дни, когда вы вообще не занимались домашней работой из-за головной боли)?

5. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях, активном проведении досуга по причине головной боли?

Далее считается общее количество баллов с первого по пятый вопрос:

0–5 баллов — I степень тяжести: низкая интенсивность головной боли без ограничения повседневной активности;

6–10 баллов — II степень тяжести: умеренная или выраженная головная боль с минимальными ограничениями повседневной активности;

11–20 баллов — III сильная боль. Умеренное ограничение повседневной активности;

21 и более — IV степень тяжести: сильная боль. Выраженное ограничение повседневной активности.

От результатов теста зависит тактика ведения пациента. В зависимости от количества баллов, полученных согласно тесту, строится стратегия лечения (табл. 2).

Современные подходы  к лечению мигрени

Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии.

Задачи купирования мигренозного пароксизма:

— Быстро и надежно снять приступ и избежать его повторного развития.

— Восстановить адаптацию больного в личной, социальной и профессиональной сферах жизни.

— Минимизировать использование резервных препаратов и медикаментов, назначаемых в крайнем случае (например, опиатов).

— Избежать или минимизировать побочные эффекты.

— Оптимизировать самопомощь больного.

— Минимизировать потребность в лекарственном и иных видах лечения, избежать наращивания медикаментозной терапии. Оптимизировать стоимость терапии.

Необходимо начинать лечение головной боли как можно раньше с целью уменьшить интенсивность и длительность приступа и минимизировать ассоциированные симптомы (тошнота, рвота, снижение работоспособности, общая слабость и т.д.).

Принципы профилактики мигрени:

1. Максимально использовать нелекарственные методы, в частности устранение триггерных факторов.

2. Отслеживать использование лекарств пациентом.

Признаки злоупотребления антимигренозными препаратами:

— если месячная доза кофеина в комбинированных анальгетиках превышает 15 г или суточная доза хотя бы несколько раз в неделю превышает 400–500 мг, возможно развитие абузусной (рикошетной) головной боли;

— если простые анальгетики применяются чаще 3 дней в неделю;

— комбинированные анальгетики или триптаны применяются чаще 2 дней в неделю;

— препараты, содержащие эрготамин или опиоиды, применяются чаще 2 дней в неделю.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению мигрени, головной боли напряжения, кластерной и медикаментозно обусловленной головной боли Британской ассоциации по изучению головной боли, купирование приступа может состоять из нескольких ступеней.

Первая ступень: простые пероральные анальгетики ± антиэметики. Дозы анальгетиков, рекомендуемые для прерывания приступа мигрени, как правило, выше стандартных доз, что объясняется необходимостью быстрого достижения терапевтической концентрации на фоне гастростаза, часто наблюдаемого при мигрени.

Безрецептурные анальгетики ± антиэметики для купирования боли: аспирин 600–900 мг или ибупрофен 400–600 мг.

Более предпочтительны лекарственные формы с быстрым высвобождением. Принимать их следует как можно раньше после начала мигренозной атаки, когда абсорбция препарата еще не замедлена гастростазом. В течение суток можно принять до 4 доз анальгетиков. Их прием нельзя сочетать с использованием медикаментов, содержащих кодеин или дигидрокодеин.

Эффективность монотерапии парацетамолом не подтверждена доказательной базой.

Для купирования сопутствующих тошноты и рвоты (если необходимо): прохлорперазин 3–6 мг в форме буккальных таблеток до 2 раз в сутки или домперидон 10 мг до 4 раз в сутки.

Безрецептурные и рецептурные НПВП в комбинации с прокинетическими антиэметиками.

Для купирования боли:

— аспирин 600–900 мг до 4 раз в сутки, или

— ибупрофен 400–600 мг до 4 раз в сутки, или

— толфенамовая кислота в лекарственных формах с быстрым высвобождением 200 мг, если необходимо — повтор приема через 1–2 ч, или

— напроксен 750–825 мг с повтором приема в дозе 250–275 мг до 2 раз в сутки, или

— диклофенак натрия 50–100 мг (суточная доза до 200 мг).

Во всех случаях следует использовать непролонгированные формы препаратов; при необходимости комбинировать анальгетики с прокинетическими антиэметиками для стимуляции опорожнения желудка: метоклопрамид 10 мг или домперидон 20 мг.

