Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (407) 2012 (тематический номер)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно относится к числу наиболее распространенных и широко обсуждаемых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

С современных позиций любая гастродуоденальная язва рассматривается как своеобразный дисбаланс между факторами агрессии, действующими на слизистую оболочку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и факторами ее защиты. К факторам агрессии наряду с гиперсекрецией соляной кислоты и связанной с ней гиперпродукцией и гиперактивацией пепсиногена, нарушением гастродуоденальной моторики, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов относится инфекция пилорического хеликобактера, которая в настоящее время рассматривается как важнейший этиологический фактор язвенной болезни.

Проведенные исследования показали, что инфицирование H.pylori (HP), очевидно, предшествует развитию симптомов верхней диспепсии и частота инфекции H.pylori несколько выше у больных с диспептическими проявлениями, чем среди обследованных, у которых симптомы отсутствуют. Серопозитивность по IgG-антителам к H.pylori ассоциируется с определенной абдоминальной симптоматикой, имеющей отношение к поражению верхних отделов ЖКТ у больных с язвенной болезнью [18, 19].

Пациенты с хронической инфекцией H.pylori чаще, чем неинфицированные, имеют болевой синдром и сообщают об этом врачу. Была выявлена связь таких специфических гастроинтестинальных симптомов, как отрыжка и вздутие живота после приема пищи, с присутствием H.pylori в слизистой желудка, и, наконец, указывалось на улучшение состояния больных с диспепсией, наступившее после лечения инфекции H.рylori [2, 6, 7, 11].

В то же время другим исследователям не удалось продемонстрировать какой-либо связи между инфекцией H.pylori и гастроинтестинальной симптоматикой, к тому же не был выделен штамм микроорганизма, специфичный для симптомов желудочной диспепсии [9, 17].

Абдоминальная боль и диспепсия являются наиболее выраженными симптомами язвенной болезни, и именно эти жалобы заставляют пациентов обратиться к врачу для проведения дальнейших исследований (фиброгастроскопия — ФГДС, наличие хеликобактерной инфекции). Уменьшение выраженности симптомов желудочной диспепсии (вздутие, урчание, переполнение в эпигастрии, отрыжка воздухом, учащенное отхождение газов) и болевого синдрома в динамике является критерием успешного лечения язвенной болезни [5].

Цели терапии язвенной болезни хорошо очерчены уже давно. Это устранение болевого и диспептического синдромов, заживление в контрольные сроки язвенных дефектов, максимально возможное удлинение периода ремиссии и профилактика обострений. С со­временных позиций эти цели могут быть достигнуты при реализации основного принципа медикаментозной терапии язвенной болезни — принципа эрадикации, предполагающего полное уничтожение всех вегетативных и кокковых форм Н.pylori в слизистой оболочке.

Успешная антихеликобактерная терапия (АХТ) приводит к продолжительной ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и предупреждению рецидива заболевания, однако следует помнить о возможных побочных проявлениях эрадикационной терапии, которые вызывают абдоминальный и психологический дискомфорт у пациентов, ухудшение самочувствия и качества жизни и снижают трудоспособность.

В соответствии с согласительными документами Маастрихтских консенсусов-3 и -4 для лечения инфекции Н.pylori во всех стандартных или модифицированных тройных схемах, а также при квадротерапии используется антибиотикотерапия в зависимости от чувствительности или резистентности хеликобактерной инфекции к амоксициллину и кларитромицину.

Несмотря на то что для тройной терапии предлагаются всего две пары антибиотиков, для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол, возникновение побочных эффектов после эрадикационной терапии уменьшает комплайенс пациентов и приводит к появлению и/или усилению имеющихся диспептических жалоб, развитию резистентности Н.pylori [5, 11]. Диспептические проявления, наблюдаемые у пациентов до проведения АХТ, могут усиливаться и наслаиваться на имеющиеся в результате проводимого лечения хеликобактериоза.

