Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (407) 2012 (тематический номер)

Многолетние наблюдения за больными сахарным диабетом (СД) позволили установить, что наиболее часто данные пациенты обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспептических жалоб (G.  Perdichimi, 1996). Несмотря на то что история изучения патологии желудочно-кишечного тракта при СД берет свое начало в 40-х годах ХХ века, многие вопросы, касающиеся особенности клиники, течения, функционального состояния пищеварительного тракта, до настоящего времени являются малоисследованными. Особенно это касается поражения пищевода при СД 1-го и 2-го типа. Последние 15–20 лет проводились лишь единичные работы по изучению морфологии слизистой пищевода, состояния его внутренней среды у больных СД (Н.А. Казей, 1997; Д.А. Кирилов, 2002). Однако в данных работах многие вопросы, касающиеся особенностей течения патологии пищевода в зависимости от типа диабета, состояния рН пищевода, вида сахаро­снижающей терапии, освещены недостаточно. В связи с появлением современных методов диагностики открылись новые возможности для более углубленного изучения эзофагеальных поражений у пациентов с СД.

В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе внимание гастроэнтерологов всего мира. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого населения развитых стран (H. Yki-Jarvinen, 1999). Известно, что в основе ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) вследствие различных причин, в том числе недостаточности нижнего сфинктера пищевода. Данный дефект в работе мышечного замыкательного аппарата этого отдела пищевода в большой мере связывают с нарушением функционирования автономной нервной системы.

Одним из тяжелых заболеваний, способных повредить вегетативную нервную систему человека, является СД. Диабетическая полинейропатия и автономная нейропатия являются серьезными осложнениями этого эндокринного заболевания (М.И. Балаболкин, 1994). В литературе, посвященной поражению пищевода при СД, в основном речь идет о его дискинезии, симптоме дисфагии; данных о развитии ГЭРБ мало.

Цель состояла в выявлении и определении особенностей течения ГЭРБ у больных СД 1-го и 2-го типа.

Материал и методы исследования

Было обследовано 180 больных СД: с СД 1-го типа — 58 человек (средний возраст 32,8 ± 4,6 года, 29 мужчин и 29 женщин), с СД 2-го типа — 122 пациента (средний возраст 54,8 ± 7,1 года, 36 мужчин и 86 женщин). Стаж заболевания в обеих группах был более 5 лет. В исследование не включали больных СД, которые ранее страдали клинически проявляющимися заболеваниями гастродуоденальной зоны. Каждому типу СД соответствовала своя контрольная группа не болеющих СД примерно равного возраста и пола, всего 130 человек. В группе больных СД 2-го типа 48 пациентов получали в качестве сахароснижающей терапии инсулин. Из них была сформирована отдельная группа наблюдения с целью выяснить, как влияет вид сахароснижающей терапии на развитие и течение ГЭРБ. Следует отметить, что все больные СД 1-го и 2-го типа были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии. Среднее значение сахара в крови составляло 8,4 ± 2,8 ммоль/л, анализ на ацетон в моче у этих пациентов был отрицательным. Все пациенты с СД, а также члены конт­рольной группы давали письменное согласие на проведение обследования.

Кроме сбора жалоб и анамнеза, больным и группе контроля проводили рН-метрическое исследование пищевода на аппарате «Гастроскан 24» (ПО «Исток-система», г. Фрязино) по общепринятой методике. Показатели рН-метрии регистрировали на протяжении 24-часового наблюдения. Всем пациентам, у которых выявляли патологический ГЭР, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией для визуальной оценки изменений слизистой пищевода. Биопсийный материал был взят из трех разных отделов желудка (антральный, тело и фундальный) и не менее трех участков нижней трети пищевода.

Выделяли эндоскопически негативную форму ГЭРБ и ГЭРБ с эзофагитом. Степень повреждения пищевода при ГЭРБ оценивали согласно Лос-Анджелесской классификации (1997). Определяли 4 степени тяжести эзофагита (А, В, С, D). Для сравнения с больными СД и ГЭРБ была проанализирована контрольная группа (19 человек), состоящая из пациентов только с ГЭРБ соответствующего пола и возраста.

Статистический анализ проводился с использованием программы Excel 2003, Statistic 6.0, с расчетом двухвыборочного и парного критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты суточного рН-метрического исследования нижней трети пищевода у больных СД представлены в табл. 1.