Противопоказания

Для взрослых специфических противопоказаний нет, кроме случаев индивидуальных противопоказаний к назначению аспирина или других НПВП. Аспирин противопоказан детям до 16 лет. Метоклопрамид и прохлорперазин не рекомендуеся назначать детям и подросткам.

Вторая ступень: ректальные анальгетики ± антиэметики.

Суппозитории диклофенака 100 мг (до 200 мг/сут) для купирования боли + суппозитории домперидона 30–60 мг (до 120 мг/сут), если необходимо, для купирования тошноты и рвоты.

Противопоказания: пептическая язва и заболевания нижних отделов кишечника.

Третья ступень: специфические антимигренозные препараты (триптаны).

Как показывают клинические исследования, представленные на рынке препараты группы триптанов различаются по соотношению цена/эффективность. С другой стороны, существуют непредсказуемые индивидуальные различия клинического ответа на терапию триптанами у разных пациентов. Около 30 % больных отвечают на терапию только одним из препаратов данной группы при полной неэффективности остальных триптанов. Результаты нескольких исследований подтверждают данные общих клинических наблюдений, согласно которым пациенты, не ответившие на терапию одним из триптанов, могут успешно купировать последующие приступы другими препаратами данного класса. Неэффективным может считаться препарат, который не обеспечил купирования трех мигренозных атак подряд.

В отличие от симптоматической терапии (первая и вторая ступени) триптаны не следует принимать заранее перед атакой. Существуют убедительные доказательства более высокой эффективности триптанов при их приеме в фазу нарастания боли, в то же время они неэффективны при приеме во время ауры. Для всех триптанов характерно возобновление симптомов мигрени через 48 ч у 20–50 % пациентов с исходно хорошим ответом на терапию.

Противопоказания: неконтролируемая артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания в анамнезе или наличие факторов риска их развития. При отсутствии данных противопоказаний влияние триптанов на сердечно-сосудистую систему минимально. Эффективность и безопасность триптанов не подтверждены у детей до 12 лет из-за отсутствия клинического опыта их применения в данной возрастной группе.

Четвертая ступень: комбинированная терапия.

Существуют доказательства того, что комбинация 50 мг суматриптана и 500 мг напроксена более эффективна в купировании мигренозных атак, чем те же препараты в отдельности.

Другие комбинации средств первой и третьей, позже второй и третьей ступеней терапии также могут быть эффективными.

Триптаны в силу их патогенетического действия можно назвать специфическими антимигренозными анальгетиками. Использование триптанов для лечения мигренозного приступа началось более 15 лет назад. Эти препараты сходны по механизмам действия, но отличаются по фармакокинетике и в связи с этим — по скорости наступления эффекта, эффективности, длительности действия. Триптаны обладают селективным агонистическим действием на серотониновые 5-НТ, 1В-, 1D-, 1F-рецепторы. 1В-рецепторы локализованы в стенке сосудов мозговых оболочек. Воздействие на них триптанов сужает расширенные во время мигренозного приступа сосуды и уменьшает периваскулярное нейрогенное воспаление. Активация рецепторов 1D и 1F, расположенных на пресинаптических окончаниях волокон тройничного нерва, препятствует выделению вазоактивных белковых веществ, которое и запускает мигренозную атаку, вызывая расширение сосудов, т.е. воздействуя на патогенетические механизмы атаки, триптаны являются специфическими для мигрени анальгетиками. Следует подчеркнуть, что триптаны предотвращают и уменьшают только мигренозную головную боль и не влияют на другие виды цефалгий, например головную боль напряжения. Из селективных агонистов 5НТ1-рецепторов (триптанов) наиболее известны суматриптан и золмитриптан, последний считается наиболее эффективным из триптанов.

Золмитриптан, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает как периферическое, так и центральное действие. Механизм его действия, опосредованный серотониновыми рецепторами, включает: блокирование нейрогенного воспаления, сосудосуживающий эффект в отношении сосудов мозговых оболочек, ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации, ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли.

Золмитриптан применяется пер-орально (1 таблетка — 2,5 мг) во время приступа мигрени независимо от приема пищи. Действие начинается через 15–20 мин. Почти у 80 % больных в течение часа значительно уменьшаются или полностью исчезают головные боли. В случае необходимости через  2 ч можно принять вторую таблетку золмитриптана. При лечении препаратом наряду с уменьшением (или полным прекращением) головной боли значительно ослабевают тошнота, фотофобия, фонофобия. Золмитриптан купирует приступ мигрени на любой стадии, обладает эффектом при мигрени, ассоциированной с месячными, а также приступах мигрени, возникающих ночью.