После проведения 7–14-дневного курса антибиотикотерапии как по стандартной тройной схеме (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол — Маастрихтский консенсус-3), так и по «гибридной» схеме (амоксициллин в дозе 1000 мг продлен до 14 дней), по тройной схеме с левофлоксацином, азитромицином или рифабутином, а также квадротерапии на основе левофлоксацина (Маастрихт-4) у больных возникают или усиливаются имеющиеся диспептические жалобы, проявляющиеся вздутием, урчанием, чувством распирания, переполнения в эпигастрии, умеренными спастическими болями в животе, отрыжкой воздухом, нарушением отхождения газов, неустойчивым стулом, что требует проведения коррекции.

Следует учитывать и тот факт, что при рецидиве Н.pylori-инфекции требуется назначение более эффективной резервной эрадикационной схемы лечения на основе антибиотиков с выраженными побочными эффектами, которые, в свою очередь, могут усилить диспептические симптомы.

С целью коррекции симптомов дис­пепсии, наблюдающихся у пациентов с язвенной болезнью, в процессе антихеликобактерной терапии применяются препараты из разных фармакологических групп, облегчающие симптомы верхней диспепсии, — антифлатуленты, пробиотики, ферменты.

Симетикон (Эспумизан) является наиболее известным и безопасным антифлатулентом, уже в течение почти сорока лет применяющимся для симптоматического лечения метеоризма, а также для подготовки перед рентгено­графическим, эндоскопическим или сонографическим исследованием пищевого канала.

Симетикон (Эспумизан) представляет собой высокомолекулярный полимер диметилсилоксана с добавлением 4–7% порошкообразного диоксида кремния. К важным достоинствам Эспумизана относится и его высокая безопасность, обусловленная как физико-химическими, так и фармакокинетическими свойствами.

Фармакологическое действие препарата основано на уменьшении поверхностного натяжения жидкости и высвобождении газов из слизистых пузырьков. Осаждение пены уменьшает общий объем газов, восстанавливает их естественную абсорбцию через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию газов, вследствие чего достигаются противопенный и антифлатулентный эффекты [1, 3, 14, 18].

Симетикон не всасывается, не дает системных эффектов, не взаимодействует с желудочным и кишечным соками, выводится из организма в неизмененном виде, не оказывает влияния на пищеварение и слизистую оболочку кишечника, не ферментируется микроорганизмами, химически инертен, нетоксичен и не вызывает побочных эффектов, в частности не влияет на обмен белков, жиров или углеводов. Его можно применять длительное время (более двух лет) без каких-нибудь нежелательных реакций.

В различных исследованиях была показана высокая эффективность симетикона при заболеваниях, вызывающих газообразование в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, — язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастродуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также синдром раздраженной толстой кишки, энтероколит, синдром нарушенного всасывания, сопровождающиеся повышенным газообразованием [1, 3, 4, 8]. «Растекаясь» по поверхности газовых пузырьков кишечной слизи, симетикон снижает поверхностное натяжение пузырьков газа в кишечном содержимом, приводя к их разрыву или диспергированию. Высвободившийся газ легко удаляется из кишечника, при этом за счет произошедшего пеногашения нормализуются процессы пищеварения и усвоения организмом питательных веществ.

В последнее время в отношении симетикона были получены новые факты. В частности, в эксперименте была показана способность симетикона уменьшать раздражение желудка ацетилсалициловой кислотой и ингибировать рост HР, что позволяет рассматривать его при кислотозависимых заболеваниях не только как симптоматический, но и как патогенетический препарат [10, 11, 13].

Эспумизан назначается по 2–3 капсулы или 50 капель 3–5 раз в день после приема пищи и/или перед сном до купирования симптомов, возможен длительный прием (в течение 4 недель).

Цель исследования: оценить терапевтическую эффективность и переносимость препарата Эспумизан в устранении симптомов желудочной диспепсии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным диспептическим синдромом до и после эрадикационной терапии.

Критерии включения больных: эндоскопически верифицированная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подтверждение наличия НР уреазным и стул-тестом, отсутствие осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация, стенозирование), согласие пациентов на проведение эрадикационной терапии.