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что у больных СД 1-го типа такие показатели рН-метрии пищевода, как процент времени с рН < 4 и число ГЭР за 24 часа в среднем оказались достоверно выше, чем в норме и в группе контроля по этому типу СД. Количество больных с патологическим ГЭР среди пациентов с СД 1-го типа также было больше, чем в контроле (19,6 и 13,1 % соответственно, p < 0,05). В группе больных СД 2-го типа основные показатели рН-метрии, свидетельствующие о патологических забросах кислого содержимого желудка в пищевод, в среднем имели более высокие значения, чем в норме или у контрольной группы по этому типу СД. Так же как и в случае с пациентами с СД 1-го типа, среди больных СД 2-го типа было достоверно больше лиц с выявленным патологическим ГЭР, чем в контроле (31,1 и 20,8 % соответственно, p < 0,05). При сравнении пациентов с СД 1-го и 2-го типа оказалось, что среди больных с СД 2-го типа достоверно чаще встречаются лица с патологическим ГЭР (p < 0,05). Следует отметить, что литературные данные свидетельствуют о тождестве патологического ГЭР и ГЭРБ (K. Schmidt, 2000), тем более что у всех наших пациентов с патологическим ГЭР гистологически наблюдали изменения слизистой пищевода.

В группе пациентов с СД, у которых обнаружена ГЭРБ, был изучен характер жалоб, свидетельствующих о патологии верхних отделов ЖКТ, в том числе пищевода. Данные представлены на рис. 1.

Как видно из рис. 1, у больных СД как 1-го, так и 2-го типа реже, чем в контрольных группах, наблюдались диспептические жалобы. Особенно это было заметно среди пациентов с СД 2-го типа и ГЭРБ. У данных больных жалобы встречались реже даже по сравнению пациентами с СД 1-го типа. Например, изжога наблюдалась у 77,8 % больных СД 1-го типа и ГЭРБ и у 57,9 % пациентов с CД 2-го типа и ГЭРБ (p < 0,05). Результаты данного фрагмента исследования свидетельствуют о том, что у больных СД, особенно 2-го типа, течение ГЭРБ может быть бессимптомным или малосимптомным.

При проведении пациентам с СД и ГЭРБ эзофагоскопии было установлено (табл. 2), что у 7 из 11 больных СД 1-го типа имела место эндоскопически негативная картина ГЭРБ. У пациентов с СД 2-го типа и ГЭРБ достоверно реже, чем при СД 1-го типа и в контроле, на ЭГДС наблюдалась эндоскопически негативная картина в пищеводе (31,6; 66,7 и 60 % соответственно, p < 0,05) и чаще эзофагит А-D степени. В контрольных группах по СД как 1-го типа, так и 2-го типа эндоскопически негативные формы ГЭРБ преобладали над эзофагитом. Ни у обследованных пациентов, ни в контрольной группе визуально и гистологически не выявлен пищевод Баррета.

Наше внимание привлекал также вопрос о том, как влияет на формирование ГЭРБ назначаемая больным СД сахароснижающая терапия, особенно в группе, получающей инъекции инсулина. Для решения этого вопроса были проанализированы результаты рН-метрии у пациентов с СД 2-го типа, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты и получавших инсулин. Оказалось, что у тех, которым вводили инсулин, чаще, чем в группе принимавших сахароснижающие таблетированные препараты встречалась ГЭРБ (41,6 и 24,3 % соответственно, p < 0,05).

Анализ течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии показал (рис. 2), что пациенты, получающие инсулин, по сравнению с принимающими таблетированные препараты достоверно чаще предъявляли диспептические жалобы, у них чаще наблюдали эзофагиты С-D степени. Все это свидетельствует о неблагоприятном течении ГЭРБ у больных СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию. Данный феномен требует дальнейшего анализа, но уже сейчас можно предположить, что инсулин, влияя на некоторые пищеварительные гормоны (гастрин, гастроинтестинальный пептид и др.), через повышение тонуса парасимпатической нервной системы, способен к стимуляции секреции желудка и развитию дисмоторики верхних отделов ЖКТ (Е.К. Баранская, 1989).

Таким образом, как показали наши исследования, у больных СД 1-го типа ГЭРБ наблюдалась в 19,6 %, а при СД 2-го типа — в 31,1 % случаев, что достоверно чаще, чем в группе пациентов, не страдающих СД. Это, вероятно, связано со многими неблагоприятными факторами, в том числе и с влиянием развивающейся диабетической автономной нейропатии на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Поражением нервных окончаний данного отдела при СД можно объяснить и частое бессимптомное течение ГЭРБ у больных СД, в первую очередь при СД 2-го типа.

При СД, особенно 2-го типа, при эндоскопическом исследовании, достоверно чаще, чем в контроле, выявляли признаки эзофагита A-D степени. Это свидетельствовало о более тяжелом течении ГЭРБ у данной группы пациентов.

В ходе работы получены привлекающие к себе внимание данные о том, что у больных СД 2-го типа, леченных инсулином, достоверно чаще развивается ГЭРБ, чем у лиц, придерживающихся диеты  и/или принимающих сахароснижающие пероральные препараты.

В заключение можно отметить, что поражение пищевода у больных СД 1-го и 2-го типа является распространенным явлением. Данная патология у многих пациентов с СД служит причиной абдоминального болевого и диспептического синдромов, но у части пациентов она может протекать и бессимптомно. Помнить об этом должны врачи-эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты, работающие с больными СД.