Противопоказания к применению триптанов и препаратов спорыньи: детский и пожилой возраст (старше 60–65 лет), высокие цифры артериального давления, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз нижних конечностей с явлениями перемежающейся хромоты, сепсис, шок, печеночная и почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, которое временно необходимо прекратить.

Побочные действия: ощущение прилива крови к голове и лицу, покраснение лица, покалывания (парестезии) в разных частях тела, слабость. Нельзя принимать триптаны совместно с сосудосуживающими средствами, в частности с препаратами спорыньи и другими триптанами.

При мигренозном статусе повторно парентерально (внутривенно) вводится метоклопрамид (10 мг, не более  60 мг). Дополнительно назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон внутривенно).

Профилактика мигрени

По эпидемиологическим данным, в профилактическом лечении мигрени нуждаются 30–40 % пациентов с мигренью. Из этой категории пациентов только 10 % получают такое лечение. Актуальность данной проблемы очень высока, потому что отсутствие профилактического лечения становится причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Сегодня уже говорят об абузусной цефалгии, которая развивается при злоупотреблении триптанами.

Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска развития сосудистого поражения мозга.

Первой ступенью в профилактическом лечении мигрени является изменение образа жизни. Главная цель профилактического лечения — уменьшение приступов на 50 %. К сожалению, рекомендации по изменению образа жизни редко соблюдаются пациентами, так как требуют определенной силы воли. Необходимо изменить рацион питания и поддерживать определенный режим питания. Чрезвычайно вредны длительные перерывы в приеме пищи. Необходимо ограничить прием алкоголя, особенно красного вина, увеличить аэробную активность, нормализовать режим сна. Прием гормональных контрацептивов является фактором риска возникновения и учащения приступов мигрени.

Если с помощью модификации образа жизни не удается сократить приступы мигрени на 50 %, необходимо перейти к медикаментозному лечению.

Назначение профилактического медикаментозного лечения — очень ответственное решение. Принимая его, необходимо учитывать следующие обстоятельства:

— эффективность лекарственного профилактического лечения не превышает эффективность нелекарственных подходов;

— применение лекарственных препаратов требует от пациента терпения и долгосрочной дисциплины;

— для достижения эффекта профилактических лекарственных препаратов необходимо их назначение в течение 4–12 месяцев, а при длительном применении препаратов могут возникать осложнения;

— нельзя назначать лекарственную профилактику пациенткам, планирующим беременность.

Критерии назначения лекарственного профилактического лечения:

— три и более приступа мигрени в месяц на протяжении последних 6 месяцев с существенным ухудшением самочувствия;

— исчерпаны или неэффективны нелекарственные способы профилактики;

— приступы не удается купировать с помощью оптимально подобранных и правильно примененных абортивных препаратов;

— прием абортивных препаратов для купирования приступов более двух раз в неделю;

— пациент психологически тяжело переносит даже редкие приступы мигрени, которые развиваются, несмотря на лечение острого периода;

— есть противопоказания к абортивному лечению, выражены побочные эффекты препаратов или пациент злоупотребляет ими;

— диагностирован особый вид мигрени (гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, мигрень с пролонгированной аурой, мигренозный инфаркт).

Для профилактики приступов мигрени в настоящее время используются следующие основные группы препаратов:

— вазоактивные средства (блокаторы кальциевых каналов);

— блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол в дозе 80– 240 мг/сут);

— нестероидные противовоспалительные средства;

— антидепрессанты (амитриптилин в дозе 25–150 мг/сут);

— антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, вальпроаты, топирамат, габапентен).

При назначении профилактической терапии монотерапия предпочтительнее, поэтому начинать лечение необходимо с монотерапии.

Если лечебный эффект не получен в течение 2–3 месяцев, то препарат заменяют на другой или комбинацию лекарственных средств.

Терапию начинают с минимальной дозы, наращивая ее до эффективной дозы (эффект обычно достигается через 1 месяц, максимальный иногда через 2–3 мес.) или до появления побочных эффектов.

Рекомендуемые комбинации:

— антидепрессанты с вазоактивными препаратами (бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов);

— антидепрессанты с антиконвульсантами.