Динамику клинических симптомов (в первую очередь повышенного газо­образования и болей в животе) оценивали в баллах от 0 до 3 во время и после лечения (0 — симптом отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно и 3 — сильно выражен).

Собственные наблюдения

Под наблюдением находилось 38 пациентов, из них 12 — с язвенной болезнью желудка и 26 — двенадцатиперстной кишки, в 84 % случаев (32 пациента) ассоциированной с НР, у 6 (15,8 %) больных отмечалась Н.рylori-негативная язвенная болезнь. Среди больных мужчин было 22 (58 %), женщин, — 16 (42 %), в возрасте от 19 до 62 лет.

Диагноз язвенной болезни был верифицирован клинико-анамнестически, проведением ФГДС с биопсией (при язве желудка). НР был верифицирован быстрым уреазным тестом при ФГДС и при помощи стул-теста (определение наличия антигенов H.pylori в кале). Для уточнения кислотообразования в желудке пациентам выполнялась интрагастральная рН-метрия (в случае, если до поступления в стационар больные не принимали ингибиторы протонной помпы — ИПП).

26 (81 %) пациентам с язвенной болезнью, ассоциированной с Н.pylori, назначалась тройная и последовательная эрадикационная терапия с включением нексиума в стандартной дозировке 2 раза в сутки и двух антибиотиков — амоксициллина и кларитромицина, у 6 (19 %) пациентам — квадротерапия, 4 — тройная терапия на основе левофлоксацина (нексиум в стандартной дозировке 2 раза в сутки, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки и амоксициллин по 1 г 2 раза в сутки) в течение 14 дней (согласно Маастрихтскому консенсусу-4).

6 пациентам с Н.pylori-негативной язвенной болезнью назначался ИПП (нексиум в повышенной дозировке — 40 мг 2 раза в сутки (Маастрихт-4), пепсан по 2 капс. 3 раза в сутки и/или мукоген по 1 табл. 3 раза в сутки) сроком на 10–14 дней.

Среди клинических синдромов преобладал болевой синдром (боли голодного, сосущего характера, связанные в основном с избыточной продукцией соляной кислоты, нарушением ритма питания и растяжением желудка в результате двигательных расстройств и метеоризма) — у 23 (61 %) пациентов, сопровождающийся умеренно выраженным диспептическим синдромом: метеоризм до начала лечения выявлялся у всех 38 (100 %) пациентов, воздушная и кислая отрыжка — у 29 (76 %) пациентов, переливание, урчание в верхних отделах живота — у 31 (82 %) пациента, нарушение отхождения газов — у 25 (66 %), неустойчивый стул — у 40 % больных.

Всем пациентам с выраженными дис­пептическими жалобами назначался Эспумизан в капсулах по убывающей схеме: по 3 капс. 3 раза в день в течение 5–7 дней, затем по 2 капс. 3 раза в день 5–7 дней и по 1 капс. 3 раза в день 5–7 дней. Десять пациентов получали Эспумизан в виде капель — по 50 капель 3–5 раз в день между приемами пищи. Срок лечения составил в среднем 2–3 недели, в дальнейшем был рекомендован прием препарата в режиме «по требованию» при возникновении диспептических жалоб.

Пятнадцать (40 %) пациентов с целью подготовки к фиброгастроскопическому исследованию перед проведением процедуры утром дополнительно принимали одноразово по 50 капель Эспумизана. Во время проведения исследования у этих пациентов достоверно уменьшались количество рвотных позывов, выраженная отрыжка, распирание в эпигастрии, они спокойнее вели себя при осмотре в сравнении с пациентами, которым Эспумизан не назначался с диагностической целью для облегчения ФГДС-исследования.

Уже в 1–2-й дни приема Эспумизана у 75 % больных исчезли дискомфорт, спастические и дистензионные боли в животе, живот был мягким и доступным глубокой пальпации, при пальпации урчания не отмечалось, газы отходили легко, в среднем не более 10 раз в день, что обусловлено фармакологическими эффектами препарата в расщеплении пузырьков газа, ускорении его естественного транзита, облегчении интестинального пассажа газа, тем самым устранялись болевой синдром и повышенное давление в брюшной полости. Указанная положительная динамика в первую очередь отмечалась у пациентов с Н.рylori-негативной язвенной болезнью, которым не проводилась эрадикационная терапия.