Нерациональным является сочетание бета-блокатора с антагонистом кальция или антисеротониновым препаратом.

Профилактическая терапия обычно длится 3–6 мес., затем можно сделать попытку постепенной отмены препарата или снижения дозировки профилактических средств.

Необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к злоупотреблению больным средствами лечения острых приступов мигрени.

Необходимо избегать перекрестного применения препаратов, содержащих сходные действующие вещества для лечения острых приступов и для профилактики.

При выборе препарата для профилактики необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания. В частности, стараться выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии, и не назначать противопоказанные при этом лекарственные средства. Также необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая могла бы способствовать обострению мигрени. Ниже даны некоторые примеры предпочтительной или нежелательной терапии.

При тревоге можно назначить бета-блокатор или трициклический антидепрессант с анксиолитическим эффектом.

При бронхиальной астме противопоказаны бета-блокаторы.

При ишемической болезни сердца показаны бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

При депрессии показаны трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО.

При диабете желательно избегать бета-блокаторов.

При эпилепсии показаны антиконвульсанты, не показаны трициклические антидепрессанты.

При артериальной гипертензии показаны бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

При болезни Рейно показаны блокаторы кальциевых каналов, противопоказаны бета-блокаторы.

При пролапсе митрального клапана избегают назначения бета-блокаторов.

При ишемическом инсульте в анамнезе назначают аспирин, НПВС.

При хронической церебральной ишемии (дисциркуляторной энцефалопатии) показаны блокаторы кальциевых каналов.

При заболеваниях почек не показаны НПВС.

Мигрень нередко сочетается с головной болью напряжения. Наличие эпизодов головной боли напряжения у пациента с мигренью может быть выявлено с помощью дневника головной боли. Учитывая, что лечебные подходы при мигрени и головной боли напряжения существенно различаются, следует обучить пациентов отличать эти два типа головной боли и применять соответствующую для каждого типа тактику лечения, чтобы избежать злоупотребления лекарствами.

Если профилактическое лечение оказалось успешным, его следует продолжать 6–12 месяцев. (Даже при быстром успехе терапию следует продолжать не менее 6 месяцев, но нужно стараться закончить ее в срок до 12 месяцев.)

Профилактическую терапию можно считать успешной, если достигнуты следующие цели:

— снижены количество, тяжесть и длительность приступов;

— улучшен ответ на острое лечение атаки;

— уменьшена степень дезадаптации и повышено качество жизни пациента.

Варианты профилактической терапии в зависимости от варианта мигрени:

— В общем случае можно начать с приема бета-блокаторов (более эффективны).

— При базилярной, гемиплегической мигрени, мигрени с офтальмоплегической аурой, перенесенном мигренозном инфаркте бета-блокаторы не рекомендуются. Начало терапии с антагонистов кальция. При неэффективности рекомендуют антиконвульсанты или НПВС.

— Больным с пролонгированной или атипической мигренозной аурой рекомендуется начинать лечение с антагонистов кальция (верапамил), а при его недостаточной эффективности можно назначить препараты вальпроевой кислоты.

— При мигренозной ауре без головной боли препарат выбора — аспирин.

— При депрессивных, тревожно-депрессивных нарушениях, нарушениях сна, панической мигрени целесо-образно начать лечение с комбинации «бета-блокатор + антидепрессант». Если трициклические антидепрессанты (амитриптилин) не могут быть назначены по таким причинам, как например, непереносимость или противопоказания к их использованию, то возможно назначение антидепрессантов ингибиторов обратного захвата серотонина в обычных дозировках.

— При менструальной мигрени за 2–3 дня до начала месячных и до окончания можно назначить: ибупрофен, или пропранолол, или комбинацию указанных препаратов.

Существенное значение в лечении мигрени имеют нефармакологические методы лечения, направленные на основные механизмы, участвующие в формировании головной боли. Среди них ведущими являются психологические факторы (острый или хронический эмоциональный стресс) и мышечное напряжение — мышечно-тонический, миофасциальный синдромы с образованием триггерных точек. Оба фактора тесно взаимосвязаны. Их взаимодействие приводит к нарушению соотношений анти- и ноцицептивной системы. По нашим данным, роль миофасциальной дисфункции в клиническом оформлении мигрени очень важна. Более того, достаточно часто, казалось бы, типичная по клиническим признакам мигренозная цефалгия (особенно односторонняя) развивается как синдром на фоне миофасциальной дисфункции (цервикогенная вазомоторная мигренеподобная головная боль). Именно поэтому мы уделяем большое внимание визуальной диагностике и мышечному тестированию при осмотре пациентов с головной болью. В любом случае воздействие на мышечные механизмы оказывает благотворное влияние на пациентов и избавление их от головной боли.

Критерии назначения немедикаментозных методов лечения:

— недостаточная эффективность фармакотерапии;

— наличие индивидуальной непереносимости и/или возникновение аллергических проявлений при приеме фармакологических средств;

— возникновение привыкания и зависимости при приеме транквилизаторов и антидепрессантов, которые широко используются при лечении различных типов головной боли;

— развитие абузусных головных болей при длительном приеме в больших дозах анальгетиков;

— отсутствие протиповоказаний к применению большинства нефармакологических методов;

— наличие признаков миофасциальной дисфункции шейно-плечевой локализации.

Среди немедикаментозных методов важное место принадлежит мануальной терапии, акупунктуре, психотерапевтическим методикам, биологической обратной связи, аутогенной тренировке, йога-терапии и т.п.

Как уже говорилось, эффективность мануальной терапии связана с тем, что мигрень практически всегда сочетается с развитием миофасциальной дисфункции шейно-плечевой локализации (коморбидность), которая, в свою очередь, усиливает и учащает клинические проявления мигренозных пароксизмов. С помощью различных техник мануальной терапии (миофасциального релиза, постизометрической релаксации, акупрессуры) достигается релаксация и аналгезия мышц, а также ликвидация триггерных точек, которые могут становиться вторичными триггерами в развитии мигренозного приступа. Релаксирующий и аналгезирующий эффекты мануальных техник, кроме того, связаны с изменениями в системах афферентации сегментарного аппарата спинного мозга.

Классическая и аурикулярная акупунктура оказывает множественный эффект, который включает миорелаксацию, аналгезию, улучшение микроциркуляции, иммуномодулирующий эффект (улучшение иммунного статуса), воздействие на вегетативную дисфункцию. Все эти сдвиги положительным образом влияют на больных с мигренью. Особенностью аналгезирующего действия акупунктуры является то, что она повышает болевой порог, угнетает проведение болевых импульсов по афферентным путям, что способствует повышению активности антиноцицептивной системы и снижению ноцицепции. Лечение мигрени проводится с использованием сочетания корпоральных местных, сегментарных, отдаленных точек в сочетании с аурикулярными. По нашим наблюдениям, наибольшую эффективность приносит сочетание методов мануальной терапии и акупунктуры, а также лечебной гимнастики и йога-терапии.

Несмотря на то что существуют эффективные методы и способы лечения мигрени (эффективность правильного лечения может достигать 95 %), по статистике, большинство пациентов не удовлетворено качеством медицинском помощи. Это объясняется двумя факторами: с одной стороны, недисциплинированностью пациента в отношении приема препаратов, с другой — по-видимому, недоучетом врачами всех факторов, влияющих на проявление болезни.

Поэтому для повышения эффективности терапии при разработке стратегии лечения мигрени необходимо учитывать множество факторов, которые позволят добиться успеха в лечении мигрени. Как уже говорилось, важно выявление коморбидных с мигренью нарушений, учет которых в терапии может повысить ее эффективность. Важной является также оценка степени адаптации пациента.

При этом важную роль играют комплайентность, образование пациента и разработка индивидуальной тактики лечения.

Выводы

Для эффективного лечения мигрени необходимо учитывать следующие факторы:

— Всегда иметь настороженность в отношении вторичности мигренозного пароксизма.

— Выявление коморбидных нарушений.

— Оценка степени дезадаптации пациента и ее учет в терапии.

— Комплайентность.

— Уровень образования пациента.

— Разработка индивидуальной тактики терапии.

— Профилактическое лечение по показаниям.

— Применение немедикаментозных методов терапии.

При диагностике мигрени следует помнить о сигналах опасности в диагностике мигренозных цефалгий:

— изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном мигренозном анамнезе;

— поздний дебют (50 и более лет);

— появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота и т.п. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).

Таким образом, мигрень, несмотря на кажущиеся простые и четкие критерии в диагностике, требует и от врача, и от пациента достаточно кропотливого труда для достижения успеха в терапии.