У пациентов с Н.pylori-позитивной язвенной болезнью на фоне проводимой эрадикационной терапии антибиотиками и после ее проведения (по окончании 2-й недели) регрессия диспептических жалоб отмечалась в более поздние сроки — на 2-е — 3-и сутки. Вздутие живота и урчание уменьшились у 20 (65 %) пациентов из 31 до лечения, исчезли полностью у 11 (35 %) к концу 3-й недели (p < 0,05). Чувство тяжести, распирания и переполнения в верхних отделах живота исчезло у всех 32 (100 %) пациентов. Метеоризм значительно уменьшился у всех пациентов в процессе приема Эспумизана и исчез к концу первой недели у 22 (88 %) из 25 до лечения (р < 0,005), периодически беспокоил 5 (20 %) пациентов (в данном случае пациенты не были привержены диетическим рекомендациям). Неустойчивый стул имел тенденцию к нормализации к 7–10-му дню лечения у 35 % пациентов.

У 4 пациентов, получавших тройную эрадикационную терапию на основе левофлоксацина и амоксициллина на фоне приема Эспумизана в виде капсул (по вышеуказанной схеме), достоверное уменьшение и/или исчезновение диспептических симптомов (воздушная отрыжка, переполнение в животе и избыточное шумное отхождение газов на фоне послаблений стула до 2–3 раз в сутки) отмечалось также в первые 1–2 дня (р < 0,005), а полное исчезновение диспептических жалоб — на 10–12-е сутки (еще при оставшемся 2-дневном лечении антибиотиками).

При оценке динамики клинических симптомов (в первую очередь повышенного газообразования и болей в животе) в баллах полное отсутствие вышеуказанных симптомов к концу 2-й недели лечения (0 баллов) отмечали 92,1 % больных, значительное уменьшение (1 балл) — 7,9 % пациентов.

Проведенное исследование подтвердило высокую терапевтическую эффективность препарата Эспумизан для купирования выраженных симптомов желудочной и кишечной диспепсии (особенно метеоризма) у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выводы

1. У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с диспептическими симптомами патогенетически оправданным является назначение антифлатулентов — препарата Эспумизан, который в короткие сроки (с первого дня приема) достоверно устраняет и/или уменьшает выраженность симптомов верхней (желудочной) диспепсии — 92,1 % пациентов к концу 2-й недели лечения.

2. У больных язвенной болезнью во время и после проведения антихеликобактерной терапии целесообразно назначение Эспумизана для коррекции развившихся и/или усилившихся симптомов верхней желудочной дис­пепсии в результате приема антибиотиков.

3. Эспумизан устраняет болевой синдром дистензионного характера у больных язвенной болезнью с диспептическими проявлениями, а также чувство распирания и переполнения в эпигастрии, уменьшая спазм привратника.

4. Эспумизан облегчает симптомы метеоризма (у всех исследуемых пациентов), желудочной диспепсии при несоблюдении диетических рекомендаций во время и после лечения.

5. Эспумизан оказывает опосредованный антихеликобактерный эффект.

6. Препарат хорошо переносится больными, не оказывает побочных эффектов, не нарушает дизайн лечения и комплайенс пациентов.

7. Эспумизан целесообразно назначать с целью подготовки к диагностическим исследованиям (ФГДС, УЗИ) для уменьшения диспептических проявлений (избыточная воздушная отрыжка, рвотные движения, распирающие болевые ощущения в эпигастрии) во время исследования, т.е. для профилактики беспокойного поведения пациентов, что позволяет провести осмотр слизистой оболочки ЖКТ без каких-либо технических затруднений.

8. Препарат может длительно применяться как симптоматическое средство в режиме «по требованию» для купирования симптомов желудочной и кишечной диспепсии у больных язвенной болезнью.